急性阑尾炎
急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数患者能及时就医，获得良好的治疗效果。但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0．1％～0．5％的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。
一、发病情况
据估计，每1000个居民中每年将有1人会发生急性阑尾炎。一般综合医院统计，急性阑尾炎的住院患者约占同期腹部外科住院总数的10％-15％，仍是外科急腹症的首位。急性阑尾炎可发生在任何年龄，从出生的新生儿到80-90岁的高龄均可发病，但以青少年为多见，尤其是20-30岁年龄组为高峰，约占总数的40％。性别方面，一般男性发病较女性为高，男∶女＝2～3∶1。有统计表明，在青春期以前两性发病率相等，成年后男性发病率有所下降。阑尾炎发病与职业、地区和季节无关。
二、发病机制
急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发病机制却是一个较为复杂的过程，归纳起来与下列因素有关。
（一）阑尾管腔的阻塞
阑尾的管腔狭小而细长，远端又封闭呈一首端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。正常情况下，阑尾腔的内容物来自盲肠，经阑尾壁的蠕动可以完全排出，如果不同因素使管腔发生阻塞后，这种正常排空的能力受阻。据统计坏疽性阑尾炎的病理中，约70％-80％可发现阑尾腔有梗阻的因素存在，梗阻的部位大多在阑尾的根部，当然也可在阑尾的中段和远段，梗阻的原因有：
1．淋巴滤泡的增生
阑尾黏膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60％是由淋巴组织肿胀而诱发。有人曾观察到阑尾炎的发生与阑尾内淋巴滤泡的数目多少有密切关系。
2．粪石阻塞
约占35％，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成，大多为一个，约黄豆大小。当较大的粪石嵌顿于阑尾的狭窄部位时，即可发生梗阻。
3．其他异物
约占4％，如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞。
4．阑尾本身
当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折叠，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。
5．盲肠和阑尾壁的病变
阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套叠等均可导致阑尾腔的阻塞。
阑尾管腔发生阻塞后，大量黏液在腔内潴留，使腔内压力逐渐上升，过高压力可压迫黏膜，使其出现坏死及溃疡，为细菌侵入创造了条件。如腔内压持续增高，阑尾壁也受压，首先静脉回流受阻，静脉血栓形成，阑尾壁水肿及缺血，腔内细菌可渗透到腹腔。严重时动脉也受阻，使部分、甚至整个阑尾发生坏死。
（二）细菌感染
阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。细菌侵入阑尾壁的方式有：
1．直接侵入
细菌由阑尾黏膜面的溃疡侵入，并逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。
2．血源性感染
细菌经血液循环到达阑尾，儿童在上呼吸道感染时，急性阑尾炎的发病可增高。
3．邻近感染的蔓延
阑尾周围脏器的急性炎症，直接蔓延波及阑尾，可继发性引起阑尾炎，这种途径较为少见。
（三）神经反射
各种原因的胃和肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。前者可加重阑尾腔的阻塞，使引流更为不畅，后者可导致阑尾的缺血、坏死，加速了急性阑尾炎的发生和发展。
三、病理类型
（一）类型
急性阑尾炎在病理学上大致可分为3种类型，代表着炎症发展的不同阶段。
1．急性单纯性阑尾炎
阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾黏膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以黏膜和黏膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。
2．急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎
阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾黏膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。
3．急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎
阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥漫性腹膜炎。此时，阑尾黏膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。
（二）结局
大致也可分成3种可能：
1．炎症消散
单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散，且完全治愈，但少数患者可遗留癜痕，甚至可使管腔狭窄，成为再次发病的基础。化脓性阑尾炎部分患者经保守治疗后，可形成局限性脓肿，经吸收后而愈。
2．感染局限
化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎，感染可局限于阑尾周围，或以局限性炎性肿块出现，或形成阑尾周围脓肿。大多数患者经治疗后可完全吸收，但也有的患者脓肿逐渐增大，甚至可破溃，引起严重后果。
3．感染扩散
急性阑尾炎在尚未被网膜包裹之前发生穿孔时，可引起弥漫性腹膜炎，治疗不当轻者可形成腹腔内的残余脓肿如膈下脓肿，重者可危及生命。极少患者细菌栓子可随血流进入门静脉引起炎症，更进一步可在肝内形成脓肿，患者出现严重的脓毒血症，伴有高热、黄疸、肝大等临床现象。
四、临床表现
大多数急性阑尾炎患者不论病理类型如何，早期的临床症状都很相似，诊断并无困难，大都能得到及时和正确的处理。
（一）症状
主要表现为腹部疼痛，胃肠道反应和全身反应。
1．腹痛
迫使急性阑尾炎患者即早就医的主要原因就是腹痛，除极少数合并有横贯性脊髓炎的患者外，都有腹痛存在。
（1）腹痛的部位：
典型的急性阑尾炎患者，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经6-8小时或10多个小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。这种腹痛部位的变化，临床上称之为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一，大约80％的患者具有这一特点。关于转移性腹痛的传统解释是，发病初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物，解除管腔的梗阻，管壁产生强烈的蠕动，反射性引起内脏神经功能紊乱的结果，因内脏神经不能准确地辨明疼痛的确实部位；当炎症波及阑尾的浆膜及其系膜时，受体神经支配的右下腹的壁腹膜受到刺激，疼痛的定位比较准确。临床上不典型的患者也有，腹痛起始的部位可能在全腹部，或左侧腹部，甚至在腰部、会阴部；也有的患者无转移性腹痛，发病一开始就是右下腹部疼痛。因此，没有典型的转移性腹痛病史，也不能轻易地完全排除急性阑尾炎的存在。
（2）腹痛的特点：
急性阑尾炎的患者腹痛多数以突发性和持续性开始的，少数可能以阵发性腹痛开始，而后逐渐加重。突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎，发病初期就可为剧烈的阵发性腹痛，这是由于阑尾腔内压力增高，阑尾壁强力收缩的结果，一阵剧痛过后，可经短暂的间歇而再次发作。腹痛的程度和特点因人而异，但与阑尾炎的病理类型关系密切，单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛，而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。
（3）腹痛突然减轻的意义：
急性阑尾炎的病程中，有的患者腹痛可突然完全缓解，这种现象可能发生在两种情况：粪石、异物被排入盲肠，阑尾腔的梗阻突然解除，腔内压迅速减轻，疼痛随即缓解，表示病情好转；另外，阑尾壁坏死、穿孔后，脓性渗出进入腹腔，阑尾腔的压力也迅速减轻，腹痛也可随即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重，这是一种暂时现象。因此，腹痛的突然减轻，不一定都是好转的象征，必须结合体征综合判断，不能轻易放弃治疗。
2．胃肠道的反应
恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。约1／3的患者有便秘或腹泻的症状，腹痛早期的大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。
3．全身反应
急性阑尾炎初期，部分患者自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。病程中觉发烧，单纯性阑尾炎的体温多在37．5-38℃之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39℃左右，极少数患者出现寒战高烧，体温可升到40℃以上。
（二）体征
急性阑尾炎腹部检查时，常出现的体征有腹部压痛，腹肌紧张和反跳痛等，这些直接的炎症的体征是诊断阑尾炎的主要依据。另外在一部分患者还会出现一些间接的体征如腰大肌征等，对判断发炎阑尾的部位有一定的帮助。
1．步态与姿势
患者喜采取上身前弯且稍向患侧倾斜的姿势，或以右手轻扶右下腹部，减轻腹肌的动度来减轻腹痛，而且走路时步态也缓慢。这些特点，在患者就诊时即可被发现。
2．腹部体征
有时需连续观察，多次比较才能做出较准确的判断。
（1）腹部外形与动度：
急性阑尾炎发病数小时后，查体时就能发现下腹部呼吸运动稍受限，穿孔后伴弥漫性腹膜炎时，全腹部动度可完全消失，并逐渐出现腹部膨胀。
（2）腹膜刺激征：
包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛。尽管各患者之间腹膜刺激征在程度上有差异，但几乎所有的患者均有腹部压痛。
①右下腹压痛：
压痛是最常见和最重要的体征，当感染还局限于阑尾腔以内，患者尚觉上腹部或脐周疼痛时，右下腹就有压痛存在。感染波及阑尾周围组织时，右下腹压痛的范围也随之扩大，压痛的程度也加重。穿孔性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎时，虽然全腹都有压痛，但仍以感染最重的右下腹最为明显。盲肠后或腹膜后的阑尾炎，前腹壁的压痛可能较轻。
②腹肌紧张：
约有70％的患者右下腹有肌紧张存在。一般认为腹肌紧张是由于感染扩散到阑尾壁以外，局部的壁腹膜受到炎症刺激的结果，多见于化脓性和穿孔性阑尾炎，是机体的一种不受意识支配的防御性反应。腹肌紧张常和腹部压痛同时存在，范围和程度上两者也大体一致。肥胖者、多产妇和年老体弱的患者，因腹肌软弱，肌紧张常不明显。：
③反跳痛：
急性阑尾炎的患者可出现反跳痛，以右下腹较常见，如取得患者的合作，右下腹反跳痛阳性，表示腹膜炎肯定存在。当阑尾的位置在腹腔的深处，压痛和肌紧张都较轻时，而反跳痛却明显者，也表示腹腔深部有感染存在。
（3）右下腹压痛点：
传统的教材上，对急性阑尾炎的局部压痛点的具体位置都进行了介绍，并把局部压痛点阳性列为阑尾炎的体征之一。现介绍常见的压痛点如下：
①麦氏点（McBurney"spoint）：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1／3交界处。
②兰氏点（Lanz"spoint）：在两侧髂前上棘连线的中、右1／3交界处。
③苏氏点（Sonneberg"spoint）：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。
④中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7cm的腹直肌外侧缘处。
（4）腹部包块：化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时，大网膜、小肠及其系膜与阑尾可相互粘连形成团块；阑尾穿孔后所形成的局限性脓肿，均可在右下腹触到包块。炎性包块的特点是境界不太清楚，不能活动，伴有压痛和反跳痛。深部的炎性包块，在患者充分配合下，仔细触摸才能发现。包块的出现表示感染已趋于局限化，发炎的阑尾已被大网膜等组织紧密的包绕，此时不宜于急诊手术。
3．间接体征
临床上还可以检查其他一些体征如罗氏征等，只要手法正确并获得阳性结果，对阑尾炎的诊断有一定参考价值。
（1）罗氏征（又称间接压痛）：
患者仰卧位，检查者用手掌按压左下腹部，或沿降结肠向上腹用力推挤，如右下腹疼痛加重即为阳性；或用力的方向是朝右下腹部，出现同样结果时也为阳性，迅速松去按压力量的同时疼痛反而加重，更能说明右下腹有炎症存在。关于阳性结果的机制，目前的解释是，前者是因压力将左结肠内的气体向右结肠传导，最后冲击到盲肠，并进入发炎的阑尾腔，引起疼痛加重；后者是借助于下腹部的小肠袢将压力传导到右下腹，使发炎的阑尾受到挤压。关于罗氏征的临床意义，阳性结果只能说明右下腹部有感染存在，不能判断阑尾炎的病理类型和程度。当右下腹疼痛需要与右侧输尿管结石等疾病鉴别时，罗氏征的检查可能有一定的帮助。
（2）腰大肌征：
让患者左侧卧位，检查者帮助患者将右下肢用力后伸，如右下腹疼痛加重即为阳性。腰大肌征阳性，提示阑尾可能位于盲肠后或腹膜后，当下肢过伸时，可使腰大肌挤压到发炎的阑尾。
（3）闭孔肌征：
患者仰卧后，当右侧髋关节屈曲时被动内旋，右下腹疼痛加重即为阳性，表示阑尾位置较低，炎症波及闭孔内肌的结果。
（4）皮肤感觉过敏区：
少数患者在急性阑尾炎的早期，尤其是阑尾腔内有梗阻时，右下腹壁皮肤可出现敏感性增高现象。表现为咳嗽、轻叩腹壁均可引起疼痛，甚至轻轻触摸右下腹皮肤，也会感到疼痛，当阑尾穿孔后，过敏现象也随之消失。过敏区皮肤的范围是三角形分布，其边界由右侧髂棘最高点、耻骨嵴及脐三点依次连接而构成。皮肤感觉过敏区不因阑尾位置而改变，故对不典型患者的早期诊断可能有帮助。
4．肛指检查
非特殊情况，肛指检查应列为常规，正确的肛诊有时可直接提供阑尾炎的诊断依据。盆位急性阑尾炎，直肠右侧壁有明显触痛，甚至可触到炎性包块。阑尾穿孔伴盆腔脓肿时，直肠内温度较高，直肠前壁可膨隆并有触病，部分患者伴有肛门括约肌松弛现象。未婚女性患者，肛指检查还能除外子宫和附件的急性病变。
（三）辅助检查
1．血、尿、大便常规化验
急性阑尾炎患者的白细胞总数和中性白细胞有不同程度的升高，总数大多在10000－20000／mm3之间，中性约为80％-85％。老年患者因反应能力差，白细胞总数增高可不显著，但仍有中性白细胞核左移现象。尿常规多数患者正常，但当发炎的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。如尿中有大量异常成分，应进一步检查，以排除泌尿系疾病的存在。盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时，大便中也可发现血细胞。
2．X线检查