（6） 处理复合伤：对于大出血、开放性气胸、骨折等应先施行相应的急救处理。
（7） 妥善转运：对于重症患者最好在伤后2～3h内转送到医院，切忌休克期高峰时转送。途中维持静脉输液。转送途中忌用冬眠药物，以防出现体位性低血压。有呼吸道烧伤用湿纱布覆盖口鼻，密切观察呼吸情况。伤员的位置尽量与行驶方向垂直或足前头后，以防贫血和颠簸。转送路远者应留置导尿管，观察尿量。
2．入院初期的护理
（1）建立静脉通路，补液；
（2）留置尿管，观察每小时尿量、比重、PH，并注意有无血红蛋白尿；
（3）应用抗生素，破伤风抗毒素；
（4）创面初期处理：
①剔除创面部位以及附近的毛发，修剪手指甲；
②以无菌生理盐水冲洗创面，轻拭去表面沾染物，使创面清洁；
③正确处理水庖：浅Ⅱ°水庖小的可不予处理，大者可于底部剪破排空；深Ⅱ°水庖应剪除以防感染。Ⅲ°环状焦痂的压迫，可影响呼吸、循环，应切开减压。
3．创面护理
（1）原则：保护创面、减轻损害和疼痛、防治感染。
Ⅰ°烧伤：保持清洁、防止损伤；
浅Ⅱ°烧伤：防止感染、减轻疼痛；
深Ⅱ°烧伤：防止感染，保存残留上皮组织，促使结痂，争取痂下愈合；
Ⅲ°烧伤：防止感染，保持焦痂完整、干燥，有计划手术。
（2）方法：
①包扎疗法
目的：减轻疼痛、防止创面加深，预防创面感染，减少渗出，减轻水肿。
适用：污染较轻、创面清洁的四肢浅度烧伤。
方法：清洁创面上先敷以单层凡士林油纱，外加脱脂纱布和2～3cm厚的棉垫，用绷带由远端至近端开始均匀加压包扎。
注意：尽量使指趾端外露，以便观察血运；指趾分开包扎以防并指畸形的发生；注意关节的功能位，防止畸形；包扎后，肢体抬高，经常变换受压部位；经常检查敷料松紧、有无渗出、有无臭味、血运情况。
②暴露疗法
目的：保持创面干燥，防止细菌生长。
适用：颜面部、会阴部。
方法：将创面直接暴露于温暖、干燥、清洁的空气中，患者呈大字形，充分暴露创面；病室内温度为28～32℃，并有湿度监测仪、加热保暖措施（烤灯、电热吹风、红外线辐射），另外还应具备通风设施和消毒隔离装置（紫外线消毒仪）。
注意：患者要经常变换体位，大面积烧伤病人可应用翻身床。
（3）创面的观察和护理
如创面出现水肿、渗出液增加、颜色转暗、加深，上皮生长停止、腥臭、组织变性坏死等都是创面脓毒症或败血症的征象，应密切观察，随时记录。
（4）感染创面的处理
认真处理，消除致病菌、促进组织新生。创面感染多为混合感染，最易发生在受压迫或潮湿、隐蔽的部位，如腋窝、会阴等。感染的创面应及时引流，清除已溶解的坏死组织，选用湿敷、半暴露疗法或浸浴等。脓液应进行细菌培养并做药敏试验，正确选用抗生素，合理用药。
（5）翻身床的应用
使用翻身床可使烧伤创面充分暴露，避免长期受压。同时对于并发感染的病人，也可利用翻身床作体位引流。翻身床一般在休克期度过后开始使用。昏迷、休克、心肺功能不佳和应用冬眠药物的患者禁用翻身床。
4．植皮手术及病人护理
皮片组织的三种来源：①自体皮：为植皮的主要来源；②同种异体皮：指取自他人的皮肤。③异种皮：多取于小猪皮。
常用的植皮方法有：自体皮片邮票移植术，自体皮浆移植、自体皮覆盖术，瘢痕切除、自体皮移植术。术前护理同普外。
术后护理包括供皮区和植皮区的护理：供皮区的护理，四肢的供皮区采用包扎法，躯干及头皮的供皮区采用半暴露法。，植皮区的护理，位于四肢的植皮区需包扎，其他部位多用半暴露。暴露的部位要防止病人抓摸，以免皮片移动。小儿应给以约束。
五、并发症的预防
1．低血容量性休克的预防和护理
此为休克期护理要点，主要以补液维持有效血容量。成人浅度烧伤面积小于15％，小儿小于10％（非头部烧伤），可口服烧伤饮料补充液体的丢失。大面积烧伤患者必需采用静脉补液，根据烧伤的面积做出输液计划。
（1）补液的种类：包括胶体、晶体、水。
（2）补液量的计算：根据烧伤程度计算补液量。一般Ⅱ度，Ⅲ度烧伤病人的补液量为：
①补充晶体和胶体的量（mL）
第一个24小时 成人：1.5mL╳面积（％）╳体重（kg）
婴幼儿：2mL╳面积（％）╳体重（kg）
第二个24小时所需补充晶体和胶体的量为第一个24小时所需量的一半；
第三个24小时所需补充晶体和胶体的量为第一个24小时所需量的l／4。
②水分需要量：成人 2000mL～3000mL；儿童 60～80mL/kg；婴幼儿 l00mL/kg。
（3）补液的方法：补液速度应掌握先快后慢的原则，其中晶体和胶体的各半量最好在伤后8h内输完，水分则每8h各输人l/3。晶体、胶体和水分要交替输入。
（4）相关指标的观察
①尿：每小时测量尿的酸碱度（pH值）、比重及尿量，观察尿液颜色。
②生命体征：每两小时测量体温、脉搏、呼吸、血压。
③精神状态：由于血容量不足，临床表现为烦躁、失去定向力或躁动性行为表现。
④周围循环：肢端温暖、毛细血管充盈不延迟、足背动脉搏动有力都表示周围循环好，补液有效。
⑤口渴状况：极度口渴提示补液不足。
（5）详细的记录：烧伤面积在50％以上的病人应建立特别护理记录。48h以内要求每8h总结出入量一次，包括液体总入量、尿总量以及每小时尿平均量。
2．感染
烧伤患者皮肤完整性损伤，免疫力低下。及早发现一些感染征象，及时处理，是防止感染的关键。
（1）全身症状的观察和护理
① 体温：患者出现高热（40～42℃）， 呈弛张热或稽留热，伴寒战。可采用各种物理或药物降温措施，同时增加补液。对低体温患者应注意保暖。
② 脉搏/心率：休克期后的患者心率一般在120～140次／分左右，感染时可增至140次／分以上。
③ 呼吸：感染早期呼吸多快而浅，呼吸音粗，进一步可为呼气性呼吸困难。
④ 精神症状：早期症状多为兴奋，以后转为抑制。
⑤ 胃肠道症状：可主要有食欲不振、腹胀。
⑥ 舌象：感染患者口唇干裂，须增加口腔护理次数，同时仔细观察舌象。
⑦ 实验室检查：血白细胞明显上升或下降。少数患者可有高血钠低血钾。
（2）严密观察创面：随时记录创面的色泽、水肿情况、渗液多少、臭味、创缘的肿胀、炎性浸润等。
3．肺炎
肺部感染不仅是烧伤患者肺部并发症的首位，也是所有烧伤患者内脏并发症中最常见的。患者应定期翻身，指导患者有效咳嗽，俯卧位时，帮助患者拍背，有吸人性损伤的患者，雾化吸人2～4h/次。
§§§第十三节 断肢（指）再植的护理
一、概述
断肢（指）再植是指失去血液供应的离断肢体，通过骨科与显微外科手术重建其血液循环使肢（指）体获得再生的手术。按肢体离断的程度分为完全断离和不完全断离。按肢体损伤的性质分为整齐损伤和不整齐损伤。
二、急救
1．现场急救
（1）注意伤员的全身情况，如有休克或其他危及生命的合并损伤，应配合医生迅速抢救。
（2）做好现场急救处理，止血、包扎。
（3）迅速转送有条件进行肢体再植的医院。
2．急诊室处理
（1）注意患者全身情况，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压生命体征。
（2）如患者全身情况稳定，应立即进行摄远端肢体X线片、配血及送必要的化验检查等术前准备工作。
（3）连同离断肢体送手术室施行手术。
（4）常规TAT预防注射。
3．正确保存断离肢体：断离肢（指）应冷藏保存，肢体用清洁布类包裹，外用塑料袋盖，周围置冰块，断离肢（指）禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。
三、断肢（指）再植的条件
1．血管床的完整性
血管床的完整性是肢体再植成活的基本条件，切割伤或整齐的辗轧伤血管床一较般完整，再植成活率高，但对撕裂伤或广泛多处挤压伤，往往有肢体血管床破坏，再植易失败。判断血管床的方法有：（1）观察肢（指）体表面有无红线症、瘀斑症：这是血管广泛撕脱伤后血管壁破损，血液渗于皮下所致。（2）观察血管断面有无内膜与肌层剥离现象。内膜与肌层剥离是血管壁受牵拉后损伤的表观。（3）进行2％普鲁卡因肝素溶液灌注试验。用平针头插入动脉断端后，缓慢注入2％普鲁卡因肝素溶液5～10mL。血管床正常时注入1～2mL液体即可见静脉有积血溢出，随后溢出液体逐渐变清。血管床损害时表现为：①注入时阻力大。②静脉无积血溢出。③肢（指）体逐渐肿胀。以上表明血管床破坏，注入液体进入组织内。对血管床损伤的肢（指）体是否进行再植应谨慎考虑。
2．神经的连续性
周围神经的主要功能是传递信息。为此必须与中枢神经保持连续性，肢（指）体离断后连续性必然中断。临床中对这种类型的中断易于发现也易于处理。但撕脱伤造成肢体离断，这种合并神经根孔内断裂的神经连续性中断临床中不易发现，也难以处理。一旦明确有这类中断应在断肢再植成活后及早进行神经移位，否则再植肢体不可能恢复功能。
3．肌肉的活力性
肌肉是肢（指）体活动的动力，是高耗氧的组织，对缺血特别敏感，在再植前应充分估计断离肢体中肌肉的活力性。因为失去活力的肌肉组织，再植后不仅毫无功能，反而易发生坏死、释放毒素及继发感染，最终导致肢体再植失败，甚至还会发生危及生命的毒血症及败血症。因此对广泛肌肉挫伤的断肢应慎重考虑再植指征。
4．断肢（指）再植的时限
指在常温下，肢（指）断离至重建血循环的时间，即热缺血时间，热缺血时间一般不超过6小时，如气温低或经过冷藏，则相对延长时限，所以再植的时限与肢体损伤的程度、环境温度、断肢（指）保存方法等条件有关，护士应了解上述因素以便主动配合医生进行工作。
四、护理
1．病室要求
病人应住隔离病室，便于术后观察护理。避免寒冷刺激，保持室内温度20℃～25℃，湿度60%，以防血管痉挛和血栓形成。每天空气消毒一次，保持室内物品、地面清洁，并定时用消毒液擦拭。保持室内安静，无关人员不得入内，谢绝探视。室内严禁吸烟。
2．体位
术后要采取平卧位或健侧卧位，置患肢高于心脏水平10～15cm，过高过低都会影响局部血液供应。搬动病人时要慢而轻，病人入睡后应注意防止不自觉地活动肢体和改变体位，禁止患侧卧位，以防肢体受压，影响静脉回流，换被服或换敷料时，要避免过大的体位变动，一般术后要绝对卧床2周。
3．尿潴留护理
术后6小时后如仍无排尿，应及时检查，在病人下腹部膀胱区叩诊，如确定尿潴留后要及时处理。精神紧张、焦虑不安会使尿道括约肌痉挛。因此首先须安定病人情绪，应用镇痛剂解除伤口疼痛，疏散室内多余人员，利用流水声诱导病人排尿。也可针刺足三里、关元、中极等穴位或在下腹部膀胱区热敷，如采取以上措施均无效时，必须及时导尿，并根据情况留置导尿管1～2日，以利于膀胱肌肉的恢复。
4．心理护理
对病人要关心、体贴，多给予安慰和心理支持，使之树立战胜疾病的信心。做好基础护理，满足病人的生活需要，防止发生褥疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症。
5．疼痛护理
对于术后疼痛应给予预防性用药，而不是待疼痛难以忍受时再给药。精神紧张、焦虑或抑郁等情绪都可降低机体对疼痛的耐受性，所以要加强心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心，向患者讲解许多成功的事例，必要时给予镇静药物。
6．婴幼儿断肢（指）再植术后的护理
婴幼儿断肢（指）再植术后的护理重点是制动，以免因肢体频繁活动引起血管痉挛甚至吻合口栓塞而导致再植失败。可用双臂外展70°～80°“飞机型”前后石膏夹外固定。以限制患儿双上肢各关节活动及躯干翻转动作。为了使患儿能够接受制动，保持安静，避免躁动，可采用亚冬眠疗法。患儿应绝对卧床。各项护理操作尽量集中安排在冬眠药物起作用后进行，动作须轻巧，以减少对患儿的干扰和刺激。
7．药物护理
术后常规应用抗生素和抗凝药物。应注意观察药物不良发应，如出现应立即停药，给予相应处理。
8．功能锻炼
再植术后3周左右，再植肢体血运平稳，软组织已愈合。在不影响骨折愈合原则下，可以进行手指屈伸、握拳等主动活动；术后6周，重点促进神经功能恢复，软化瘢痕，减少粘连，主要加强主动与被动活动，辅以中药熏蒸、磁疗等治疗。
9．再植肢（指）体观察及护理
（1）肢体肿胀护理
①检查再植肢（指）有无受压，及时松解过紧的包扎；检查局部有无水疤、血肿、感染等。
②缺氧及创伤反应引起的肿胀，沿肢体纵轴切开筋膜减压。配合使用高压氧、能量合剂、人体白蛋白、舒筋活血的中草药等进行治疗，严重时切开指端或指背减压。
③淋巴回流受阻所致的肿胀应抬高患肢。一般在术后2～3周，淋巴管自行愈合即随之消退。
（2）血管痉挛的护理
①温度（局部皮肤温度）：全麻苏醒后血压一般均处于偏低水平，肢体往往湿冷，回病房后要用60～100W的照明灯照射再植肢体，术后2小时内灯距30cm，2小时后灯距35～40cm，术后第3天灯距45cm，持续照射7～10天，以保持患肢（指）皮温为33～35℃为准，以此使局部环境保持在恒定的温度，避免温度的变化导致血管痉挛，并使局部血管扩张，以利患肢末梢的血液循环。
②避免室内刺激性气味的刺激：室内应消除刺激性气味，如室内涂刷墙壁、油漆及烟味等，因这些异味可引起再植肢（指）血管痉挛，尤其是再植肢（指）血管对烟的刺激较敏感。烟内含有较多的尼古丁，无论是直接还是间接吸烟，皆可经肺进入血管内，刺激血管，导致痉挛。因此，室内严禁吸烟。
③肢体制动与体位：术后绝对卧床1～2周，患肢用石膏托固定，小儿则用似飞机状的前后胸壁石膏夹板固定。术后取平卧位，切忌患侧卧位，抬高患肢高于心脏15cm，既利于动脉供血，又利于静脉回流。
④解痉止痛：术后3～5天常规使用止痛药物以缓解伤口疼痛。可从保留的持续硬膜外导管中注入2％利多卡因l0mL+1％普鲁卡因30mL配成的混合液2mL，每3小时1次，连用3～5天，以减轻伤口疼痛和扩张血管。也可使用其他的止痛药物。另外，治疗及护理观察病人时动作轻柔，避免动作过大造成肢体的疼痛。为防止血管痉挛及血栓形成，术后常给予低分子右旋糖酐静滴，肌注罂栗碱、妥拉苏林，同时口服潘生丁、阿斯匹林等使血管扩张。
（3）血管危象护理：血管危象一般发生在术后72小时内，术后24小时内尤其多见。
①防止血管痉挛。
②一旦出现血管危象的表现，应立即排除血管外压迫因素，如去除敷料、拆除过紧的缝线等，并加强保暖，使用低分子右旋糖酐、妥拉苏林等抗凝、解痉药物，并补充血容量。1小时后如不缓解，应果断进行手术探查。
（4）血循环危象的处理
①静脉危象的处理：静脉危象多见于静脉栓塞，早期可进行手术探查。但因静脉回流不足或痉挛所致静脉危象，可全身应用肝素，指侧小切口或拨甲放血局部滴注小剂量肝素等措施，多数效果良好。