学习目标
1. 掌握各型肾小球肾炎的病理变化；肾盂肾炎的感染途径、病理特点；急性肾功能衰竭的概念和功能代谢变化。
2. 熟悉肾小球肾炎和肾盂肾炎的病因及发病机制。
3. 了解各型肾小球肾炎及肾盂肾炎的病理临床联系。
泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。泌尿系统的主要功能是通过泌尿作用排出体内的代谢产物及毒物，调节机体水、电解质以及酸、碱的平衡，维持机体内环境相对稳定的功能。肾单位是肾的基本结构和功能单位，由肾小球和肾小管组成。本章主要介绍肾小球肾炎、肾盂肾炎和急性肾功能衰竭。
肾小球肾炎
肾小球肾炎（glomerulonephritis，GN）是以肾小球损害为主的变态反应性疾病，简称肾炎，可分原发性和继发性两大类。原发性肾小球肾炎是原发于肾脏的独立性疾病。继发性肾小球肾炎是由其他疾病引起，如继发于高血压、糖尿病等。
一、病因和发病机制
肾小球肾炎的病因与发病机制尚未完全明了。目前研究证实主要是抗原抗体结合形成免疫复合物沉积于肾小球导致损伤。肾小球内免疫复合物的出现主要通过循环免疫复合物沉积和原位免疫复合物沉积物形成两种方式。
二、类型
（一）急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎又称为急性弥漫性增生性肾小球肾炎，为临床最常见的肾小球肾炎，多发于学龄儿童。其病变特点是以肾小球内皮细胞和系膜细胞增生为主。本病临床上起病急，主要表现为少尿或无尿、血尿、蛋白尿、水肿和高血压等。主要与A族乙型溶血性链球菌感染有关。
1．病理变化 肉眼观，双侧肾脏均匀对称性肿大，被膜紧张，表面光滑，色较红，故称大红肾。肾表面与切面可见散在的小出血点，似蚤咬样，故又称蚤咬肾。切面皮质与髓质分界清晰。镜下观，病变肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞明显肿胀与增生，小球内较多的中性粒细胞和少量单核细胞浸润，使肾小球内细胞数量明显增多；肾小球毛细血管受压，管腔狭窄甚至阻塞。近曲小管上皮细胞变性，管腔内滤出的蛋白质、红细胞、白细胞等成分凝集形成的圆柱状物，称为管型。间质充血、水肿，伴少量炎细胞浸润。
2．病理临床联系
（1）尿的变化：由于肾小球毛细血管受压变窄，肾小球血流量减少，滤过率降低，肾小管吸收功能相对正常，因而出现少尿（24h尿量少于400ml），严重者可发展为无尿（24h尿量少于100ml），以致发生急性肾功能衰竭；另外由于肾小球毛细血管损伤、管壁通透性增高，患者常出现蛋白尿、管型尿。
（2）水肿和高血压：水肿主要是肾小球滤过率降低引起水钠潴留的结果，也与变态反应使全身毛细血管通透性增高有关。水肿轻度者为晨起眼睑水肿，面部肿胀；严重者可出现全身水肿。因水钠潴留、血容量增加，患者常出现轻、中度高血压。
（3）肾区叩痛：因肾脏体积增大、被膜紧张，出现肾区叩痛。
3．预后 本型肾炎大多数预后好，可在数周或数日内病变减轻消退，逐渐痊愈。但有不到1％的患儿症状无改善，少数发展为新月体性或硬化性肾小球肾炎。
（二）快速进行性肾小球肾炎
快速进行性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）为一组病情快速发展的肾小球肾炎。多见于中青年。本病的病变特点主要为肾小球囊壁层上皮细胞增生，形成新月体（crescent），故又称新月体性肾小球肾炎。
1．病理变化 肉眼观，双侧肾脏体积增大，颜色苍白，皮质常有散在点状出血，切面皮质可见增厚，晚期变薄。镜下观，由肾小囊壁层上皮细胞和渗出的单核细胞、纤维素构成，堆积或包绕在肾小球一侧呈环状或新月状称新月体。新月体既可压迫肾小球毛细血管丛，致使管腔塌陷与闭塞而引起肾小球缺血，又可导致肾小球囊腔阻塞，影响原尿生成。其后逐渐由成纤维细胞和胶原纤维取代，形成纤维性新月体。肾间质明显水肿和炎细胞浸润，晚期发生纤维化。
2．病理临床联系 大量新月体形成后，肾球囊腔阻塞，患者迅速出现少尿，甚至无尿和氮质血症。本病的病变引起肾缺血和肾小球滤过率明显减低，导致肾素－血管紧张素系统被激活和水钠潴留，使患者出现高血压。肾小球滤过膜的损伤使患者出现蛋白尿和明显的血尿。
3．预后 预后较差，病死率高。
（三）慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）也称慢性硬化性肾小球肾炎，是各种不同类型肾炎的终末阶段，亦称终末期肾炎。其病变以大量肾小球纤维化及玻璃样变而硬化为特点。本病多见于成年人，约有25％～30％的患者起病隐匿，无肾炎病史，发现时多已进入晚期。
1．病理变化 肉眼观，双侧肾脏体积对称性缩小，颜色苍白，质地较硬，表面呈弥漫细颗粒状，故称颗粒性固缩肾。切面可见肾皮质明显变薄，皮质与髓质分界不清。镜下观，肾小球纤维化和玻璃样变，所属肾小管萎缩或消失。病变轻的肾单位常发生代偿，肾小球体积增大，肾小管扩张，扩张的管腔内有多种管型。肾间质明显纤维化，伴淋巴细胞和浆细胞浸润，并可见发生硬化的细小动脉。增生的纤维组织收缩使纤维化、玻璃样变的肾小球相互靠拢，称为肾小球集中现象。
2．病理临床联系
（1）尿的改变：因大量肾单位受损，功能丧失，血液通过少数代偿性肥大的肾小球时速度加快，肾小球滤过明显增加，而肾小管不能将尿液充分重吸收，尿液浓缩功能降低，导致多尿、低比重尿及夜尿。
（2）高血压：由于肾缺血，激活肾素－血管紧张素系统，引起血压升高，血压升高又可促使细小动脉硬化，进一步加重肾缺血。血压持续高水平可导致心力衰竭和脑出血。
（3）氮质血症：肾小球硬化后，代谢产物排出体外障碍，血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮物质（NPN）含量高于正常水平称为氮质血症。临床上应限制患者蛋白质的摄入量，予以低盐、高维生素饮食。晚期由于肾小球滤过膜的总面积明显减少，肾小球滤过率严重降低，最终可发展为尿毒症。
（4）贫血：主要是大量肾组织被破坏，促红细胞生成素减少的结果；此外，患者体内代谢产物潴留抑制骨髓造血和促进溶血也与贫血的发生有关。
（5）水、电解质和酸碱平衡失调：肾脏病变使其对水、电解质和酸碱的调节功能降低。
3．预后 预后较差。慢性肾小球肾炎病程进展速度差异很大，积极地防治感染，及时、有效地实施血液透析或肾移植是有效的治疗方法。
肾盂肾炎
肾盂肾炎（pyelonephritis）是细菌直接感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。肾盂肾炎可发生于任何年龄阶段，女性多见，男女比例约1 ∶ （9～10）。按发病情况及病变类型可分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎两类。
一、病因和发病机制
（一）病因
引起肾盂肾炎的致病菌多为寄生于肠道的革兰阴性菌，大肠杆菌约占70％～85％，其次为变形杆菌、产气杆菌、葡萄球菌等。
（二）感染途径
1．上行性感染 是本病的主要感染途径。感染的病原菌多为大肠杆菌。在尿路阻塞、泌尿道黏膜损伤及尿液反流等诱因的作用下，细菌可沿输尿管上行到肾盂、肾盏，进而蔓延到肾间质致病。
2．下行性感染 较少见，感染的病原菌以金黄色葡萄球菌最常见。当致病菌从机体某感染灶侵入血液，随血流到达肾脏，病原菌一般先在肾小球或肾小管周围毛细血管丛停留，并引起栓塞性小脓肿，进而向肾间质、肾盂蔓延，引起肾盂肾炎。病变往往为双侧肾脏。
二、类型
（一）急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）是由细菌感染引起的肾盂、肾间质和肾小管的急性化脓性炎症。肉眼观，肾脏体积增大，表面可见大小不等的黄白色小脓肿弥漫分布，周边环绕紫红色充血带，多个病灶可相互融合，形成较大的脓肿。切面可见肾盂黏膜充血、水肿，表面覆盖脓性渗出物，并有黄白色条纹从肾皮质延伸向髓质。镜下观，肾盂黏膜充血、水肿，并有大量中性粒细胞浸润和肾小管上皮细胞的坏死、崩解为主要病变特征。
（二）慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）多由急性肾盂肾炎反复发作逐渐演变而来。肉眼观，两侧肾脏可表现为不对称性缩小，质地变硬，表面可见粗大、不规则的凹陷性瘢痕（又称为马鞍肾）。镜下观，病变特点是活动性炎症与纤维性修复交替进行所致的综合改变。
三、病理临床联系
急性肾盂肾炎是急性化脓性炎症，故有较明显的全身感染症状，如发热、寒战、血中白细胞增多等。病变肾脏肿大，被膜紧张，还可引起腰痛和肾区叩击痛。化脓性病灶突破肾小管，大量中性粒细胞、脓细胞和细菌随尿液排出，形成脓尿、菌尿、管型尿，甚至血尿。当膀胱、尿道黏膜受急性炎症的刺激时，患者可出现尿频、尿急、尿痛等症状，称为膀胱－尿道刺激征。慢性肾盂肾炎起病缓慢，肾小管受损较早且病变严重，导致肾小管重吸收和浓缩功能障碍，患者出现多尿、夜尿和低比重尿。
四、结局
急性肾盂肾炎若能被及时、正确地治疗，可痊愈。如治疗不彻底或尿路梗阻未解除，则本病易反复发作，迁延不愈而转为慢性。慢性肾盂肾炎病程较长，晚期患者常出现慢性肾功能衰竭或因肾性高血压而出现心力衰竭。
急性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指各种原因引起的肾脏泌尿功能短期内严重受损、机体代谢产物蓄积、内环境严重紊乱的病理过程。
一、病因和分类
根据不同的发病原因，急性肾功能衰竭可分为肾前性、肾性、肾后性三类。
1．肾前性因素 常见各种休克、大失血、大手术、急性心力衰竭等，引起有效循环血量减少和肾血管收缩，导致肾血流量和肾小球滤过率（GFR）显著降低，出现尿量减少和氮质血症等。此时肾实质尚无器质性损害，如能及时恢复肾灌流，肾功能可迅速恢复正常，故又称功能性急性肾功能衰竭。
2．肾性因素 见于肾持续性缺血和肾毒物中毒（重金属、药物、细菌毒素、蛇毒等）、急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、体液因素异常及异型输血等。此时肾脏主要累及肾实质，又称为器质性急性肾功能衰竭。
3．肾后性因素 从肾盂到尿道外口的尿路梗阻引起急性肾功能衰竭，称为肾后性急性肾功能衰竭。常见双侧尿路结石、肿瘤或前列腺病变等引起的尿路梗阻。如及时解除，肾泌尿功能可恢复。
二、功能和代谢变化
根据其发病过程可分为少尿期、多尿期和恢复期。
（一）少尿期
少尿期是急性肾功能衰竭最危险的阶段。约持续1～2周，持续时间越长，预后越差。此期主要表现为少尿，甚至无尿、水中毒、高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症等严重内环境紊乱。
1．尿的改变
（1）少尿或无尿：少尿指尿量<400ml／24h或<17ml／h，无尿指尿量<100ml／24h。其发生机制与肾小球灌流量急剧减少、肾小管阻塞和原尿返漏等因素有关。
（2）低比重尿和尿钠增高：尿比重降低，常固定于1.010～1.020之间，系原尿浓缩稀释功能障碍所致。
（3）血尿、蛋白尿、管型尿：由于肾小球滤过功能障碍和肾小管受损，尿中可出现红细胞、白细胞、蛋白质和脱落的肾小管上皮细胞等，尿沉渣检查可见透明、颗粒和细胞管型。
2．水中毒 发生机制是由于少尿、机体代谢加强，内生水增多、输液过多等原因，引起体内水潴留。严重时可出现心功能衰竭、肺水肿和脑水肿。
3．高钾血症 是ARF患者最危险、死亡率最高的并发症。发生机制为：①肾功能障碍，尿量减少，排钾减少；②组织损伤、缺氧、酸中毒；③输入库存血或摄入含钾量高的食物或药物。高钾血症可引起心脏传导阻滞和心律失常，严重时可出现心室颤动或心脏停跳。
4．代谢性酸中毒 其发生机制为：①肾小球滤过率降低，酸性代谢产物在体内蓄积；②肾小管分泌H+和NH3能力下降，使碳酸氢钠重吸收减少；③机体分解代谢增强，体内固定酸产生增多。酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，而加重病情。
5．氮质血症 血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮（NPN）含量显著升高，称氮质血症。临床上常用血尿素氮（BUN）作为氮质血症的指标。其发生主要由体内的蛋白质代谢产物不能由肾脏排出所致，严重时可出现尿毒症。
（二）多尿期
少尿期后，尿量增加到400ml／24h以上时，提示已进入多尿期，说明肾功能开始恢复，肾小管上皮细胞已有再生，病情好转。此期约持续1～2周。其发生机制为：①肾血流量和肾小球滤过功能逐渐增加；②新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟，尿的浓缩功能仍低下；③肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除；④血中尿素等代谢产物经肾小球大量滤出，增加原尿渗透压，产生渗透性利尿。
多尿期早期，肾功能处于逐渐恢复过程，氮质血症、高钾血症和酸中毒并不能立即得以改善，仍应密切观察。后期，大量水、电解质随尿液排出，应防止脱水、低钾血症和低钠血症的发生。
（三）恢复期
发病1个月左右，尿量和血液成分已逐渐恢复正常，氮质血症消失，水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正。但肾小管上皮细胞的浓缩功能恢复较慢，需要数月甚至更长时间才能完全恢复。少数患者因病变迁延而发展为慢性肾功能衰竭。
测评与训练
一、名词解释
肾小球肾炎 肾盂肾炎 急性肾功能衰竭
二、问答题
1. 阐述急性肾小球肾炎的病理变化，解释临床表现。
2. 简述肾盂肾炎的病因和感染途径。
3. 试述急性肾功能衰竭患者机体的功能、代谢变化。