外科治疗与护理
消化性溃疡的外科治疗
一、概述
胃十二指肠溃疡统称消化性溃疡或溃疡病，泛指发生在与胃液接触的胃肠道部分的溃疡，包括食管下段、胃十二指肠溃疡以及胃空肠吻合术后空肠的溃疡等。
溃疡病是最常见的一种多发病，一般认为约10％的人曾患此病。溃疡病有急性和慢性两种类型。急性溃疡病多能经内科短期治疗愈合；慢性溃疡病持续较久，非经特殊治疗很难愈合，它有可能发生各种严重的并发症，临床上常见的溃疡病大多属于这一类。多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，二者之比为3-4∶1。虽然它们在临床表现和治疗原则等方面有很大差别，但在发病原理、早期症状、诊断方法和治疗等方面基本相同，可以视为一种病的不同表现。
（一）病因
溃疡病的病因和发病机制，至今尚未完全清楚。但是有一点是确定无疑的，即由于胃液中胃酸过多，激活了胃蛋白酶，使胃十二指肠黏膜发生"自家消化"。没有胃酸就没溃疡的说法是可以成立的，因此溃疡病也称作消化性溃疡。
含有激活了的胃蛋白酶的胃酸使胃或十二指肠黏膜发生了"自家消化"，是溃疡病形成过程中的一个必经环节。至于为什么会发生自家消化就众说纷纭了。目前，人们有一种看法，认为在人体内存在着两种互相对抗的力量促成黏膜自家消化--发生溃疡的因素和保护黏膜完整、避免发生溃疡的因素。通过复杂的神经与体液的互相影响、相互调节，在正常人体内部，总是后者的力量，即保护黏膜完整的因素占优势，因而不会发生黏膜自家消化以致出现溃疡。在各种因素中占重要地位的是胃酸和胃黏膜屏障。
1．胃酸
是促成溃疡形成的一个最重要的因素。证据是溃疡只发生在胃肠道分泌胃酸的黏膜处和经常与胃酸接触的邻近部位的黏膜处，如胃、十二指肠、食管下段、胃空肠吻合口、有异位胃黏膜的梅克耳憩室等。而那些从不与胃酸接触的其他部位的消化道黏膜和确定没有胃酸的恶性贫血患者，从不会发生消化性溃疡。
胃液中能消化蛋白质的是胃蛋白酶，而胃蛋白酶只有在一定的酸度中才能被激活。pH＞5．4时，它处于非活化状态；pH为1．5～2．5时，是胃蛋白酶分解蛋白质的极好环境。
正常情况下，胃液的酸度可以通过各种渠道来调节。胃酸多少也受非壁细胞分泌的影响，非壁细胞分泌越多，氢离子浓度就越低。胃酸常被唾液、食物、水所稀释、中和或缓冲；也会被碱性胆汁、胰液、十二指肠液中和。食物进入小肠后能刺激肠黏膜释放肠抑胃肽从而抑制胃泌素的分泌。以上这些都是正常人体防止胃酸过高，避免发生黏膜自家消化的一些防护机理。
2．胃黏膜屏障
是保护胃黏膜避免被激活的胃蛋白酶破坏的主要因素。胃黏膜屏障由黏液及胃柱状上皮两个部位组成。稠厚的黏液覆盖在胃黏膜上，起着润滑黏膜和中和、缓冲胃酸的作用，构成第一道防御屏障。位于黏液下面的柱状上皮，它的细胞膜特别是向着胃腔的细胞膜，排列得十分严密，和黏液一起，能够阻止钠离子从黏膜扩散到胃腔防止氢离子逆向弥散至黏膜。在正常情况下，氢离子的浓度在胃腔内比血浆中氢离子的浓度高出100万倍。这样大的浓度差别是靠胃黏膜屏障来维持的。胃黏膜柱状上皮的再生能力极强，平均四天更新一次，一旦受损能及时修复,以保持其抵抗力。此外，胃黏膜丰富的血运也加强了胃黏膜的抵抗力。
许多药物，特别是水杨酸类（阿司匹林）、皮质类固醇、胆盐、酒精等都是胃黏膜屏障的破坏者，会使大量的氢离子逆向弥散入黏膜，损害细胞，造成黏膜水肿、出血、糜烂，而导致溃疡。胆汁反流入胃内也可以直接破坏黏膜。此外，粗糙食物或仪器检查的损伤，胃血管痉挛，胃壁缺血，年老体弱，营养不良均可以降低胃黏膜的抵抗力。
3．其他因素
胃十二指肠溃疡常见于神经系统不稳定、多愁善感的人群中，所谓"溃疡病素质"，持续强烈的精神紧张、忧虑、过度的脑力劳动与溃疡发病或加重病情有一定关系。其他血型者相比，O型血的人有较高的发病率，这表明溃疡病与遗传有关。慢性呼吸系统功能不全如肺气肿以及肝硬化、门腔静脉分流术后的患者，常伴发溃疡病。近几年又发现，一些内分泌腺肿瘤或增生，如甲状旁腺功能亢进、垂体瘤、肾上腺瘤等发生溃疡病较多。
（二）外科治疗的适应证
大多数溃疡病可以通过内科综合治疗法获得痊愈，但是据文献报道，在住院治疗的溃疡病病例中约25％的患者最终或一开始，就必须用外科手段治疗。这些多是溃疡病的并发症，对手术的要求往往很迫切；有些病例的手术适应证是相对的，大部分是内科治疗无效的病例，往往是择期进行手术；另外一些情况则是手术的禁忌证。因此要根据患者具体情况选择手术适应证，这是外科医生必须重视的问题。
1．胃大部切除术的适应证
（1）手术绝对适应证：①溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎者。②溃疡病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者。③并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者。④溃疡病有恶变可能者。
（2）手术相对适应证：①多年来溃疡病患者反复发作，病情逐渐加重，症状剧烈者。②虽然严格的内科治疗不能减轻使症状，溃疡不能愈合，或暂时愈合而短期内又复发者。③其他社会因素，如患者的工作性质、生活环境、经济条件等，要求较迅速而根本的治疗者。
（3）手术的禁忌证：①单纯性溃疡无严重的并发症者。②年龄在30岁以下或60岁以上又无绝对适应证者。③有严重的内科疾病且手术有严重危险者。④患有精神病而溃疡又无严重的并发症者。
根据国内文献统计，在经外科胃大部切除术治疗的溃疡患者中，急性穿孔最多，占36％；幽门梗阻占21％；急性大出血占12％；疑有恶变占1％；其余30％为内科治疗无效而相对的手术适应证的病例。
2．胃迷走神经切断术的适应证
（1）对那些胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者而言，一般认为迷走神经切断术比再次进行胃大部切除术最佳。因为手术简便，危险性小。
（2）胃小弯靠近贲门部的溃疡，如证实无恶变，则做全胃切除或近端胃切除不如做迷走神经切断术并行胃空肠吻合。
（3）十二指肠溃疡患者一般情况不佳，当他们不能负担胃大部切除，或溃疡与胰腺、胆管等有严重粘连而不能切除时，可以考虑迷走神经切断加胃空肠吻合。
（4）在毕罗Ⅰ式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同时施进行迷走神经切断术。
（三）外科治疗溃疡病的理论根据
1．外科切除溃疡病灶从根本上解决了慢性穿透性或胼胝性溃疡不易愈合问题，同时消除了病灶对大脑皮层的不良刺激，有助于消除症状，防止复发。
2．切除溃疡病易发部位，如十二指肠球部、胃小弯附近幽门窦部在胃大部切除时均被切除，溃疡再发的机会自然就很小。
3．减少胃酸的分泌，由于胃体部在手术时大部分被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶的腺体大为减少，手术后分泌的胃液中仅有低度游离酸，这也可以减少溃疡再发的可能。
4．提高了胃酸被中和的程度，手术后碱性十二指肠内含物进入胃内的机会增多，使胃液的酸度进一步中和，酸度降低。
5．缩短食物在胃内的停留时间可以减小，胃黏膜被刺激的机会，也可以减少溃疡发生的可能。
6．胃迷走神经切断后，胃液分泌量和酸度明显降低，基础胃酸分泌量可减少80％～90％，消除了神经性胃酸分泌，从根本上消除了导致溃疡发生的主要原因。
7．迷走神经切断后，游离酸完全消失，基础酸中不出现游离酸，消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌，达到治愈溃疡病的目的。
胃大部切除术虽不是针对溃疡病发病机制的理想疗法，但是当溃疡病具有外科治疗的适应证时，胃大部切除术至少在目前是较最好的治疗方法。近几年，手术死亡率已降至1％～2％。关于远期疗效，据国内文献报道症状完全消失又无明显的术后并发症者可达85％～90％，可称相当满意；但有小部分患者在术后会发生各种并发症，因此胃大部切除术尚存在着某些缺点，有待进一步改进。
二、外科治疗溃疡病的手术方法
外科治疗溃疡病已经有一个多世纪的历史，手术方式也有很多演变。现介绍临床上常用的几种术式：
（一）胃空肠吻合术
本术式简单安全，近期疗效好。但手术并未消除溃疡病病因，因此溃疡复发率和吻合口溃疡发生率较高。目前仅用于静止性溃疡病、瘢痕性幽门梗阻、胃酸低或年老体弱不能负担胃大部切除的患者；作为迷走神经切断术的辅助手术；十二指肠溃疡并发穿孔而无施行胃大部切除的条件，单纯修补后又有发生幽门梗阻的可能者。
（二）胃大部切除术
胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法，多年的临床经验证明疗效比较令人满意。传统的胃大部切除范围是胃远侧的2／3～3／4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。不一定非得切除溃疡病灶本身，在切除技术有困难时可以加以旷置。因为手术后食物不再通过，所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。
胃大部切除的手术方式有很多种，基本可以分为两大类。
1．毕罗（Billroth）Ⅰ式
是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下可以有多种变式。此法的优点是操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后因胃肠道功能紊乱引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、瘢痕及粘连时，采用这种术式很困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃范围不够，容易引起溃疡复发。此术式对胃酸分泌过高十二指肠溃疡患者不太适合，故多用于胃溃疡。
2．毕罗（Billroth）Ⅱ式
是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，从而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式被广泛应用以来，至今有多种改良术式。此法的优点是胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以较多切除。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也会因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。缺点是手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较大，引起并发症的可能性较大，有的并发症相当严重。
虽然每位术者胃大部切除术的具体操作习惯不同，但他们遵守着相同的原则：
1．胃切除范围
胃切除太多可能影响术后进食和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。根据临床经验一般切除2／3～3／4为宜。
2．吻合口大小
吻合口太小易造成狭窄；吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合征。一般3cm（约二横指）为宜，多余胃端可以缝合关闭。
3．吻合口与横结肠的关系
胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可以根据术者习惯，只要操作正确，不会引起并发症。
4．近端空肠的长度
因空肠近端黏膜抗酸能力比远端强，为了避免发生吻合口溃疡，原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以15～20cm为宜。结肠后术式一般要求近端空肠在6～8cm以内。
5．近端空肠与胃大小弯的关系
近端空肠段及胃小弯与胃大弯吻合，可以按各术者习惯而定，但吻合口近端空肠的位置必须高于远端空肠位置，因而食物不会发生淤积，如果近端空肠与胃大弯吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段前面，以免术后形成内疝。
（三）胃迷走神经切断术
胃迷走神经切断术在国外曾被广泛应用于单纯性溃疡病。胃迷走神经切断术有三种类型：
1．迷走神经干切断术
是最早提出来的术式。在食管裂孔水平处将左右两支腹迷走神经干分离清楚，并将神经干切除5～6cm，以免再生。根据情况，再进行胃空肠吻合或幽门成形术，甚至胃部分（50％）切除术。其缺点：①由于腹迷走神经干尚有管理肝、胆、胰、肠的分支，不必要的切断会造成上述器官功能紊乱。②胃张力及蠕动减退，结果胃排空迟缓，胃内容物潴留。③顽固性腹泻可能与食物长期潴留、腐败引起的肠炎有关。目前，迷走神经干切断术因缺点较多，在临床上很少应用。
2．选择性迷走神经切断术
将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断，同样胃右迷走神经分离出腹腔支下，加以切断，从而避免了其他器官功能发生紊乱。为了解决胃潴留问题，需要进行胃引流术，常用的引流术：①幽门成形术。在幽门处作纵行切开，横形缝合，或在幽门处沿胃大弯到十二指肠处作一倒"U"字形切开，然后将胃十二指肠缝合。②胃窦部或半胃切除，再将胃十二指肠或胃空肠吻合。③胃空肠吻合，吻合口应在胃窦部最低点，利于排空。
选择性胃迷走神经切断术是迷走神经切断术的一大改进，目前在国内被外广泛应用，有些地方甚至将它推荐为治疗十二指肠溃疡首选术式。但是此法也存在不少问题，如由于迷走神经解剖上的变异，切断迷走神经常不完善，神经也可能再生，同时仍有不少溃疡复发。胃窦部或半胃切除虽然可以减少胃酸分泌，但也会带来了各种并发症。因此该术式并不理想。
3．高选择性胃迷走神经切断术
此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，但保留胃窦部的迷走神经，因此也称作胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽门5～7cm的胃小弯处，可以把沿胃小弯下行的胃迷走神经前支进入胃窦部的扇状终未支（鸦爪）作为定位标志，将食管下端5～7cm范围内且进入胃底、胃体的迷走神经一一切断，保留进入胃窦部的扇状终末支。
高选择性胃迷走神经切断术的优点：①消除了神经性胃酸分泌，以及溃疡病复发的主要因素。②保留胃窦部的张力和蠕动,而且不需附加引流术。③保留了幽门括约肌的功能，减少胆汁反流和倾倒综合征的发生机会。④保留了胃的正常容积，不影响进食量。⑤如胃大部切除术更简单更安全，操作也不如选择性迷走神经切断术复杂。
这是一种新发展起来的手术，应用日益增多。理论上讲，是应是治疗十二指肠溃疡较为理想的方法，但还存在着一些问题，如迷走神经解剖上的变异，切断时不易保证安全，问题没有解决可能神经再生，所以仍有可能复发。分离胃小弯的血管范围广，有可能造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。另外对胃溃疡的治疗结果不如胃大部切除术。临床应用时间尚短，实际疗效有待进一步考察。
三、溃疡病外科治疗的并发症
（一）胃大部切除术后并发症治疗与护理
1．胃出血