天道自闭症康复综合检测系统
（含多动症、抑郁症、抽动症、脑瘫等相关脑疾病）
检测日期： 年 月 日
说明：本检测系统是天道康复多年研究自闭症的成果，全面、细致、准确的把自闭症的严重程度区分开来，具有独一无二的科学性。本系统把西医的检查和中医的检查结合起来，既有神经系统所造成的社会属性的检测，又有身体体质的检测；既有结果检查——数据和症状，也有过程检查——平时的生活方式。最后进行量化，根据分数来评定自闭症的等级。每个人的起评分都是100分；70分以上为轻度自闭症，50－69为中度自闭症；50分以下为重度自闭症。
患者资料
照
片姓 名性 别年 龄身 高体 重
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序号检测项目评分说明得分
1年龄年龄越大，康复难度越大。3岁以下得5分；3－6岁得3分；6岁以上得1分。
2语言能根据情景简单的对话得5分；只能说少量词语或者只能仿说简单的单音节或双音节词得3分；不能说有意义的词语得1分。
3行为经常哭闹，尖叫，行为冲动，或有攻击举动，难于管教，行为固执刻板。没有上述行为得5分；有上述行为，但不严重得3分；有上述行为，很严重得1分。
4情感交流感情冷漠，对父母没有依恋，对他人不予理睬，没有合作意识。没有上述情况得5分；有上述情况，但不严重得3分；有上述情况，很严重得1分。
5智力能明白事理，虽然不能说或有反应，但能观察得出他懂得其含义得5分 ；反应有些迟钝，反复说明和演示才能明白父母所表达的意思得3分；智力明显有缺陷，在观察力、注意力、记忆力、领悟力上有明显的问题得1分。
6兴趣天赋有较多的兴趣，有一个方面的特长或者天赋得5分。兴趣狭窄，只玩一种玩具或只对某种事物有兴趣得3分。没有任何特长和天赋，也没有任何感兴趣的事物得1分。
7体形身材不胖不瘦，体重适中得5分；身形瘦弱，体重较轻得3分；骨瘦如柴，弱不禁风得1分。
8皮肤光泽皮肤暗淡或者苍白，没有光泽和血色。没有上述情况得5分；有上述情况，但不严重得3分；有上述情况，很严重得1分。
9体能体力差，不能做有耐力的运动，不能坚持稍微强烈一些的运动，动则气喘或者腿软。没有上述情况得5分；有上述情况但不严重得3分；有上述情况，很严重得1分。
10怪异动作或姿势频繁的眨眼、挤眉、吸鼻、噘嘴、张口、伸舌、点头、耸肩、扭颈、摇头、踢腿、甩手或四肢抽动等。没有上述情况得5分；有上述情况但不严重得3分；有上述情况，很严重得1分。
11饮食只吃天然的饭菜和水果得5分；偶然吃饭菜水果以外的其他食品包括牛奶得3分；经常吃饭菜水果以外的其他加工食品或零食或垃圾食品得1分 。
12喝水喜欢喝清水，并经常主动要求喝水得5分；不喜欢喝清水，或者喝水太少，经常白天三个小时以上才拉一次尿得3分。基本不喝清水，只喝饮料，喂水不进得1分。
13睡眠睡眠充足，晚八点前能睡觉，有午睡习惯得5分；睡眠不够，晚九十点才睡觉得3分；睡眠严重不足，晚十一二点或更晚才睡觉，白天睡觉也没有规律得1分。
14呼吸系统疾病不经常感冒，没有肺炎、咽炎、鼻炎等呼吸系统疾病得5分；有时感冒，阶段性的得呼吸系统的炎症得3分；经常感冒、咳嗽、发烧，长期有呼吸系统的炎症得1分。
15肠胃系统疾病胃口好，不挑食，每天都有大便，并成条状，不干不稀得5分；胃口时好时坏，挑食，大便不一定每天有，有时不成形得3分；胃口不好，吃得少，吃饭慢，总是要人喂，特别挑食，大便干硬或者溏稀，有时几天没有大便得1分。
16泌尿系统疾病尿频，尿多，尿不尽，尿等待，外生殖器炎症、畸形、短小、缺陷等。无上述症状得5分；有上述症状但不严重得3分；有上述症状很严重得1分。
17皮肤疾病皮肤长疮、长疔、长疹、长包、长痱子和其他各种皮肤病。上述情况没有得5分；上述情况偶然有，不严重得3分；上述情况经常有，很严重得1分。
18用药或者手术从不吃药，没有做过任何手术得5分，偶然吃药，或者做过1次手术得3分，经常吃药，或者做过2次以上手术得1分
19其他异常或疾病经过医院检查，有明显的器官发育不良，或者有心脏病、肝炎、肾炎、胃炎等其他严重疾病。上述病症没有得5分；上述病症阶段性的有，不太严重得3分；上述病症经常有，很严重得1分。
20遗传因素遗传因素不仅仅是指直系亲属有自闭症，更主要的是指亲属体质不好，造成小孩先天不足。包括父母、爷爷奶奶、外公外婆等亲属有慢性病，身体不好。直系亲属普遍身体好得5分；有两人以上特别是父母一方身体状况不佳得3分。父母身体都不好，其他直系亲属也有各种慢性病，并且得病年龄较早得1分。