书城医学时振声中医世家经验辑要——当代中医世家系列丛书
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第41章 杂病医案

一、春温

董某,女,43岁。患春温伏邪证,往来寒热,无汗耳聋,胸闷胁痛,口干作苦,不思饮食,舌苔黄腻,予蒿芩清胆汤加减,以清透气分伏热。处方:青蒿9g,枳壳3g,陈皮6g,炒建曲9g,防风6g,郁金6g,法半夏6g,茯苓9g,黄芩6g,竹茹6g,葱白6g,2剂。

服上方得汗,寒热已止,惟仍有胸闷不舒,舌苔黄腻已退大半。原方去青蒿、防风、葱白,加全栝蒌12g,薤白9g,桔梗4.5g以宽胸化痰,再服2剂。药后胸闷消失,饮食增加而愈。

蒿芩清胆汤之用于气分伏热,以青蒿清芳透达,以领邪外出;黄芩苦寒,以清气分热结;枳壳、竹茹、法夏降胃逆、化痰浊;防风、茯苓利湿以清热,使内蕴之伏热既清,则心烦、发热、口渴之症自愈,气机通畅,自无胸痞脘闷作呕之症,为和解、化痰、利湿之剂,如其人热甚者,可加入银花、山栀、竹叶、连翘等以清郁热。本例用蒿芩清胆汤加减,因无汗而佐用辛散之防风、葱白,因胸闷胁痛而加入舒肝理气之郁金,再加桔梗与枳壳,一升一降,以除胸中气结,栝蒌、薤白宽胸化痰,建曲以助消化,故能使春温伏邪之蕴热清透,气机调达,痰浊得化,湿热得利,而获痊愈。

二、中毒性痢疾

李张氏,女,77岁,病历号1202,因腹泻伴意识不清4小时住院。体温40.5℃,腹泻一次为粘液及脓性便,腹痛拒按,高热神昏而出冷汗,脉象弦滑而数,舌苔黄腻,质红,中医辨证为毒痢,热毒内闭有逐渐转趋脱证之势,亟投清热通腑、解毒开窍、芳香辟秽之剂。处方:忍冬藤15g,黄芩4.5g,黄连3g,酒军9g,苏叶9g,藿香9g,厚朴6g,木香4.5g,陈皮9g,生姜3片,1剂。另服玉枢丹1.5g。

药后神志转清,体温也降至正常,继用此方去藿香、苏叶、黄芩、酒军、玉枢丹,加藿梗9g,木香槟榔丸4.5g,茯苓18g,2剂。

大便每日2次,稀便,纳食稍差,并感乏力,以补气健脾利湿之剂善后,内服五苓散12g,每日3次;香砂六君子丸9g,每日2次。

危重病人往往变化于倾刻,故审病辨证,宜深入细致分析。如对中毒性痢疾病人的辨证,时逸人先生曾谓:“本病病初大便微泻,或亦有不泻者,易为人所忽视。初起病时,多数有微咳,呼吸微觉短促,因此容易发生误诊,耽误治疗,很易造成病人死亡,不可不慎”“凡见身热烦渴、气粗喘闷、烦躁谵语、腹痛拒按,脉象弦数有力,舌质红赤,舌苔黄腻者,则属暑热实证;如果冷汗自出,肢体变厥,唇面爪甲皆白,脉象沉伏如无,则为虚寒脱证。一宜清下,一宜温运,不可误用”“证型类似虚寒,但腹痛拒按,心烦口渴,泻出如火,肛门热痛,即不可误认而用温热;证型类似热证,惟脉象无力,舌质不红,口虽渴而不欲饮,厥逆加重,唇色变白,即不可再用寒凉。”在具体治疗上,如果发病即昏迷者,可用安宫牛黄丸、至宝丹、玉枢丹之类,以清热解毒、化浊开窍,另外配合芳化清热、行气通腑之剂。热甚宜加用犀角、银花、芩连之类;呕吐可加入苏叶、生姜;滞下不爽可加入木香、厚朴;如抽风可加入钩藤、僵蚕、羚羊角粉。

本例病情危重,入院时已神识不清,故亟用清热通腑、芳化开窍之剂,以忍冬藤、芩连、大黄清热通腑,藿苏、玉枢芳化开窍,再佐以木香、厚朴、陈皮、生姜行气和胃,一剂而使体温下降,神识转清,防止了热毒内闭转化为脱证的情况,以清热通腑之治亦属热厥治疗原则的重要体现。

三、结核性腹膜炎

高某,男,23岁,住山西太原鼓楼街8号。腹痛作硬,食后脘胀下坠,已经半年,身体瘦弱,盗汗,喉干不利。时振声教授诊后处以:花粉15g,条沙参30g,炒牛子6g,生白芍15g,归尾15g,台乌药4.5g,元胡索2g,云茯苓9g,泽泻6g,桃仁泥6g,川红花3g,白蔻仁3g(后下),良姜2g,大腹皮9g,制香附4.5g,浮小麦9g,焦三仙各12g。

外治法:川朴30g,茅术30g,香附15g,大黄15g,蒲公英15g,虻虫12g,水蛭15g,芒硝9g,三棱15g,莪术15g,归尾15g,赤芍9g,滑石15g,陈皮15g,红花15g,良姜9g,上药研极细末,加醋炒热布包熨腹痛处。

患者初来曲背弯腰,容颜憔悴,痛苦万状,自云已经在各医院确诊为结核性腹膜炎,诊治多次,服药毫无寸效。后又就诊数家中医处,以温燥行气治之,究无结果。时振声教授处以和营活血、祛瘀止痛之剂,前后加减服药七八剂,则行动方便,痛苦顿减,患者笑容满面矣。尤妙外用药协治,其功甚大,嘱患者继续熨之,以求更效。

四、肝血瘀阻夹湿热案

李某,男,50岁,某医院会诊病例。患者5年来肝脾肿大,肝功能反复不正常,此次因腹胀1月余住院,腹水征阳性,肝功能检查示:谷丙转氨酶500U以上,总胆红素3.0mg%,白蛋白/球蛋白:2.4/4.2.会诊之时见病人面色黧黑,目黄唇暗,舌质暗红并有瘀斑,舌苔薄黄而腻,口苦口粘,口干不欲饮水,腹胀不思饮食,下肢肌肤甲错如鱼鳞状,辨证为肝血瘀阻夹有湿热,予血府逐瘀汤加茵陈、夏枯草、车前草等。1个月后复诊,黄疸已退,腹水仍有少量,精神转佳,谷丙转氨酶降至230U,仍继续服原方3个月,终于腹水全消,肝功能完全正常而出院。尤其值得注意的是,病人面色、唇色均变浅,下肢肌肤甲错的鱼鳞状竟然完全消失。

慢性肝炎病程缠绵,肝功能反复波动,由于肝郁气滞而肝血瘀阻,故见肝脾肿大,残留湿热未清,故见舌苔薄黄而腻,口苦口粘,但本例瘀血征象突出,以致病人面色黧黑、唇暗舌瘀、肌肤甲错,用血府逐瘀汤加清化湿热之茵陈、夏枯草、车前草等,黄疸逐渐消退,腹水消失,肝功能恢复正常,瘀血征象亦明显减轻,肌肤甲错如鱼鳞状亦完全消失,说明活血化瘀方剂确有改善瘀血之作用,而使慢性肝炎之肝血瘀阻得以消退。

五、高血压病案

袁某,女,44岁,干部,门诊病例。患者素有高血压病史,一般血压维持在180~190/100~110mmHg。近因工作劳累,血压上升到220/120mmHg,自觉头晕纳差,腹胀便稀,脉象弦而小滑,舌质稍红。因久服滋腻药物,以致脾气不运,胃纳呆滞,上腹痞满,痰湿内停,虚风内作,拟方健脾燥湿,化痰祛风,处以半夏白术天麻汤加减:半夏10g,苍术、白术各10g,天麻10g,生黄芪15g,陈皮10g,太子参15g,泽泻30g,茯苓30g,干姜3g,黄柏6g,枳实10g。

上方服用4剂后,头晕已止,痰量减少,纳食增加,便稀已止,腹胀减轻,原方又服4剂,饮食如常,腹胀消失,血压降为160/90mmHg。

半夏白术天麻汤为李东垣方,用于痰厥头痛。凡脾虚不运,痰湿上逆而见头晕头痛者,用之有卓效。本例原系肾阴亏损,肝阳上亢,过服滋养肝肾之剂,以致脾气不运,胃纳呆滞,脾失运化则痰湿内停,蒙蔽清阳而致头晕,脾不能运则腹胀便稀。本例以半夏白术天麻汤合枳术丸治疗,参芪、二术以健脾,陈皮、半夏以化痰,茯苓、泽泻以利湿,天麻以祛风,枳实以降气,干姜与黄柏则一热一寒、辛开苦降,以消胃纳呆滞及上腹痞满,故服药后使脾气健运,痰湿得去,痞胀得消,虚风得息,诸症消失。

六、运动神经原病案

余某,男,48岁,门诊病例,因右手鱼际肌颤动1月余来诊。患者于6年前因右手鱼际肌颤动半年,经辨证属阴阳两虚,服地黄饮子原方或加参芪治疗后,鱼际肌颤动消失,近1月余又出现鱼际肌颤动,服地黄饮子治疗未效。自感易疲乏,右手无力,肌电图检查示神经原疾病,脉象沉细,舌质略暗红,苔薄腻,拟益气养血,佐以祛风通络。处方:党参30g,生黄芪30g,当归10g,白芍60g,炙甘草10g,姜黄10g,桑枝30g,羌活10g,钩藤15g,鸡血藤30g,威灵仙30g,木瓜12g,苍术12g,生龙牡各30g。

上药服4剂后,右手鱼际肌颤动消失,继服上方2个周以巩固之,以后随访6年鱼际肌未再颤动。

运动神经原疾病是指选择性损害脊髓前角、脑干运动神经和锥体束的慢性变性性疾病,病因尚不清楚,中医治疗有一定效果。本例第一次发病有阴阳两虚表现,故治以阴阳两补之地黄饮子获得明显效果,第二次发病明显为气血两虚,血虚动风,而无阴阳两虚之表现,故益气养血、祛风通络亦获明显效果,因此,中医治疗为有是证,用是方,辨证论治是提高各种疑难病的有效手段。

七、进行性系统性硬化症案

杜某,女,53岁,门诊病例,以发现皮肤发硬4余年,腰痛、血尿4个月来诊。发病开始手足发凉、发青,继而皮肤发硬、作胀,目前面部、前胸、颈部及上肢等处皮肤均发硬麻木,血压190/130mmHg,尿蛋白(++++),RBC:10~15个,WBC:0~1个,类风湿因子试验(+),曾以益气滋肾、活血通络之剂治疗,半年后尿蛋白(+)~(++),镜检(-),但皮肤发硬同前,畏寒肢冷,四个手指尖出现溃疡,久不愈合,眼睑及下肢不肿,有时心慌胸闷,心电图示ST—T改变,出现多系统损害,治疗当缓图之。目前手指尖溃疡疼痛较著,影响日常生活及情绪,故以调和营卫为主,佐以健脾利水、活血化瘀,方用麻杏苡甘、防己黄芪汤加味。处方:麻黄10g,杏仁10g,苡米15g,甘草6g,生黄芪15g,白术10g,防己15g,桂枝10g,茯苓15g,泽泻15g,丹参30g,当归10g,赤白芍各15g,砂仁、蔻仁各6g。

服上方后,手指发凉明显好转,服至第6剂可见指尖溃疡有愈合趋势,服至12剂溃疡完全愈合,至此长达半年之久的指尖溃疡疼痛终于消失,仍继服原方半月,可见皮肤颜色变浅,皮肤发硬亦减,原面色紫褐也变浅,皮肤已开始有出汗现象,仍按原方继服调治。又服一月后,症状继续好转,面色紫褐基本正常,血压降为160/90mmHg,尿蛋白(+),镜检(-),皮肤发硬也已明显减轻。

本例进行性系统硬化症,不仅皮肤受累,内脏也有多系统、多器官损害,一般预后较差。中医辨证为邪痹于营卫,营卫之气异常,以致继发五脏病损,故治以通调营卫为主。脾主四肢,犯脾则可见纳差腹胀,肢凉水肿;犯肾则可有腰痛胫软,尿检异常;犯心则心悸怔忡、胸闷憋气;犯肺则咳嗽气短、呼吸困难;犯肝则头目眩晕、气滞血瘀。本例已同时伴见脾虚水停、瘀血内阻,故以麻杏苡甘汤通调营卫,佐防己黄芪合防己茯苓汤以健脾利水,再加丹参、归芍活血化瘀,故能取效。麻杏苡甘汤取麻黄入肺,杏仁入心,使血行旺盛,营卫调和,配薏苡仁以疏通停滞,甘草以缓解疼痛,合桂枝又为麻黄汤,宣肺走表,驱除肌表之邪滞,再合健脾利水、活血化瘀之剂,全方以通调营卫为主,兼顾水湿、瘀血,扶正与驱邪并顾而获良效。