§§§第一节 概述
一、围手术期概念
围手术期：即手术全期，指从护士迎接病人进入病房到病人术后痊愈回家这段时间。依时间不同又分为三期：
手术前期：从病人入院到进入手术室接受手术。
手术中期：送病人到手术室接受麻醉，到病人接受预定手术程序。
手术后期：从病人进入恢复室到从手术相关的各种应激中恢复，痊愈回家。
二、手术分类
1．依手术时限分为
（1）择期手术：手术实施的迟早不会影响治疗效果，应做好充分的术前准备。
（2）限期手术：手术时间可以选择，但有一定限度，不宜过久延迟，应在一段时间内尽可能做好充分的术前准备。
（3）急症手术：需短时间内迅速手术，按病情轻重缓急重点做好必要的术前准备。
2．依手术目的不同分为
（1）诊断性手术：目的是帮医生确定或证实可疑诊断。
（2）治疗性手术：是对病变、受损或先天畸形的组织器官进行修补或切除，以达到治疗和改善外形、功能的目的。
（3）姑息性手术：目的是减轻无法治愈疾病的症状。
（4）美容性手术：目的是改善外形。
三、围手术期病人护理重点
1．手术前期
（1）评估并纠正可能增加手术危险性的生理和心理问题，帮病人做好心身准备；
（2）向病人及家属提供有关手术的卫生指导；
（3）帮助制定出院和生活型态改变的调适计划。
2．手术中期
保护病人安全，严格无菌操作和配合，使麻醉和手术顺利实施。
3．手术后期
（1）维持各系统的生理功能；
（2）减轻疼痛与不适；
（3）预防术后并发症；
（4）实施出院计划。
§§§第二节 外科手术基本操作
一、手术室的净化技术
净化技术通过正压净化送风气流控制洁净度来达到无菌的目的。根据送气方式不同，净化技术可分为紊流系统和层流系统两种。（1）紊流系统（Multi－Directional Manner）：紊流系统的送风口及高效过滤器设于顶棚，回风口设于两侧或一侧墙面下部，过滤器和空气处理比较简单，扩建方便，造价较低，但换气次数少，一般为10～50次/h，容易产生涡流，污染粒子可能在室内涡流区悬浮循环流动，形成污染气流，降低室内净化度。只适用于NASA标准中 10 000～1000 000级的净化室。（2）层流系统（Laminal Flow System）；层流系统利用分布均匀和流速适当的气流，将微粒、尘埃通过回风口带出手术室，不产生涡流，故没有浮动的尘埃，净化度随换气次数的增加而提高，适用于美国宇航局标准中100级的手术室。但过滤器密封破损率比较大，且造价较高。
二、手术室通风
手术室通风的主要目的是：
①排除各工作间内的废气；②确保各工作间必要的新鲜空气量；③去除尘埃和微生物；④保持室内必要的正压。
手术室内的换气量可按下列公式计算：
V= 100M/ K-Ko
式中：V——必要的换气量[m3/（h·人）]；M——CO2的发生量[m3/（h·人）]；K——正常状态下室内CO2的允许浓度（%）；Ko——室外空气的CO2浓度（在标准空气中的一般容积比为0.03%）。
三、缝针与缝线
1．手术缝针
一般手术缝针分针尖、针身及针孔（针眼）。按针尖形状分圆形及三角形两种，按针身弯曲度分为弯形、半弯形及直形。各类缝针亦属于精密器械。手术选用缝针时，依身体组织、脏器及血管等的脆弱度，选用时必须注意针尖的锐利度及针眼的大小。避免造成组织的创伤；依组织脏器部位的深浅，选用时注意缝针的弯曲角度。三角形缝针穿过组织时易撕裂组织，故多用在坚韧的结缔组织和皮肤。现在用的缝针种类很多，将目前常用的几种介绍如下：
① 圆形缝针：主要用于柔软容易穿透的组织，如腹膜、胃肠道及心脏组织，穿过时损伤小。
② 三角形缝针：适用于坚韧的组织，其尖端是三角形的，针身部分是圆形的。
③ 三角形角针：针尖至带线的部位皆为三角形，用于穿透坚韧难穿透的组织，如筋膜及皮肤等。
④ 金属皮夹：这种金属皮夹，装人特制钉匣内，用特制持夹钳夹住金属皮夹，多用于缝合皮肤及矫形外科。
⑤ 无损伤缝针：这一类型的针附于缝线的两端，多用于血管吻合及管状或环形构造时，亦用于连续缝合，如肠道吻合和心脏手术时，有弯形和直形两种。
⑥ 引线针：有手把，前端为扁圆钝弯形针尖及针身，深部组织结扎血管时使用，不易割伤，便于操作，常用于肝脏手术时。
手术缝针的型号有 5 X 12、 6 X 14、 7 X 17、 8 X 20、 9 X 24、9 X 34、 10 X 28、 11X 24等。
选用以上各种类、各型号的缝针时，应选用大小不同的持针钳配搭，避免配搭不当造成针体弯曲或折断，影响手术进行。
2．医用缝线
各种缝线在手术中为缝合各类组织和脏器，直到手术伤口愈合为止，又可结扎缝合血管，起止血作用。所有的缝线在人体组织内均为异物，都可起不良反应，只是反应大小不同而已。选用缝线最基本的原则为：尽量使用细而拉力大、对组织反应最小的缝线。各种缝线的粗细以号数与零数表明，号数越大表示缝线越粗，常用的有1#、4#、7#、10#；零数越多表示缝线越细，常用的有1／0～10/0。
（1）医用丝线：分板线和团线两种。是外科广泛、基本使用的缝线。柔软强韧，容易操作。多用于缝合体内各种组织、脏器及血管等。在组织内反应小，但在体内不吸收而形成异物，手术感染后影响切口愈合。一般缝线多采用黑色，操作时易与组织分辨。板线常用型号为“000”、“0”、“1”、“4”、“7”、“10”号，线长60 cm或70 cm。团线型号与板线相同，目前有条件的医院已较少使用团线，已被一次性医用板线所取代。丝线不宜重复消毒使用，以免影响拉力。
（2）无损伤缝线：分不可吸收和可吸收线两种。
①不可吸收线有锦纶线（尼纶线）、涤纶编结线、聚丙烯线。
（a）锦纶（尼纶）线：即聚酚胺纤维缝线，系人造纤维制成。抗张力及韧性皆强于丝线，在组织内反应小。型号有6／0—11／0，常用于血管、神经的吻合与修补，也用于输卵管吻合手术。
（b）涤纶编结线：即聚脂缝线，这种缝线是除铜线外最强韧的缝线。一般由多股编织而成，抗张力强度高，常用于心脏瓣膜置换、矫形外科肌腾修补及显微血管吻合手术。粗线有1～10号，细线有2／0～6／0号，常用10号作减张缝合。
（c）聚丙烯缝线：又名滑线，由丙烯聚合制成非惰性缝线，打结比尼纶线容易，抗强度高，多用于吻合血管神经等，有进口与国产两类，其型号有2／0～6／0。使用滑线打结时，须将手打湿，防止拉断。
②可吸收缝线：是目前较理想的一种缝线，是用聚羟基乙酸包膜的缝线，它有表面光滑、吸收快、损伤小、组织反应小的优点。其型号有0～9／0及广等，带针。针有大、小、圆针与三角针之分，使用时应根据临床用途进行选择。常用于肠道、胆道、肌肉、关节囊、子宫、腹膜等组织脏器的缝合，也用于眼科和烧伤整形科手术。
③医用肠线：分普通肠线和铬制肠线两种，均可吸收。吸收所需时间的长短，依肠线的粗细及组织的情况而定，一般6～20天可完全吸收。目前肠线均采用一次性无菌包装，使用方便。
（a）普通肠线：用羊肠或牛肠粘膜下层组织制作的易吸收缝线。吸收快，但组织对肠线的反应稍大。多用于愈合较快的组织或皮下组织结扎血管和缝合感染伤口等。一般常用于子宫、膀眈等粘膜层。
（b）铬制肠线：此肠线系铬酸处理制成，可减慢组织吸收速度，它造成的炎症反应比普通肠线少。一般多用于妇科及泌尿系统手术，是肾脏及输尿管手术常常选用的缝线，因为丝线会促进形成结石。使用时用盐水浸泡，待软化后拉直，以便于手术操作。医用肠线的型号有1#、2#、0#、1／0、2／0、3／0、4／0、5／0等。目前，大型综合医院使用医用肠线有逐渐减少的趋势，将被较理想的可吸收缝线取代。
④不锈钢丝：主要用于需要强拉力缝合时，如用于修补肌队张力缝合等。常用的有粗（直径1．omm）、中（直径5mm）、细（直径6mm）三种。是缝线中最不易引起组织反应的缝线，但不易打结，钢丝的尖端容易刺破手套。进行减张缝合时应备有1cm长的橡胶管数根。
四、手术区留置的引流
手术区留置多种引流，可以将局部渗液、脓液、血液或漏出液等引出体外，是一项手术的基本处理。其目的有：①防止各种液体存留在组织裂隙或体腔内，以免影响组织修复愈合，以防止继发感染或感染加重。②术后观察手术区内有无活动性出血或缝（吻）合处漏出，检查监测各种引流液的性状、数量和成分的变化。③施行术后治疗，如灌洗、用药等。常用的引流有下列种类：
（l）纱条：一般用于浅部伤口，有油纱条（浸凡士林或石蜡油制成）和盐水纱条。油纱条滑润而少刺激性，可使伤口渗液和脓液引流顺利，还能防止伤口两边粘闭；但不能阻止伤口渗血。伤口有渗血时宜用盐水纱条，外用干纱布包扎促使止血；但如此就不利于脓液引流，因为盐水纱条迅速干结，伤口止血后应改用油纱条引流。对伤口深处的活动性渗血，用其他止血法无效时，可将干纱布绷带填塞，用此法止血必须牢记纱带条数和留纱带头于伤口外。
（2）香烟式引流条：用于渗液不多的深部创腔。在短时间内条内纱轴可起吸引作用，然后只能保持纱条周围的伤口裂隙，故不宜用于渗液较多的创腔。
（3）胶管：较最常用。其形状、粗细和硬度不一，按需要选用。一般取直径约0．6cm的软胶管（过去常用的输液管），长短根据伤口深度，条数根据渗液多少和引流口大小（或数目）。胸腔引流管宜用直径1cm（或稍粗）的胶管，为了引流充分和连接水封瓶（但腹腔引流勿用此种胶管，以免损伤肠管和造成严重粘连）。其他如T形管主要为引流总胆管胆汁、气囊双腔管（否勒导尿管）主要为前列腺切除后压迫创面和引流尿液、伞状头导尿管和普通导尿管等，也均可根据需要用于其他腔隙的引流。
（4）套管式塑料引流管：原称槽式引流，主要用于腹腔深处，其外套有多孔以免被肠管等阻塞引流，内管可连接负压容器或可灌注冲洗。
（5）胶皮膜：用于腔隙较窄的伤口，如脑、关节、甲状腺等的手术切口，取下引流条后伤口可较快愈合。
所有的留置引流管（条），在伤口外均需设法固定，如用胶布、别针或缝线，以防脱出或者落进伤口内。离手术台前应暂将外端管腔封闭。包以无菌敷料。
§§§第二节 手术前期病人的护理
一、护理评估
1．一般资料
年龄、性别、受教育程度、职业背景、民族、籍贯、婚姻和医疗费用等都可影响病人对手术的认识和耐受力。
2．生理状况
现病史：所患病的诊断、严重程度、良恶性及病人的主要不适
健康史：了解有无可能影响手术的伴随疾病和重要脏器的功能，以确定病人对手术的耐受性。
下列情况可能降低病人对手术的耐受性，增加手术的并发症和死亡率，对此类病人不仅要做好手术前的一般准备，还应根据病人的具体情况做好特殊准备。
（1）循环系统：近6个月内有无心肌梗塞史、心律不齐、心脏瓣膜疾病、急性心肌炎、心力衰竭等。心脏病的类型与手术耐受力有关。
心脏病与手术耐受力的关系
心脏病类型
手术耐受力
非紫绀型心脏病，心律失常而无心衰趋势
良好
冠心病、房室传导阻滞，易心跳骤停
较差，需充分术前准备
急性心肌炎、急性心梗、心衰
甚差，除急症抢救外，手术推迟
（2）呼吸系统：呼吸功能不全主要表现为稍微运动后就发生呼吸困难，术后易发生肺部并发症。血气分析和肺最大通气量可反映肺功能状况。
动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能关系
正常
轻度不全
重度不全
PO2 9.3KPa↑
8.0Kpa
6.6KPa↓
SaO2 90%↑
90%
84%↓
PCO2 5.2Kpa
6.4KPa 7.1
KPa↑
最大通气量70%↑
60%～70%
60%～40%↓
（3）肝功能：肝炎和肝硬化都会增加手术危险性。注意病人肝功、澳抗等化验结果，有无黄疸、腹水等提示有严重肝脏疾病的体征。
（4）肾功能：可以依24hr肌酐清除率和血尿素氮来判断肾功能状况。
肾功能损害程度
测定法
轻度
中度
重度
24hr肌酐清除率（单位mL/min）
51～80
21～50
<20
血尿素氮（单位：mmol/L）
7.5～14.3
14.6～25.0
25.3～35.7
轻、中度损害病人经适当内科治疗后均能较好地耐受手术；重度损害者在有效透析疗法处理下，仍能安全耐受手术。准备重点是最大限度改善肾功能。
（5）血液和免疫系统功能：术前有贫血、AIDS、白血病等，手术危险性增加。
（6）糖尿病、肾上腺皮质功能不全、在半年内曾用激素治疗超过1周者，手术的应激性增加。
（7）水电解质平衡和营养：脱水、水电解质平衡失调、营养不良、低蛋白血症、过度肥胖等会增加手术后感染等并发症。
（8）目前状况：体温，疼痛症状，有无伤口或引流，有无感染灶等。
（9）其他：月经婚育史，药敏史，有无食物过敏史等。
3．心理社会评估
应结合病人现在健康状况和既往病史评估，这些都影响病人的应对水平、心理问题和需求。病人最常用的两种是否认和退化。
否认：病人拒绝面对现实，对各种不愉快问题可表现出满不在乎的态度，甚至否认自己生病，忽视自己的症状。有时病人坚持要见到医生，因其不愿相信事实。此时可能忽略或隐瞒某些症状。
退化：是一种不成熟的反应，表现为依赖性增加，退变到低生长发展阶段，以此来面对现实，此时可能会夸大某些症状。
二、护理措施
1．心理准备
目的：减轻焦虑，促血压、脉搏稳定；减少术中麻醉剂的用量，减少病人术后对止痛药的需求；增加病人术后活动的主动性，降低术后感染的发生率，缩短住院时间。
最基本措施：正视病人的情绪反应，鼓励其表达焦虑、感受或疑问，给予其疏导和支持。
病人常见心理误区：夸大手术的危险性；不理解麻醉的作用过程，对麻醉有担心；害怕术后疼痛；对预后悲观。
解决心理误区的有效方法是消除病人的“未知”，增加其控制感。
2．环境准备
病房温度应在18～20℃，湿度50％～60％，保持安静，护士还应帮助病人熟悉病房环境等。总之要给病人在物理上和心理上的舒适和安全感。
3．身体准备
（1）完善各项检查 介绍检查意义、要求、过程、配合方法等，并督促完成。全面了解全身情况，如有异常及时反映，及早纠正。
（2）皮肤准备
① 目的：消除皮肤上的微生物，减少感染导致伤口不愈合的机会。
② 方法：术前一天病人沐浴更衣，剪指（趾）甲，棉签蘸汽油可清洁脐部。手术区皮肤还需进行特殊准备，临床上常称之为“备皮”。一般手术部位和特殊手术部位皮肤准备方法自学。
③ 备皮范围：备皮范围需要大于预定的切口范围，不同部位手术备皮范围见下图。四肢手术时要求包括切口上下20cm以上的皮肤和毛发。一般多做整个肢体备皮。
（3）呼吸道准备
①目的：改善通气功能，预防术后并发症。
②主要措施：戒烟2周；深呼吸、咳嗽、咳痰训练。已患有呼吸系统疾病者进行雾化吸入、体位引流、抗感染等治疗。