胎儿的宫内发育迟缓
胎儿宫内发育迟缓（IΜGR），即胎儿的体重低于同龄胎儿平均体重的2个标准差。胎儿在宫内发育正常与否，直接关系到出生后的生长，因此最近几年通过临床观察，将影响胎儿生长发育的因素加以总结。胎儿在宫内生长发育过程复杂，受调节的因素也多方面，如果孕妇、胎儿、脐带、胎盘等任何一方有损，都可以影响到胎儿的生长发育，。一方面可以导致胎儿宫内发育迟缓、畸形等，另一方面可以导致巨大儿等。胎儿宫内发育迟缓（IΜGR），即胎儿的体重低于同龄胎儿平均体重的2标准差。IΜGR发病率和死亡率较正常儿高出6～8倍，影响胎儿生长发育的因素有以下几方面。
1．孕妇因素：
（1）孕妇因素孕妇的身高、年龄、体重。年龄≤20岁和≥35岁，IΜGR的发生率高；身高≤150cm发病率高；妊娠期孕妇体重增长不足或停滞者，孕次超过4次以上者都可以增加IΜGR，生产的间隔时间过短，胎儿体重会下降。
（2）孕妇的嗜好、精神因素及孕期的用药情况吸烟可以增加IΜGR的发病率，已被研究证实，Rocha认为尼古丁可以抑制细胞凋亡，使滋养层细胞上皮变薄过程延长，血管内皮细胞滞后。吸烟者使胎盘间质增生并纤维化，绒毛和毛细血管面积减少，影响了母体和胎儿的物质交换，造成慢性胎儿缺氧。酒精及违禁药物的使用造成IΜGR增高，孕妇服用抗癫痫药物、四环素等，都可以引起与畸形综合征相连的IΜGR等。精神因素也可以影响胎儿的发育。家庭不和、经济负担过重等，情绪活动在相当程度上决定着人体的新陈代谢，从而影响胎儿的发育。妊娠呕吐、偏食都容易发生IΜGR，很多病毒感染，如风疹都可以造成IΜGR。
（3）妊娠合并症和并发症患有高血压的妇女IΜGR发生率比正常高2～3倍，可能是由于血管床痉挛造成了子宫血流慢性减少，紫绀型心脏病、严重的慢性贫血、肺部疾患等引起的母体低氧血症均可增加IΜGR的发病率、妊高征、多胎妊娠、产前出血和贫血、前置胎盘和胎盘部分早剥、过期妊娠、肝内胆汁淤积症均可以发生IΜGR。
（4）微量元素和生长因子的缺乏最近几年，妊娠与微量与元素的关系引起广泛的注意，铁、锌、铜3种元素对胎儿生长发育影响较大，三者在体内互相影响，铜能加速铁的吸收和利用，过量锌抑制铁的吸收和利用，另外，锰、钼、钒、碘等，也都是人体内所需的微量元素，是机体内酶的组成成分和激活剂，参与机体重要的生理过程，尤其是对胎儿的生长发育有重要意义。生长因子有表皮生长因子、成纤维细胞生长因子、神经生长因子、胰岛素生长因子，研究证明生长因子的缺乏可以导致IΜGR的发生。
2．胎儿因素：
胎儿所需要的营养物质并非仅依赖于母体通过胎盘供应，尚有赖于胎儿本身对氧和营养的利用功能，如果胎儿合成代谢功能紊乱，胎儿生长即缓慢或停滞；宫内感染可因风疹病毒、弓形虫体、单纯疱疹病毒、梅毒螺旋体、甲型或乙型肝炎等引起，孕妇因病毒血症感染胎盘，引起胎盘炎而导致胎盘功能低下；胎儿被放射线照射后，细胞呈过度氧化、死亡或染色体结构断裂。人体胎儿对放射线致命的作用最敏感时期是受精8天内，胚胎早期在急性接触放射量>50Gy时，即可导致IΜGR。
3．胎盘因素和脐带异常：
胎盘的形态异常和结构缺陷，如膜状胎盘、轮状胎盘可能与子宫内膜萎缩或发育不全有关。功能性绒毛组织减少，影响胎儿生长发育；如果脐带附着部位异常、过细过长、扭转或真结节等，均可阻滞胎儿-胎盘间循环。
4．子宫胎盘血流量：
由于子宫收缩、过期妊娠、妊高征、糖尿病合并妊娠、高龄初产等多种病理状态下，子宫-胎盘血流量减少，氧和营养物质输送到绒毛间隙减少，影响胎儿生长。
预防及护理
胎儿宫内发育迟缓的确诊，主要通过B超测定胎儿的双顶径，或通过抽取羊水检查胎儿成熟度来判断。其预防工作可从下述几方面进行：
1．及早诊断染色体病及先天畸形胎儿。早期产前诊断适应症有：
（1）孕妇年龄）35岁，或丈夫年龄＞45岁；
（2）夫妇一万有染色体异常或已生过个染色体异常儿；
（3）近亲中有先天愚型或其他染色体病者；
（4）有性连锁遗传病家族史，或已生育过一个性连锁遗传病儿者；
（5）有反复流产、死胎死产者；
（6）近亲结婚者；
（7）已生过神经管缺陷、代谢异常病及血液病儿者。对可疑者可取绒毛或羊水培养染色体检查。以及B超产前诊断。
2．早期诊断胎儿宫内感染。做风疹病毒、巨细胞病毒及弓形虫感染等检查，若为阳性，须注意有无胎儿宫内发育迟缓。
3．加强孕期并发症及合并症的防治，尤其是妊娠高血压综合征、心脏病及肝肾疾病。
4．加强营养不偏食，多食富含蛋白质、维生素的食物，尤其须注意补充叶酸和氨基酸。
5．酌情补充微量元素。研究发现，孕妇锌水平随孕周下降。缺锌可引起孕妇缺铁性贫血发生率高；孕妇缺铜也可引起胎儿发育迟缓；故碘易发生呆小病。可见，微量元素的缺乏与胎儿发育迟缓关系密切，早期检查头发或血中微量元素的含量很有必要。动物的瘦肉、干坚果及梅洋性食品中含微量元素丰富，孕妇注意补充，往往有事半功倍之效。有条件者可服用维生素及微量元素制剂。
6．使用小剂量阿斯匹林。在妊娠28~30孕周时，对胎儿发育迟缓的高危孕妇、每日给予小剂量阿斯匹林15毫克，预防性用药，可以改善胎儿胎盘的血液循环，提高新生儿出生体重，预防胎儿发育迟缓。这对新牛几天不良影响。需要注意的是．使用阿斯匹林剂量不能过大，在临产前一周不宜使用，以防出现凝血功能异常。
胎儿宫内发育迟缓需住院治疗。孕妇左侧卧位、吸氧和休息，可以改善子宫胎盘的血液供应。酌情输入葡萄糖、维生素C、肌昔和复方氨基酸等营养性药品，有利于胎儿生长发育‘必要时，还可使用改善子宫胎盘血液循环的药物，如青心酮、肝素、低分子右旋糖酐、丹参等。在治疗后，如无内科或产科合并症，疗效明显，可继续妊娠；或治疗后效果不佳，或因其他情况需要中止妊娠时，应提前入院，以保证母婴平安。
羊水量异常
妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。羊水过多时羊水的外观、性状与正常者并无异样。多数孕妇羊水增多较幔，在长时期内形成，称为慢性羊水过多；少数孕妇在数日内羊水急剧增多，称为急件羊水过多。文献报道羊水过多的发病率为o5％～1％，合并妊娠糖尿病时发生率高达20％。双胎妊娠时也可能发生一胎羊水过多。
【病因】羊水过多病因尚不清楚，临床见于以下几种情况。
1．孕妇患病如糖碾病、ABO或Rh血型不舍、妊娠期高血压疾病、急性肝炎、孕妇严重贫血。妊娠糖尿病时胎儿血糖也增高，胎儿多尿而排入羊水中。母儿血型不合时，胎盘水肿增重，绒毛水肿影响液体交换，文献报道胎盘重量超过BOOg时，40％合并羊水过多。
2．胎儿畸形羊水过多孕妇中约18％～40％合并胎儿畸形，以中枢神经系统和消化系统畸形最为常见。其中50％为神经管缺陷．多为无脑儿与脊柱裂。无脑儿及严重脑积水儿，脑脊膜裸露．脉络膜组织增殖，渗m液增加，导致羊水过多；由于缺乏中枢乔咽功能，无吞咽反射，同时缺乏抗利碌激素致尿量增多，使羊水量增加。食管或小肠高位闭锁、肺发育不全时，因胎儿不能吸入及吞咽羊水．导致羊水积聚而发生羊水过多。
3．多胎妊娠及巨大儿多胎妊娠羊水过多的发生率为单胎妊娠的IO倍，以单卵双胎居多，此时两个胎儿间血液循环相互沟通，占优势胎儿．循环血量多，尿量增加·致使羊水过多，多发生在其中体重较大的胎儿。巨大儿也容易合并羊水过多。
4．胎盘、脐带病变如巨大胎盘、胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着也能导致羊水过多。
5．特发十牛羊水过多约占30％．至今原因不明，未见孕妇、胎儿或胎盘异常。
【诊断】
1．临床表现
（1）急性羊水过多：较少见。多发生在妊娠20~24周．由于羊水急速增多数日内子宫急剧增大，似双胎妊娠或足月妊娠大小，并产生一系列压迫症状，腹腔脏器向上推移，横膈上举，孕妇出现呼吸困难，甚至发绀。腹壁皮肤因张力过大感到疼痛．严重者皮肤变薄，皮下静脉清晰可见。孕妇进食减少，发生便秘。巨大的子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流，出现下肢肚外阴部水肿及静脉曲张，孕妇行走不便，不能平卧仅能端坐，表情痛苦。
（2）慢性羊水过多：较多见，多数发生在妊娠晚期．数周内羊水缓慢增多，多数孕妇无自觉不适，仅在产前检查时，见腹部膨隆，’侧量官高及腹囤大干同期孕妇，妊娠图宫高曲线超出正常百分位数，腹擘皮肤发亮、变薄，触诊时感到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉胎动感，胎心遥远或听不清。
2．辅助检查
（1）B型超声检查：是羊水过多的重要辅助检查方法：①羊水最大暗区垂直深度测定（羊水池）（AFV）>7cm考虑为羊水过多。②羊水指数（AFl），即孕妇平卧，头高30。，将腹部经脐横线与腹白线作为标志点，分为4个区，测定各区最大羊水暗区相加而得。国内资料显示，羊水指数>18cm为羊水过多。国外资料则认为羊水指数>20cm方可诊断。经比较AFI显著优于AfV。
（2）羊膜囊造影：了解胎儿有无消化道畸形，用76％泛影葡胺20～40ml注入羊膜腔内，3小时后摄片，羊水中造影剂减少，胎儿肠道内出现造影荆。然后再根据羊水多少决定将40％碘化油20～40ml，注人羊膜腔内，左右翻身数次，于注药后半小时、1小时、24小时分别摄片，胎儿的体表（头、躯十、四肢及外生殖器）均可显影。应注意造影剂对胎儿有一定损害，还可能引起早产和宫腔内感染，应慎用。
（3）甲胎蛋白（AFP）的检测：神经管缺损胎儿畸形易台并羊水过多，羊水AFP平均值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上，母血清AFP平均值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上，有助于临床的诊断。
在诊断羊水过多时，应注意与葡萄胎、双胎妊娠、巨大儿等相鉴别。还血除外糖尿病、母婴血型不合溶血所致的胎儿水肿、胎儿染色体异常。
【对母儿的影响】羊水过多子宫高张，孕妇易并发妊娠高血压疾病、早产。破膜后因子宫骤然缩小，可引起胎盘早剥。产后易引起子宫收缩乏力而导致产后出血。胎儿容易引发胎位异常，破膜时脐带可随羊水滑出造成脐带脱垂、胎儿窘迫及早产。围生儿的死亡率为28％，病死率是正常妊娠的7倍。
【处理】处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇自觉症状的严重程度。
1．孕妇自觉症状严重且无法忍受时应当治疗。
（1）胎龄<37周时，应穿刺放羊水．用B型超声定位穿刺点，也可在B型超声监测下进行，以15～18号腰椎穿刺针经腹羊膜腔穿刺放羊水，其速度不宜过快，每小时500ml。观察羊水消长的情况，3～4周后可重复，以减低宫腔内压力。
（2）前列腺索合成酶抑制剂的应用：吲哚美辛有抗利尿的作片。妊娠晚期羊水主要由胎尿形成．抑制胎儿排尿可使羊水减少。用量2.2～2.4mg／（kg·d），分三次口服。用药后一周胎尿减少最明显，羊水减少。若羊水再增多．可重复应用。用药期间，每周做一次B型超声监测羊水量。有报道吲哚美辛可致动脉导管闭合，不宜长期应用。
（3）病因治疗：积极治疗糖尿病等合并症。
2．确诊合并胎儿畸形，处理原则为及时终止妊娠。
（1）孕妇无明显心肺压迫症状，一般情况尚好．可经腹羊膜腔穿刺放出适量羊水后，注入依沙吖啶50mg～100mg引产。
（2）破膜引产，高位破膜器自宫口沿胎膜向上送入15～16cm处刺破胎膜，使羊水以每小时500ml的速度缓慢流出。破膜后l2～24小时无宫缩，可用普拉睾酮促宫颈成熟，或用缩宫素、前列腺素等引产。亦可先经腹羊膜腔穿刺放出部分羊水后，再行人工破膜。
3．正常胎儿应根据胎龄及孕妇的自觉症状决定处理方案。
（1）症状较轻时可以继续妊娠，嘱患者注意卧床休息，低盐戗食。酌情使用镇静药，注意观察羊水量的变化。
（2）妊娠已足月，可行人工破膜，终止妊娠。
4．注意事项
（1）在破膜放羊水过程中应当注意血压、脉搏及阴道流血情况。严格消毒防止感染，放羊水后，腹部放置沙袋或加腹带包扎以防血压骤降甚至发生休克，同时应当给予抗感染的药物。酌情用镇静保胎药以防早产。
（2）注意放羊水的速度和量，不宜过快过多．以免宫腔内压力骤减导致胎盘早剥或早产，一次放出羊水量不超过1500ml。
（3）放羊水应在B型超声指导下进行．防止造成胎盘及胎儿的损伤。
（4）放羊水时应从腹部固定胎儿为纵产式，严密观察宫缩，重视患者的症状，监测胎心。
护理特点
常见护理问题包括三点：
1．舒适的改变
相关因素羊水过多，子宫过于膨胀，压迫附近脏器。
主要表现腹部胀痛，呼吸困难，心悸，不能平卧，行动不便，下肢水肿，静脉曲张。
护理目标产妇行动、平卧不出现呼吸困难，舒适感增加。
护理措施：有呼吸困难，心悸、腹胀等压迫症状的产妇应取半卧位为宜。注意休息，在活动上给予帮助和照顾。抬高水肿的下肢，增加静脉回流，减轻压迫。确诊胎儿畸形者，应尽快终止妊娠，以消除压迫症状。胎儿畸形、症状较轻的产妇，可给予低盐饮食，遵医嘱酌情使用镇静剂。症状严重的产妇可考虑先经腹壁羊膜腔穿刺放羊水，再行人工破膜，此时应协助医师作好穿刺破膜的一切准备工作，并同时安慰产妇。
重点评价舒适感增加的程度。
2．有胎儿受伤的危险
相关因素：羊水过多，子宫张力高，容易引起早产。破膜时脐带可随羊水迅速流出，子宫骤然缩小，可引起胎盘早剥。
主要表现：胎心音偏快或胎心音减慢或胎心音不规则。
护理目标：胎儿受伤的危险性降低，避免发生早产、胎盘早剥、脐带脱垂。
护理措施：嘱孕妇多卧床休息，采取左侧卧位，给予吸氧每天3次，每次1小时，以改善胎儿缺氧状况。嘱孕妇勿食过咸食物，多食水果、蔬菜等，保持大便通畅，以防用力排便时导致胎膜破裂。如发生自然破膜，应立即平卧，抬高臀部，以防脐带脱垂。勿刺激乳头及腹部，以防诱发宫缩而导致早产。如有早产的先兆，应立即通知医师，遵医嘱给予保胎治疗。密切观察胎心音变化情况，教会病人自计胎动，如发现异常，及时通知医师。如采用人工破膜引产，应配合医师采用阴道高位破膜，放水速度应缓慢，并严密观察胎心音、血压、脉搏情况及孕妇自觉症状，以防胎盘早剥。
如子宫张力过高，应协助医师在B超下行羊膜腔穿刺放水，放水速度不宜过快，以500mL/h为宜，一次放水量不超过1500mL，以防羊水放出过快、过多而导致胎盘早剥。