§§§第一节 休克的护理常规
一、概述
休克是机体受到突然袭击，有效循环血量锐减以致全身各脏器中的微循环血量灌注不足和细胞严重缺血、缺氧所产生的一种危急的临床症状。常表现出神志烦躁或淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸浅快、血压下降、尿量减少并伴酸中毒等症状，严重的创伤有时常涉及病人的心、肺、脑、肝、脾等重要器官，常危及病人生命。
二、基础护理
1．止血与止痛
止血：在创伤中主要因大出血而引起休克，首先要控制出血量是创伤性休克急救处理的紧急措施，一般用敷料加压包扎止血。
止痛：疼痛可引起休克，在必要时可肌内注射度冷丁50～100mg，但要注意其抑制呼吸的副作用，有严重颅脑损伤或胸部损伤伴呼吸困难者慎用。
2．迅速建立有效的静脉通路
建立两条以上静脉通路。调整输液量与速度：心源性休克，输液速度不宜过快，否则易引起急性左心功能不全；失血性休克，需在短时间内给予大量补液或输血。
3．吸氧
鼻导管或面罩给予吸氧。伴发呼衰时建立人工气道行机械通气治疗。
4．床旁监护
监测心律（率）、血压、血氧饱和度、呼吸，注意观察意识状态。在输液过程中，如果血压继续下降，护士应迅速通知医生查找原因，根据医嘱调整输液速度，如果血压逐渐回升，可考虑减慢输液速度。
5．留置导尿
严格记录每小时尿量及性质：①每小时尿量少于25mL，提示早期休克；少于20mL或尿闭表明休克存在；达到30－50mL，提示休克好转。②尿色呈血性，说明有肾损伤或为泌尿系疾病术后；酱油色应注意有否溶血性贫血，豆油色 ，注意肝、胆系统病变。③尿道外口护理，每日二次。
6．四肢末梢与皮肤的护理
保温：适当加盖棉被、毛毯。协助病人定时翻身，翻身过程中须严密监测心率、血压等，并注意翻身幅度不宜过大，速度不宜过快，以免因变换体位引起血压及心率的骤然变化。
7．特殊药物的护理
（1）对光线敏感的药物，如硝普钠、奎诺酮类抗生素做好防光线处理，可将输液瓶与输液器用铝箔纸包裹，或者应用避光输液器，在规定时间内使用完毕，在硝普钠使用过程中应严密监测血压，根据血压的变化调整用药剂量与速度。
（2）输入血管活性药物的通路不宜同时加入其他药物，以免由于调整输液速度，而相互产生不利影响。
（3）输入血管活性药物应严格按医嘱执行滴注速度，同时注意用药后的反应、防止外渗，及时监测生命指标。
三、休克抢救与护理原则
1. 创伤性休克生活中常见，有来势凶猛、失血量大、病情危急、死亡率高等特点。所以应立即采取有效的抗休克措施，争分夺秒抢救病人生命。精心护理才能使病人转危为安。
2. 立即将创伤性休克病人置于床上，采取平卧位。给予持续吸氧（2～4L/min）以保证脑组织有充分的血氧供应。有创伤出血者应立即压迫止血或止血带止血。
3. 迅速建立静脉通道是抢救休克的关键，必要时可建立2～3条静脉通路，以便同时输液、输血及扩充血容量，及时补充有效循环血量。
4. 保持呼吸道通畅，及时清理口鼻，以防误吸而窒息，对呼吸困难严重者应立即气管插管，呼吸机辅助呼吸，并时时注意细心观察。
5. 进行心电监护，严密观察患者生命体征的变化，注意血压、心率及血氧饱和度的变化，同时注意病人的意识、瞳孔、周围循环、中心静脉压的变化。
6. 对体温偏低者及时添加衣被，对体温超过38.5℃者应做物理降温，以减轻对脑组织的损害。减少耗氧量，有利于脑细胞的恢复，预防和治疗脑水肿。
7. 准确记录液体出入量，观察每小时的尿量，尿的颜色。以掌握休克的严重程度，一般常用留置导尿管准确记录尿量。
8. 休克时由于循环衰竭，组织缺氧易发生代谢性酸中毒，临床常用5%碳酸氢钠125～250mL纠正以维护重要脏器的功能。
9. 应用升压药物时，应准确给药途径、剂量、浓度、速度。并及时准确记录给药时间、剂量等。休克纠正后升压药应逐渐减量，同时减慢滴速，直到停药。
四、休克的常规护理程序
1. 执行内科一般护理及原发病护理常规。
2. 有条件时安排病人于单人房间，保持环境安静，避免不必要的搬动。需要时专人护理，记护理记录单。
3. 病人取去枕平卧位，头偏向一侧或头腿抬高30°。
4. 吸氧：根据病情调节氧流量，一般4-6L/min。呼吸衰竭时遵医嘱给呼吸兴奋剂。
5. 建立静脉通道：立即静脉穿刺输液，必要时进行深静脉置管术或静脉切开。
6. 保持呼吸道通畅：及时吸痰，必要时行气管切开。取掉义齿，以防误入气管。
7. 每15-30min测脉搏、呼吸、血压各1次，注意心率、心律变化，并记录。
8. 每4h测1次体温，39℃以上给物理降温，但应避免体温骤降而加重休克。体温不升时给予保暖。
9. 准确执行医嘱，用升压药时，注意药物浓度和滴速，血压稳定后逐渐撤去升压药物。
10. 烦燥不安者，适当约束。注意观察病情变化，如有无意识障碍，面色苍白，口唇、指甲发绀，胸腹部出血点等。
11. 记录24h出入水量，观察尿量、颜色、尿相对密度（比重）。尿少者，可留置导尿管，观察记录每小时尿量。必要时测中心静脉压。
12. 加强口腔护理和皮肤护理。
§§§第二节 感染性休克的护理
一、概述
感染性休克（septic shock）是由微生物及其毒素等产物直接或间接地引起急性微循环灌注不足，导致组织缺氧、细胞损害、代谢和功能障碍，甚至多器官功能衰竭的危重综合征。
感染性休克的发病机制较为复杂。微生物及其毒素和胞壁组成部分（如革兰阴性细菌的内毒素；革兰阳性细菌的肽聚糖/脂磷壁酸复合物与外毒素如TSST（中毒性休克综合征毒素）-1等激活机体的细胞系统（包括单核-巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞、血小板、嗜碱细胞与肥大细胞等）和补体、激肽，其中细胞因子在宿主反应中起主要作用。
在休克的发生过程中，微血管的容积变化可经历痉挛、扩张和麻痹三个阶段：①休克早期（缺血缺氧期）：通过神经反射、病因的直接作用等引起体内多种缩血管的体液因素增加，使微血管发生强烈痉挛，致微循环灌注减少，毛细血管网缺血缺氧。②休克发展期（淤血缺氧期）：微循环血液灌注减少，组织缺血缺氧，无氧代谢酸性产物（乳酸）增加，肥大细胞组胺释放、缓激肽形成增多，致微动脉对儿茶酚肢的敏感性降低而舒张，毛细血管开放，而微静脉端仍持续收缩，微循环内血液淤滞，毛细血管流体静压增高，其通透性增加，血浆外渗，造成组织水肿，血液浓缩，有效循环血量减少，回心血量进一步降低，血压明显下降，缺氧和酸中毒更显著，自由基生成增多，通过脂质过氧化而损伤细胞。③微循环衰竭期：毛细血管网血流停滞，血细胞聚集，加之血管内皮损伤，促进内凝血过程、DIC。组织细胞严重缺氧、大量坏死，进而多器官功能衰竭。
二、临床表现
1．休克早期
神志尚清，但烦躁、焦虑，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷。可有恶心、呕吐，心率增快、呼吸深而快，血压尚正常或偏低，脉压小。
2．休克发展期
病人烦躁或意识不清，呼吸浅速，血压下降，脉压小，皮肤湿冷发绀，常明显发花。心音低钝，脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。尿量更少或无尿。
3．休克晚期
可出现DIC和重要脏器功能衰竭，表现为：顽固性低血压、广泛出血（皮肤黏膜、内脏）。少尿或无尿。呼吸增快，发绀，心率加速，心音低钝或有奔马律，心律失常，成人呼吸窘迫综合征（ARDS）表现为进行性呼吸困难和发钳，脑功能障碍可引起昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪及瞳孔、呼吸改变等。肝功能衰竭引起肝昏迷、黄疸等。胃肠功能紊乱表现为鼓肠、出血等。
三．抗休克治疗护理
1．补充血容量
（1）胶体液：
①低分子右旋糖酐（分子量为2万～4万）：宜以较快速度滴入（4小时内），每日用量以不超过1000mL为宜。有肾功能不全、出血倾向者勿用，偶可引起过敏反应。
②补充白蛋白、血浆、全血。
（2）晶体液
碳酸氢钠或乳酸钠林格液等平衡盐也所含离子浓度接近于生理水平，应用后可提高功能性细胞外液容量，并可纠正酸中毒。
一般先给低分子右旋糖酐（或平衡盐液），有明显酸中毒者可先输给5％碳酸氢钠，在特殊情况下可给血浆或白蛋白。输液宜先快后慢，先多后少，力争在短时间内逆转休克状态。补液量宜视病人的具体情况和心、肾功能状况而定。补液过程中宜注意有无肺水肿征象出现。必要时可测定中心静脉压和（或）肺动脉楔压，或测肺动脉楔压与血浆胶体渗透压的梯度作为监护。扩容治疗要求达到：①组织灌注良好，神清、口唇红润、肢端温暖、发绀消失；②收缩压＞12kPa，脉压＞4kPa；③脉率＜100次/分；④尿量＞30mL/h；⑤血红蛋白恢复至基础水平，血液浓缩现象消失。
2．纠正酸中毒
（1）5％碳酸氢钠（为首选）：轻症休克每日400mL，重症休克每日600～800mL。亦可参照CO2CP测定结果：5％碳酸氢钠0.3mL/kg可使CO2CP提高0.449mmol/L。
（2）乳酸钠（为次选）：11.2％乳酸钠0.3mL/kg可提高CO2CP0.449mmol/L，在高乳酸血症和肝功能损害者不宜采用。
3．血管活性药物的应用
（1）扩血管药
适用于低排高阻型休克（冷休克），应在充分扩容的基础上使用。常用者有：
①α受体阻滞剂：酚妥拉明作用快而短，易于控制。剂量为0.1～0.5mg加入100mL葡萄糖液中静脉滴注，情况紧急时可以1～5mg/kg稀释后静脉缓注，余量静滴。不宜用于心肌梗死，心力衰竭者，必要时应与等量去甲肾上腺素同时滴注，以防血压急骤下降而造成不良后果。
②抗胆碱能药：有阿托品、山莨菪碱等。山莨菪碱副作用轻、毒性低，可作为首选。剂量和用法：山莨菪碱每次0.3～0.5mg/kg（儿童剂量可酌增）；阿托品每次0.03～0.05mg/kg；东莨菪碱每次0.01～0.03mg/kg。静脉注射，每10～30分钟静注1次。病情好转后延长给药间隔，连续用药10次无效者可改用或加用其他药物。副作用有口干、皮肤潮红、散瞳、兴奋、心跳加快、灼热等。青光眼病人忌用。
③β受体兴奋剂：以异丙肾上腺素为代表。剂量为0.1～0.2mg/100mL，滴速成人为2～4μg/min，儿童0.05～0.2μg/kg。多巴胺具有多受体兴奋作用，视剂量大小而定：剂量为每分钟2～5μg/kg时，主要兴奋多巴胺受体，使内脏和肾血流量增加；剂量为6～15μg/kg时，主要兴奋β受体，起强心扩血管作用；当剂量＞20μg/kg时，则主要兴奋α受体。常用剂量为10～20mg/100mL，滴速2～5μg/kg·min。为目前应用较多的血管活性药物。
（2）缩血管药物
在下列情况下可考虑应用：
①冷休克伴有心力衰竭者，可于应用扩血管的同时，加用缩血管药以防血压骤降，并加强心剂收缩。
②应用扩血管药病情未见好者可伍用缩血管药。常用者为去甲肾上腺素，剂量为0.5～1mg/100mL；间羟胺剂量为10～20mg/100mL；滴速为每分钟20～40滴。
4．维护重要脏器功能
（1）强心药物的应用：顽固性休克与心力衰竭有密切关系。老年人和幼儿尤易发生，应及时纠正上述诱发因素，并给予快速强心药物如毛花甙或毒毛旋花子甙K以降低心脏前后负荷，能量合剂可纠正细胞代谢失衡状态。