②急性化脓性胆管炎：亦可具有上述急性胆囊炎的类似症状。但主要症状是：a.腹痛：病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。b.寒战高热：体温高达40℃～41℃。是胆管内感染向上扩散，细菌和内毒素进入血流引起的中毒反应。c.黄疸：一般在发病后12～24小时出现。胆总管下端完全阻塞时，黄疸较深。当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退，结石再次梗阻时，症状复现，所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态，这是本病特点。发病1～2天内，尿色深黄泡沫多，粪色浅或呈陶土色。上述腹痛、发冷发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现，称为查科氏（Charcot）三联征。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除，病情继续发展，很快恶化，中毒症状进一步加重，则出现血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。即在Charcot三联征基础上出现血压下降及精神异常，称为瑞罗茨（Reynolds）氏五联征。它提示病情已发展为急性梗阻性化脓性胆管炎或谓重症急性胆管炎。如治疗不及时，可在1～2天内，甚至数小时内因循环衰竭而死亡。若为肝内胆管炎者，同样可出现上述三联征等急性胆管炎表现，其腹痛特点为上腹持续胀痛，可放散至右肩背部，亦可放散至剑突下、下胸部，急性期胸背部有持续剧烈疼痛者，多有肝内胆管结石；一侧肝内胆管结石、阻塞者，可无黄疸或轻度黄疸，双侧肝内大胆管阻塞时，同样出现夏科氏三联征及ACST。
（2）慢性期（发作间歇期）
①慢性非结石性胆囊炎其临床表现多不典型，平素多为右上腹或上腹不同程度的隐痛或刺痛，同时感到右肩胛下区疼痛，常伴有上腹饱胀、喛气、恶心呕吐等消化不良的症状，过多脂餐或劳累后症状加重。可间歇性发作，发作时间不长。胆囊管有梗阻时，可出现绞痛，很少出现黄疸、发冷发烧，病变波及十二指肠时，可有十二指肠溃疡的表现。
②慢性结石性胆囊炎常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多有反复发作或绞痛史，每于冬秋之交发作较频繁。平时可有右上腹隐痛、腹胀、喛气和厌油等消化不良症状，类似“胃病”，或右上腹、右季肋部持续隐痛，伴有胃肠道症状，右肩胛下区及右腰部牵扯痛，误认为“肝炎”。有时出现脂餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛。发作时可伴有发热，少有寒战或黄疸。较大结石有时长期无症状。
③慢性胆管炎与胆管结石其临床表现亦不典型，可无症状或类似慢性胆囊炎的征象。有反复发作上腹痛史，病程较长，如为原发性胆管结石者，病史冗长，甚至可追溯到幼年时有腹痛和吐蛔虫史、或多次胆道手术史。如胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可无高热，如梗阻不完全，可无黄疸。慢性肝内胆管结石者，可能仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高，临床上常误诊为“慢性肝炎”、“胆囊炎”等。
2．体征：
急性胆囊炎者（结石和非结石），表现为局部腹膜刺激征，腹式呼吸减弱受限，右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有反跳痛，以胆囊区较明显，有时约1／3～1／2的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊，墨菲（Murphy）氏征阳性，即在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深呼吸，至胆囊被触及时，病人感到疼痛而停止呼吸。有反复发作史者可触摸不到胆囊，但常有肝大，偶有脾大。如发生胆囊穿孔，可有弥漫性腹膜炎的体征。1／3患者出现轻度黄疸。
慢性胆囊炎者（结石和非结石），体检时可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，此时右肋缘下可触及梨状胆囊包块，随呼吸上下移动，易误认为右肾下垂。
胆（肝）总管结石并急性胆管炎时，除有黄疸外，上腹剑突下或右上腹压痛、腹肌紧张较明显，肝肿大并有触痛，肝区叩击痛。1／3的病人可触及肿大的胆囊、有压痛。如胆囊管汇合处近端梗阻、或胆囊原有病变，则摸不到胆囊。而慢性胆管炎胆管结石者，可有／无黄疸，上腹、右上腹有深压痛、无肌紧张，如长期梗阻，则可出现胆汁性肝硬化、门脉高压的体征、脾肿大。肝内胆管结石并发急性感染时的主要体征：无／有黄疸、上腹剑突下压痛、可有肌紧张，患侧肝脏肿大、触痛、肝区叩击痛等。慢性期多无明确阳性体征。
三、诊断检查
胆囊炎为胆石症急性发作期，白细胞总数和中性白细胞计数增高，与感染程度呈比例上升。当有胆（肝）总管或双侧肝管梗阻时，肝功能测定，显示有一定损害，呈现梗阻黄疸：黄疸指数、血清胆红素、一分钟胆红素、AKP、LDH、γ-GT等均有升高，而转氨酶升高不明显，一般在400μ以下，与胆红素升高不成比例，提示为梗阻性黄疸。一侧肝管梗阻，黄疸指数与血清胆红素水平多正常，但AKP、LDH、γ-GT往往升高。尿三胆仅胆红素阳性、尿胆原及尿胆素阴性，但肝功损害严重时均可阳性。尿中可见蛋白及颗粒管型等，显示肾功能损害。如出现ACST者血培养可为阳性。血尿淀粉酶测定可显示升高；血化学及血气分析，可显示不同程度的酸中毒指标。
四、护理
1．胆道手术前或非手术疗法的护理
（1）观察腹痛与神态。注意病人腹部压痛及腹肌紧张程度是否缓解，特别是胆道蛔虫症，病人发作时会出现种种不安的神态或叫痛不止。若发现病人表情淡漠，反应迟钝，皮肤湿冷，考虑为休克表现，应作好抢救准备。
（2）注意生命体征及血液生化检验结果。体温、脉搏、血压、呼吸常随症状之发展而改变，应按时测量与记录。同时，要了解各种检验报告，藉以分析和估计病情。
（3）认真记录。在保守治疗阶段的病情变化，所用药物，护理观察及治疗内容等均应认真记录，日期、时间要正确，均需记录在案，以便查阅。一般急性胆囊炎，保守治疗24~48小时未见好转，应准备手术治疗。
2．胆道手术后的护理
（1）一般处理：半卧位，第1～2天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣恢复或虚恭后停止，予以流汁食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液2500～3000mL /d（葡萄糖液、生理盐水等），给予维生素，必要时予以氨基酸或输血、血浆等。以杜冷丁、强痛定、安侬痛、异丙嗪等镇静止痛。
（2）生命体征和主要脏器的功能观察对施行大手术后的病人显得十分重要，体温、脉搏、血压、呼吸应保持在正常范围，若体温超过39℃，脉搏超过120次/min，均应引起注意。重危病人留置导尿或有中心静脉插管者，每小时须观察和记录（正常中心静脉压为8~12cmH2O，每小时尿量50mL左右），差异较大时，应及时处理。
（3）引流管护理
①胆囊造瘘管：用于胆囊炎发病超过72小时，并有胆囊积脓或急性穿孔，病情严重者。
a.引流管接消毒连接管和引流瓶。
b.每日调换连接管与引流瓶，保持通畅，每日记量。
c.引流管妥善固定，防止脱出，一般插管2周左右，病情好转，即可拔管，3个月后，再施行胆囊切除手术。
②烟卷引流：术后第1天更换敷料时，将引流卷旋转和稍向外拉，仍用安全别针扣住，然后用开口纱布盖于别针下面，防止引流卷陷入腹内，第2天，分泌物减少即可拔除。
③T形管
a.以消毒连接管和引流瓶接妥，悬挂于右侧床边。
b.注意固定，翻身或搬动病人时，注意保护，不使脱出，不论平卧或站立时引流管的水平高度不要超过腹部切口高度以免返流。
c.引流管阻塞时，宜用手挤压或用针筒抽吸，若必须冲洗时，应缓慢冲注，防止高压快速而引起逆行感染。
d.每日调换消毒连接管与引流瓶，并记录胆汁量。
e.观察胆汁颜色，每周一次留取胆汁作细菌培养。
f.T形管一般放置2周左右，若胆汁逐渐减少，可考虑拔管。
g.拔管前，先在饭前、后夹管1小时，1~2日后全日夹管，无饱胀感觉，再通过造影，证明胆道通畅，次日即可拔管，造影后需开放T形管1日，以引流造影剂。局部伤口以凡士林纱布堵塞，1~2日会自行封闭。
4．健康指导
① 忌进食高脂、油腻食物，如感上腹部饱胀、消化不良者，服消炎利胆片、多酶片等。
② 勿暴饮暴食、忌烟酒等刺激性食物。
§§§第五节 胰十二指肠肿瘤的护理
一、概述
胰十二指肠肿瘤主要是胰头癌及壶腹周围癌，近年来，胰十二指肠的发病率逐年上升，已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。到目前为止，胰十二指肠切除术仍是治愈胰十二指肠肿瘤的最有效手段。
二、术前准备
1．心理护理
胰十二指肠肿瘤患者术前的心理状态比其他肿瘤术前心态还要差。除了手术给患者带来不同程度的恐惧忧虑之外，由于频繁呕吐、腹胀、腹痛、皮肤瘙痒，使患者的情绪处于高度紧张状态，护理人员向病人家属清楚交代施行手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症以及术后恢复过程的注意事项，以取得病人和家属的信任，同时也使他们有一定的思想准备。
2．营养支持
补充能量是手术成功的关键之一，90%以上病人都有不同程度的黄疸、凝血功能差、手术危险大为了提高手术耐受力和减少并发症，1.术前要进行1周充分准备，包括补充血容量？慢性脱水、低钾的纠正，输入人体白蛋白、新鲜血浆、胃肠外补充维生素K1以改善凝血机制、纠正低蛋白血症，口服胆盐减轻内毒素血症，如有贫血，则予以输血。2.对于高消耗分解代谢的病人使用氨基酸、20%脂肪乳剂。3. 胰十二指肠肿瘤病人糖尿病的发生率比普通人群得多，一旦检查证实，应使用胰岛素控制血糖在7.2~8.9mmol/L、尿糖（+）~（-）范围内，要避免胰岛素过量因为低血糖比高血糖危险更大。
3．呼吸道的准备
胰十二指肠肿瘤术后肺部并发症机会多，术前应采取预防措施。严格忌烟最好2周以上，教会病人进行胸式呼吸锻炼，有助于防止术后膈 萎陷、肺部感染和低氮血症。我科54例患者有吸烟史32位，术前、术后进行深呼吸锻炼者，术后肺部并发症发生率为0。
三、术后护理
患者回病房后取平卧位，神志清晰取半卧位。24小时心电监护、监控血压、脉搏，保持各种引流管有效吸引，保证静脉通畅，记录24小时出入量，注意口腔和皮肤护理，此外，还需做好以下护理：
1．腹腔内出血的观察及处理
胰十二指肠根治术，因手术范围大、吻合口多，最易出现腹腔内出血。早期应密切观察腹腔引流液的性质和量，应注意腹腔内出血往往不能通过腹腔引流表现出来，也就是说不能完全依赖腹腔引流。我科22例有并发症发生，出血占12例，其中6例腹腔出血已经有很多，而腹腔引流量不多，甚至没有。所以必须结合病人全身情况进行分析，一旦患者在术后出现烦躁、口渴、脉快、低血、失血休克表现时，首先应考虑腹腔出血的可能。一旦明确诊断，予以止血药物，如：立止血2~4u静脉点滴、补充血容量、输血等抗休克治疗并密切观察生命体征，必要时立即手术探察、止血。
2．应急性溃疡观察及处理
胰十二指肠根治术后5~7天，最易出现并发症是应急性溃疡。应急性溃疡的出现与手术创伤较大、病人应急程度较低、体内激素分泌增加有关，因此，为减少应急性溃疡的发生，在手术前应使病人做好充分准备，以减少精神应激，术中尽量缩短时间，术后予以营养支持和必要的代谢调理，以降低应激程度和增加组织修复能力。予以雷尼替丁0.15+NS20mL Bid静脉注射或信法丁40-60mg＋NS20mL Bid静脉注射等酸药物，并给予抑制胃肠道、胰胆等激素分泌和对胃肠道粘膜有保护作用的生长抑素。我科发生应激性溃疡7例，经过以上方法控制都得到满意效果。
3．胰瘘的观察及护理
胰瘘是胰十二指肠根治术的一种严重并发症，是根治术后早期死亡的主要原因。随着胰吻合技术的提高，胰瘘的发生率大大降低。我科54例胰十二指肠根治术，仅发生1例胰瘘。胰瘘不仅与患者全身情况、医生的操作机能有关，而且与感染有关。感染可以增加胰瘘的发生，胰瘘也与增加感染的程度有关。一旦发生胰瘘，早期应保持胰液引流通畅，可使用善得定0.2mg q8h皮下注射，或用施他宁3000u+5%GS500mL维持24小时，并予以肠外高能量静脉营养等支持疗法，合理使用有效抗菌素。
4．腹腔内感染的观察及护理
腹腔内感染主要是由于术中胃肠、胆道细菌感染所致。另外病人对细菌的抵抗力减弱，也有一定因素。如：高热、营养障碍、低蛋白血症等，故除做好术前准备外，手术医生无菌隔离，防止感染忧关重要。术后护理人员各项操作都要按无菌操作技能完成。术前可预防性应用抗生素，在麻醉手术前半小时至1小时开始静脉输入抗菌素，术后予以足量合理抗菌素来预防治疗感染。
胰十二指肠根治术后患者顺利度过危险期进入恢复期，护理人员做好饮食指导和保健指导相当重要，鼓励患者床上适当活动，饮食应以高维生素、高蛋白、低脂、易消化食物、少量多餐避免过饱造成腹部不适，术后第十天能基本在床周围活动。
§§§第六节 胃切除的护理
一、概述
在胃切除术中常用的是胃全切除，胃大部份切除、半胃切除和胃窦部切除。 （1）全胃切除用于胃癌源位于胃体范围偏大者。 （2）胃大部切除适用十二指肠溃疡，骨酸分泌高的胃溃疡，胃远端的肿瘤。 （3）半胃切除适用于胃溃疡胃酸不高者。 （4）胃窦部切除主要用于十二指肠溃疡行迷走神经干切断或选择性迷走神经切断术的附加手术。
二、护理
1．焦虑恐惧
【相关因素】
与对疾病认识不足和对手术后效果有疑虑有关。
【护理目标】
病人能采取有效方法应付焦虑。
病人的焦虑和恐惧感消失病人能对手术、术中、术后树立良好的信念。
【护理措施】
根据患者人生观及心理承受能力，让起不同程度地了解自己的病情，关心体贴病人，多做解释工作，介绍治疗知识。
经常与病人进行言语和非言语的情感交流，使病人有安全舒适感。 向病人讲述有关此病的常识。
2．疼痛
【相关因素】
与手术刺激、舒适改变及病人耐受性有关。
【护理目标】
病人自感疼痛减轻了
病人自感心身舒适了
有效地缓解疼痛
【护理措施】
帮助病人找出减轻疼痛的方法如：听收音机，向病人讲一些开心的事，必要时给止痛剂。
帮助病人找出不影响引流的舒适体位，以减轻疼痛
保持各引流管畅通，减少分泌物对刀口刺激以缓解疼痛
及时更换敷料及不适当的包扎。
3．有出血的危险
【相关因素】与吻合口出血及负压引流过大有关
【护理措施】
各种负压引流保持有效的负压，发现异常及时报告
严密观察患者生命体征变化，半小时测T、P、R一次，观察腹部有无突然腹胀