（第一节）外科感染概述
外科感染系指需要用外科方法治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染，约占所有外科疾病的30％~50％。
外科感染一般具有以下特点：①多数由几种细菌引起，少数可由单一病菌所致，但常发展为混合感染。②多有明显的局部症状和体征。③感染常比较集中在某个局部；组织遭受破坏后形成瘢痕，可导致功能障碍。
外科感染通常分为非特异性和特异性感染两大类。①非特异性感染：又称化脓性感染或一般性感染，较常见，如疖、痈、急性乳腺炎等，具化脓性炎症的共同特征：红、肿、热、痛和功能障碍。②特异性感染：较少见，如结核病、破伤风、气性坏疽等。它们的致病菌、病程演变和防治方法，都与非特异性感染不同。
外科感染按病程，可分为急性、亚急性和慢性感染三种，按感染发生情况还可分为原发感染、继发感染和混合感染。
病因
外科感染常见的化脓性致病菌有：
1葡萄球菌革兰阳性，常存在于鼻、咽部黏膜和皮肤表面。金黄色葡萄球菌能形成局限性组织坏死，脓液稠厚、黄色、不臭，可引起转移性脓肿。
2链球菌革兰阳性，存在于口、鼻、咽和肠腔内。感染的特点是容易扩散，脓液比较稀薄，淡红色，量较多。
3大肠杆菌革兰阴性，大量存在于肠道内，每克粪便约有1×108个大肠杆菌。单纯大肠杆菌感染，脓液无臭；而混合感染，尤其是与厌氧菌合并感染，脓液有恶臭或粪臭。
4变形杆菌革兰阴性，存在于肠道和前尿道。变形杆菌对大多数抗菌药物有耐药性，故在抗菌药物治疗后，原先的混合感染可以变为单纯变形杆菌感染，脓液有特殊恶臭。
5铜绿假单胞菌革兰阴性，存在于肠道内和皮肤上，有很强的耐药性，多致继发性感染和败血症，如大面积烧伤创面感染。脓液淡绿色，有特殊腥臭，故该菌也称绿脓杆菌。
6克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌革兰阴性，存在于肠道内，常为医院内感染的致病菌。往往与葡萄球菌、大肠杆菌或铜绿假单胞菌等一起造成混合感染，甚至形成败血症。
7拟杆菌革兰阴性厌氧菌，存在于口腔、胃肠道和外生殖道。结肠内数量最多，每克粪便约有1×1010个。常与其他需氧菌和厌氧菌一起形成混合感染。
由于抗生素的广泛应用，外科感染的主要致病菌不断发生变化。耐药性金黄色葡萄球菌感染虽仍属严重问题，但由革兰阴性杆菌引起的感染更成为另一个严重问题。此外，随着厌氧菌培养技术的提高，厌氧菌及其与需氧菌共同引起的混合感染受到越来越多的关注。真菌感染逐渐增加，尤其是免疫力低下、器官移植或长时间使用大量抗生素的危重患者。
病理生理
外科感染的致病菌的来源分为外源性和内源性两种。局部组织的任何损伤，都可构成自身或外源性致病菌入侵的“门户”，从而使细菌定居并感染。其中，医院内的医源性感染应予重视，可因致病菌污染医疗护理设备、置入性手术或介入性治疗等引起。
自从20世纪40年代抗生素问世以来，早期清创并配合抗生素的应用，使外源性感染的发生率明显下降。然而，内源性感染尤其是肠源性感染的发生率却日益升高。肠道是人体最大的储菌库。创伤后低血容量和营养障碍致肠黏膜损害，以及机体免疫功能受损，给肠道细菌易位提供了有利条件。统计资料表明，无外源性感染的创伤患者其血培养阳性率为26％，血培养的阳性率与创伤、休克程度呈正相关。
感染的局部病理变化是组织充血、水肿和坏死。致病菌致组织细胞破坏，释放组胺、激肽和血管活性物质，使局部毛细血管和微循环血管扩张，压力增高，血液淤积，血管通透性增加，血浆蛋白质以及炎性渗出增多，致局部组织水肿、肿胀。白细胞和大单核细胞渗出增多并起吞噬作用。外科感染的特点是感染过程中可有脓液的组成。脓液是由坏死液化的组织、大量死亡或存活的致病菌以及中性粒细胞等组成。
感染可导致体温升高和白细胞计数增加等全身反应。发热是因中性粒细胞释出的致热因子及致病菌释出的致热毒素等经血流作用于下视丘，致中枢性发热。发热同时常伴脉率及呼吸加快，产热代谢增强。化脓性感染致白细胞计数增高，中性比例增大，其原因是炎症初期，随着渗出和吞噬作用的加强，淋巴液和骨髓等单核吞噬细胞系统的吞噬细胞大量释放入血循环所致。
病程演变
感染发生以后的病程演变，可以受下列因素的影响：①致病菌的数量和毒力；②局部组织结构、血液循环和局部受伤情况；③全身抵抗力，与年龄、营养、一般情况有关；④治疗是否及时和正确。
外科感染可以有三种结局：①当机体抵抗力占优势，感染便局限化，可以自行吸收或形成局限性脓肿。脓肿在溃破或经手术切开排脓后，形成瘢痕而愈合。②人体抵抗力与致病菌毒力处于相持状态，感染病灶被局限，转为慢性，形成溃疡、瘘管、窦道或硬结，不易愈合。在人体抵抗力降低时，感染可以重新急性发作。③致病菌的毒力超过人体抵抗力时，感染不能局限，并迅速向四周扩散或进入淋巴、血液循环，引起全身性感染。
临床表现和诊断
1局部症状
红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。浅表性感染局部症状明显，如脓肿形成，可有波动感。深部感染红肿不明显，但有压痛和功能障碍；脓肿波动感不明显，穿刺可抽出脓液。
2全身症状
轻微的感染可无全身症状。感染较重者常有发热、头痛、全身不适、乏力和食欲减退等，一般均有白细胞计数增加和核左移。严重感染可出现代谢紊乱、营养不良、贫血等，甚至发生感染性休克。
外科感染一般可以根据临床表现作出正确诊断。病变局部有波动感或穿刺抽到脓液是诊断脓肿的主要依据。必要时，还可进行辅助检查，如实验室检查、超声波检查、X线检查和核素检查等；对疑有全身感染者应做血培养检查。
治疗原则
1局部治疗
（1）患部制动，休息，患肢抬高，以减轻肿胀、疼痛，使炎症局限化。
（2）外敷鱼石脂软膏、硫酸镁、痞疖消肿膏等药物，以改善局部血液循环，散淤消肿，加速感染局限化，以及促使肉芽生长。
（3）局部湿、热敷或理疗，可改善局部血液循环，增强局部抵抗力，促进炎症吸收或局限化。
（4）手术，包括脓肿切开引流和感染的组织器官切除。
2全身治疗
（1）支持治疗，可改善患者全身情况和增强抵抗力，使各种治疗可以通过人体防御功能的改善而发挥作用。
（2）正确、合理使用抗菌药物，并根据细菌学检查结果选择和调整药物。
（3）给予清热解毒类中药。
护理
1休息，局部制动和固定，抬高患肢，减轻肿胀和疼痛。
2观察病情，包括局部和全身症状。
3根据病情需要给予局部湿热敷、理疗和外敷各种药物。
4脓肿局限后，协助医师进行切开排脓，并予以换药。
5作创面分泌物培养和血培养，注意保持标本新鲜和不被污染。
6高热、寒战时抽血做血培养，并给予物理降温或降温药物治疗。
（第二节）软组织急性化脓性感染
一、疖
病因和病理
疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。致病菌多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。人体皮肤的毛囊和皮脂腺通常都有细菌存在，但只有在全身或局部抵抗力减低时才引起感染。局部皮肤擦伤，不清洁，经常受到摩擦和刺激，都可导致疖的发生。疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如头、面、颈、背、腋窝、会阴和臀部。
在身体不同部位、多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于营养不良的儿童或糖尿病患者。
临床表现
疖开始为一局部红、肿、痛的圆锥形小隆起，逐渐增大，局部压痛，数日后结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色的小脓栓，脓栓脱出后排出少许脓液，炎症逐渐消退而痊愈。疖一般无全身症状。
面部，尤其是鼻、上唇和鼻唇沟形成的危险三角区的疖，如受挤压，感染易沿内眦静脉和深静脉进入颅内的海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，患者有寒战、高热、头痛，甚至昏迷，病死率高。
治疗原则及护理
早期，局部可用物理治疗，敷鱼石脂软膏或中药膏。出现脓头可待其自行排除，或于脓栓处点涂10％苯酚烧灼，有波动时应切开排脓。平时注意保持皮肤清洁、干燥。多补充维生素并加强营养。
二、痈
病因和病理
痈是多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。痈多发生于颈项、背部等厚韧皮肤处。感染常从一个毛囊底部开始。由于皮肤厚，感染只能沿阻力较弱的皮下脂肪柱蔓延至皮下组织，沿着深筋膜向四周扩散，侵汲附近的许多脂肪柱，再向上传入毛囊群而形成具有多个“脓头”的痈。免疫力差的老年人及患糖尿病等慢性疾病的患者易患痈。
临床表现
局部出现稍微隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清，在中央区皮肤坏死，有多个脓栓，呈蜂窝状，溢出脓血样分泌物。坏死组织脱落后，局部皮肤常有缺损，遗留肉芽创面，逐渐愈合。患者除有局部剧烈疼痛外，多有明显的全身症状，如畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数增加等。痈易伴发淋巴管炎及淋巴结炎。唇痈则易引起海绵窦栓塞。
治疗原则及护理
休息，加强营养，全身应用足量抗生素。痈初期局部治疗同疖，如已成蜂窝状或破溃时应作十字或双十字切口，直达深筋膜，将坏死组织清除，伤口填塞引流物，换药。如创面过大，可考虑植皮。
三、急性蜂窝织炎
病因和病理急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的一种急性弥散性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧菌。炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，也可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血液传播而发生。病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。
临床表现
患者均有高热、寒战、乏力、食欲减退、白细胞计数增加等。感染部位迅速发生红肿、剧痛、发热，向四周迅速扩大，与正常皮肤无明显分界。病变中央部位常有缺血坏死。深部的急性蜂窝织炎，局部红肿有时不明显，但局部水肿，有压痛。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌所引起的蜂窝织炎，又称捻发音性蜂窝织炎，多发生于腹部及会阴部，可有皮肤、浅筋膜的广泛坏死，有捻发音，脓液恶臭。
治疗原则及护理
休息，患肢抬高并制动。局部热敷、中药外敷或理疗。全身应用抗生素。疑有脓肿形成时，应充分切开引流。对口底、颌下及颈部的蜂窝织炎，要做好急救准备。捻发音性蜂窝织炎要早期广泛切除坏死组织，伤口开放，应用双氧水或高锰酸钾溶液冲洗和湿敷。对高热患者需加强护理，采取降温措施，加强支持治疗。
四、丹毒
病因和病理
丹毒是皮内网状淋巴管的急性炎症，由口溶血性链球菌从皮肤、黏膜的细小伤口处入侵所致。此病菌毒力强，蔓延快，但很少引起局部化脓或组织坏死。好发于下肢和面部。
临床表现
发病急骤，有发热、头痛、畏寒、恶心等全身症状。局部皮肤鲜红，中央淡，周围深，边界清楚，温度升高，有明显烧灼痛及压痛。红肿严重者局部可发生水疱，压迫红肿部位颜色消褪，去除压迫，迅速恢复红色。足癣可引起下肢丹毒的反复发作，导致肢体淋巴水肿，严重者形成象皮肿。
治疗原则及护理
休息，抬高患肢，局部用红外线照射，或用50％硫酸镁湿、热敷。全身应用大剂量青霉素或红霉素，并在症状消退后继续应用3天，以免复发。应同时治疗足癣，以免引起丹毒反复发作。丹毒属接触性传染病，需采取床边隔离。
五、急性淋巴管炎及淋巴结炎
病因和病理