普通外科手术基础知识
一、腹前壁应用解剖
腹前外侧壁的上界为剑突、肋弓及第11、12肋的游离缘，下界为耻骨联合、腹股沟及髂脊，两外侧界为腋后线。
腹前壁解剖结构有皮肤、皮下组织、肌层、腹横筋膜、腹膜外脂肪、腹膜壁层等。皮下组织又叫做浅筋膜。由脂肪及疏松结缔组织构成，约在脐平面以下可分为浅、深两层。腹前壁的肌肉由两侧的扁平肌和中间的腹直肌所组成。各层扁平肌纤维方向均不相同。扁平肌由浅入深有腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。三层肌纤维呈交叉排列，腹外斜肌纤维，斜向前下，腹内斜肌纤维，斜向上内。两侧腹直肌鞘在中线相连处为腹白线。腹横肌最薄，其纤维方向为横行，变成腱膜后于腹直肌深面、在脐与耻骨联合的中点以下移行于腹直肌的浅面。腹直肌纤维呈垂直，位于腹白线两侧，是两条强有力的肌肉。腹横筋膜是衬于腹横肌深面的一层筋膜，为腹内筋膜的部分。腹膜外脂肪充填于腹横筋膜与腹膜壁层之间，下腹部特别是腹股沟处脂肪组织较多。再往深层就是腹膜壁层。上腹部手术所切开腹膜，指的就是将腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜壁层一起切开。
二、腹部手术切口
1.纵切口：纵切口包括正中切口、旁正中切口、经腹直肌切口和旁腹直肌切口四种，是腹部手术最常用的切口之一。①正中切口：自剑突起沿正中线向下做直切口。上腹部正中切口，因为腹白线仅有一层腱膜组织，血液供应较差，缝合后不够牢固，急腹症中较多应用；下腹部正中切口，因为腹白线窄，两侧腹直肌互相接近，术后愈合牢固，妇产科和泌尿外科手术常采用此切口。②旁正中切口：上腹部或下腹部的左右两侧均可作此切口。③经腹直肌切口：在腹直肌中部做一纵切口，切开腹直肌鞘前层，顺肌纤维方向纯性分开腹直肌，再阳开腹直肌鞘后层及腹膜。④旁腹直肌切口：沿腹直肌外缘内侧1～2cm做纵行切口。该切口应用较少，其原因是切断供应腹直肌的神经。
2.右下腹斜切口：此切口在右髂前上棘至脐连线的中、外1/3点上，做一与此线垂直的斜切口，长约6～8cm，一般切口的1乃在上述连线之上，2乃在其下，也可根据压痛点作上、下调整。
三、普通外科手术常见分离与止血法
1.分离
分离是将器官和各组织与其周围结构分开的操作，多在疏松组织间隙或粘连中进行。分离可分为锐性分离和钝性分离。锐性分离是用手术刀、剪或电刀笔头在直视下进行。主要分离除外肿瘤的重要神经、血管或大块组织。钝性分离是用血管钳、刀柄、手指或剥离子（花生米）等以撑开、推开或牵引等方法进行，损伤较锐性分离大，主要分离无重大神经、血管或脏器的部位。
2.止血
（1）血管钳止血法：看清出血点后，迅速准确地用止血钳夹住出血点，然后用线结扎。已显露的血管，可以先用血管钳分离，夹住血管两端，在血管钳间切断，用线结扎。也可先引过结扎线，结扎血管两端，再从中切断。
（2）压迫及填塞止血法：对无明显出血点的毛细血管渗血，可用纱布或热生理盐水纱布压迫止血。
（3）电凝止血法：是利用电凝器产生的高频电流，使出血点组织凝固，以达到止血的目的。
（4）止血剂止血法：用上述止血方法难于止血的创面、实质性脏器或骨断端的出血，可用局部止血剂止血，常用的局部止血剂有明胶海绵、止血纱、生物蛋白胶和骨蜡等。有时可用某些自体组织作为止血材料，如大网膜、捣碎的肌肉等。
（5）缝扎止血。①单纯结扎：单纯结扎即缝线绕过血管后打结进行的结扎，用于结扎小血管。对较大血管的近心端可采用两个单纯结扎（双重结扎），即在单纯结扎的远端再加一单纯结扎。②贯穿结扎：贯穿结扎又称缝合结扎。为防止单纯结扎血管时发生结扎线脱落，可将结扎线用缝针穿过血管断端附近组织，再打结结扎。常用于较大血管的结扎及血管周围组织较多时（如胃肠系膜的血管）的结扎。
肝胆手术的特点及护理
一、肝胆手术特点与要求
肝胆手术主要涉及肝、胆、胰、脾四个脏器。各脏器与大血管紧密联系，解剖较为困难，爭术操作难度大，手术时间长。随着新手术、新技术、新观念的拓展，对手术室护士的手术配合提出了更高的要求，要求护士理论扎实、思维敏捷、操作熟练、配合细致等。
二、肝胆手术配合要点
1.掌握基本的脏器解剖知识。
2.掌握手术的重要步骤。
3.能够熟练应用各种手术仪器和手术器械。
4.配合中做到耐心、细心、有心。
5.熟悉手术医师习惯及用物喜好。
6.及时与外科医师沟通，掌握新信息、新技术。
三、肝胆专科手术术前、术中及术后护理配合要点
手术步骤
手术护士配合
巡回护士配合
1.术前准备
前日根据手术名称、手术方式进行充分的术前无菌用物、器械准备术前访视病人并给予心理支持，了解病情、做出理诊断，准备好术中用物。
2.术晨
查对病人，了解手术步骤；估计手术中可能出现的情况并作好准备查对病人，检查术前准备完成情况；同时实施心理护理，鼓励病人。
3.检查手术间物品
再次检查无菌用物情况及器械车是否清洁、准备开启无菌包检查各仪器、没备的运作情况，连接吸引器并确保吸引通畅。
4.建立静脉输液通道
安置器械车于宽敞、明亮处开包，添加手术用物、器械和敷料根据手术部位、手术种类选择合适的静脉留置针，常选择左上肢贵要静脉。
5.麻醉配合
关闭无菌包，及时整理开包时留下的包布、包装纸，保持手术间整洁固定病人，按医嘱配合麻醉诱导用药、协助麻醉医师行气管插管、深静脉穿刺等。
6.导尿
消毒指示卡、指示带贴于术中护理记录单背后栏内，以备检查根据病人的年龄、性别、选择不同型号的气囊尿管导尿。
7.安置体位
提前15～20分钟进行外科消毒手
根据手术部位安置体位，妥善固定病人于手术床上，贴负极板于肌肉丰厚处，安置托盘、踏脚凳等。
8.准备上台
穿手术衣戴无菌手套，整理器械台、整理。切口巾，清点用物，指导并协助铺巾调节无影灯，协助手术人员上台、与手术护士共同清点用物并详细记录后与手术护士复查清点单。
9.手术开始
仔细观察手术，主动传递手术器械，保持手术台清洁整齐，严格执行无菌操作清点手术间内固定物品并记录，如数目有误应及时查找。认真观察手术进展，主动供应无菌物品。严格控制参观人员。
10.术中配合
仔细观察、主动配合手术，如发生大出血应沉着冷静，准确无误传递手术器械，并经常清点缝针等小件用物。
观察静脉输液、尿量及末梢循环，关心手术进展，每4小时更换一次无菌罐，术巾添加器械、物品应和手术护士共同清点并详细记录，若需输血，巡回护士和麻醉医师共同查对并签名。
11.手术结束
清点用物，严格交接班，整理敷料、器械，更换吸引瓶。取下手术灯灯柄。
协助麻醉医师拔气管导管，病人完全清醒后护送病人回病房。详细交代手术中的特殊情况及各种引流管、病人财物等。
12.术后整理
手术器械清点无误后串连整齐人器械转运箱，将器械清洗交接卡粘贴于箱内送供应室清洗、灭菌。查对并送检病理标本。
认真填写术中护理记录单和收费单，整理手术间、关灯、关空调等。
四、肝素药液的配制及用途
1.配制：①125U／ml肝素：6250U／ml（12500U／支）2ml肝素加入0.9％生理盐水100ml。②5U／ml肝素：1250U／ml肝素20ml加入0.9％生理盐水500ml。③2.5U／ml肝素：125U／ml肝素10ml加入0.9％生理盐水500ml。
2.用途：①用于动、静脉穿刺时封管。②肝移植时冲洗血管吻合口，防血栓形成。③肝动脉、门静脉置泵、分流手术时注入管腔，防止血液凝固引起管腔阻塞。④抽血标本做血气分析时抗凝用。
五、脾血简易回收方法
1.手术护士打开灭菌自身血液回收盆，按预估计的血液回收量准备相应的抗凝剂，其中每100ml脾血加入0.25g／支枸橼酸钠2支，每支枸橼酸钠内应加入7～10m10.9％生理盐水稀释；若用ACD保养液时添加ACD保养液量与回收脾血量为1：26。手术护士在灭菌漏斗上“十”字交错铺6～8层小纱布或1张4折的盐水垫过滤脾血。
2.巡回护士备无菌贮血槽，并将精密输血器与贮血槽出口端相连；贮血槽上盖封闭式进血口连接无菌吸引管，负压口连接中心负压吸引。
3.贮血槽预吸O.9％生理盐水100ml。
4.将切下脾脏的脾门对准盛有抗凝剂的回收盆，放开脾蒂钳，使脾血自然流人盆内，勿挤压脾脏。手术护士不断地、均匀地向同一方向轻摇回收盆，使脾血和抗凝剂相混，不致发生凝血。
5.负压吸引值调至-O.05Bar左右，将回吸脾血吸人贮血槽。
6.脾血应在6小时内输入病人体内，不宜冷藏久存。
7.注意使用枸橼酸钠抗凝剂至4.5g时或查ACT后遵医嘱静脉推注葡萄糖酸钙以对抗抗凝剂。
六、术中胆道造影
1.根据医嘱通知放射科并作好术中胆道造影相关准备。
2.备造影管：如硅胶管、“T”形管等。
3.术中造影板备用。
4.手术护士稀释造影剂。
5.去除手术切口周围金属物品，关闭手术灯，推注造影剂后协助拍片。
七、肝炎病毒的相关知识
病毒性肝炎是一种威胁人类健康的传染病，是最常见疾病之一。常见的甲型肝炎及乙型肝炎，前者经治疗后大多数能恢复；后者传染性较强，病情严重，常转为慢性或造成肝硬化。肝炎病毒分甲、乙、丙、丁4型，以甲、乙两型多见。肝炎病毒甲型（HAV）及乙型（HBV）皆存于肠道及血液中。肝炎病毒抵抗力很强，在-20℃下能保存4—5年；室温中可存活半年；37℃可存活1周；加热至60℃10小时，100℃5分钟可灭活；浸入1％～2％过氧乙酸液20分钟及0.5％甲醛12小时才能被灭活。
1.乙肝病毒表面抗原（HBsAg）：由表面蛋白和脂肪组成。表面蛋白具有抗原性。当HBsAg阳性时，表示肝中有HBV，并有HBV复制，病人处于HBV的感染状态，HBsAg的多少与HBV的生成量相乎行。
2.乙肝病毒表面抗体（Anti-HBs）：Anti-HBs阳性时，表示该病人曾感染过HBV，目前HBV已被排除，有抗感染力。
3.乙肝病毒核心抗原（HBcAg）：HBcAg全部定位于受感染的肝细胞中，复制后再释放到肝细胞中。其检测手续复杂，故通常不进行检查。
4.乙肝病毒核心抗体（Anti-HBc）：Anti-HBc是HBcAg的对应抗体，是反映肝细胞受到HBv侵害的一种指标，也是既往感染的一项指标。
5.乙肝病毒c抗原（HBcAg）：HBcAg在HBV繁殖时生成，再从感染的肝细胞分泌人血，H：BeAg的多少与HBV的复制率成正比。HBeAg阳性表示病人有传染性指标。
6.乙肝病毒c抗体（Anti-HBe）：Anti-HBe多见于HBeAg转阴的病人，是传染性降低的一种表现。但Anti-HBc并非一种保护性抗体，它不能抑制HBv繁殖。
八、相关知识
1.热生理盐水纱布：60-70℃：生理盐水纱布压迫肝断面止血，用热激活凝血因子达到止血的目的。
2.阻断肝门时间：一般为15—20分钟，巡回护士记录其时间。
3.胆总管端端吻合：使用5／0或6／O可吸收缝线。
4.测门静脉压：硅胶管一端剪斜面，预充肝素液后另一端钳夹备用，防止测压时空气进入门静脉。
5.门静脉压力：正常值为13～24cmH2O。
6.亚甲蓝在肝胆手术中的用途：亚甲蓝20mg经20m1生理盐水稀释，经肠系膜静脉注入流经肝脏，使肝脏着色以判断置管位置。
7.肋缘下切口的配合：在剑突与肋缘平行向下、向外斜形切开皮肤→电刀依次切开皮下组织并止血→递甲状腺拉钩牵开手术野→切开腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜→并切断腹直肌、腹外斜肌及腹内斜肌肌膜→切开腹直肌后鞘及腹膜→生理盐水湿手→开腹拉钩牵开。探查腹腔，添加深部手术器械。
8.肝切除术止血方式：①半肝切除时分别结扎、切断通向备切除半肝的肝动脉、门静脉分支。②人肝血流阻断：用8号橡胶尿管阻断肝十二指肠韧带人肝血流。③一侧肝血流阻断：于第一肝门处分别阻断一侧人肝血流，便于肝脏左或右叶的肝部分切除。④肝血流全部阻断：除阻断人肝血流外，亦同时阻断出肝血流，便于肝脏切开时真正达到无血状态。⑤用60—70℃生理盐水纱布压迫止血。⑥利用器械、氩气刀、超声止血刀止血。⑦选用止血纱、明胶海绵、生物蛋白胶等止血。
烧伤手术的护理
一、概述
烧伤是由热力、化学物品、电流、放射线、有害气体或烟雾作用于人体所引起的损伤。烧伤不仅限于皮肤，也可深达肌肉和骨骼。烧伤是一种常见损伤，在损伤的死亡中约占第3位，仅次于车祸和工伤。易发人群为幼童、老年人及劳动者，男性多见。
烧伤分以下三类：①热力烧伤：火焰、热液、热蒸气、热金属等。②化学烧伤：坏死性化学物质，主要是强酸强碱。③电烧伤：常引起广泛的组织凝固性坏死，电阻低的组织损伤大。
二、烧伤的评估
1.询问现病史
包括受伤时间、致伤原因、接触热源时间、是否叫喊、有无昏迷、昏迷时间、现场急救情况、转运情况、曾做过哪些处理、药物过敏史、既往病史。
2.体格检查
包括一般查体和烧伤创面的情况。
（1）烧伤面积的估算：
①手掌法：病人并指的掌面约占体表面积的1％，可测算小面积烧伤。
②九分法：将人体分为11个9％和1个1％。计算成年女性烧伤面积时，臀要加1％，足要减1％。计算小孩（＜12岁）烧伤面积时为：头＋12％－年龄，下肢－12％＋年龄。
（2）烧伤深度的估计
（3）吸入性烧伤：又称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。在火灾现场，死于吸入性窒息者甚至多于烧伤。急救开始就应该关注呼吸道的通畅。判断时应注意：燃烧现场相对密闭；呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。
（4）临床分期
①体液渗出期（休克期）
组织烧伤后体液渗出8小时达高峰，至48小时逐渐恢复，渗出于组织间的水肿液开始回吸收。液体复苏是早期处理的最重要措施，补液应掌握先快后慢的原则。
②感染期。
烧伤后48～72h后，创面水肿开始回吸收，毒素及坏死组织的分解产物吸收入血，引起中毒症状，出现高热、脉快、神志恍惚、谵妄。及时纠正休克，有抗感染的意义。
③修复期。
组织烧伤后5～8d，炎症反应的同时，组织修复也已开始。浅度烧伤多能自行修复，深Ⅱ°靠残存的上皮岛融合修复，Ⅲ°烧伤靠皮肤移植修复。
三、护理面临的问题
皮肤完整性受损：与烧伤有关。
疼痛：与烧伤伤及神经末梢有关。
体液不足或有体液不足的危险：与烧伤时血管通透性增强，大量体液渗出有关。
营养失调：低于机体需要量。
气体交换受损：与呼吸道粘膜损伤或躯干部严重烧伤有关。