书城保健养生小儿科疾病诊断与治疗
26716700000019

第19章 儿科呼吸系统疾病(7)

发生支气管痉挛,可用平喘药物如茶碱类、受体激动剂等。具体用药方法是:①氨茶硷:2-4mg/kg/次,3-4次/日口服;②舒喘灵:6岁以下1-2mg/日,分3-4次口服或0.1mg/kg/次;③舒喘灵气雾剂(0.5%1揿=0.1mg)1-2揿/次,每日2-3次。

喘鸣严重时可加用强地松1mg/kg/日,分3次口服,4-7天为一疗程,亦可用丙酸倍氯松气雾剂,局部用药可减少全身用药副作用。婴幼儿难以合作不宜选用,儿童每次1-2揿(50μg-100μg)/次,每日2-4次。

发热可用解热镇痛药。

⒋护理

婴儿须经常调换体位,或抱起轻拍背部片刻,使呼吸道分泌物易于排出,多饮水,以利排痰,给流质易消化饮食。

⒌控制感染

由病毒引起者一般用抗病毒药物。婴儿、体弱儿或疑并发肺炎及其他化脓感染时,可用磺胺类药物或肌内注射青霉素,或应用其他广谱抗生素,若考虑病原为肺炎支原体时,可采用红霉素或乙酰螺旋霉素。

⒎支气管炎疫苗注射

对反复发作者,可用气管炎疫苗皮下注射。在不发作时开始,每周1次,每次0.1毫升,以后每周增加0.1毫升至每周0.5毫升最大量为止。10次为一疗程,如有效,可再用几个疗程以巩固疗效。

⒏中医疗法

⑴风寒咳嗽:宜祛风散寒,宣肺化痰。常用三拗汤加减:麻黄⒋5g、杏仁9g、甘草3g、荆芥9g、前胡9g、象贝9g、半夏9g、桔梗3g。

⑵风热咳嗽:宜祛风清热,宣肺化痰,常用麻杏石甘汤加减:麻黄⒋5g、石膏30g(先煎)、杏仁9g、甘草3g、黄芩9g、连翘9g、芦根30g、桔梗30g`。

(第十四节)小儿毛细支气管炎

急性毛细支气管炎(bronchiolitis)是一种婴幼儿较常见的以毛细支气管为主的下呼吸道急性感染,仅见于2岁以下婴幼儿,多数是1~6个月的小婴儿,发病与该年龄支气管的解剖学特点有关。因微小的管腔易由黏性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻,并可引致肺气肿或肺不张。

一、诊断

⒈临床症状

严重的喘咳和憋喘症状是本病的重要特征。

喘咳:常在上呼吸道感染以后2~3天出现持续性干咳和发作性呼吸困难。重者呼吸困难发展很快,咳嗽略似百日咳,初起时呼吸症状远较中毒症状严重,出现发作性喘憋。体温高低不一,低热(甚至无热)、中等度发热及高热约各占1/3。体温与一般病情并无平行关系一般虽有呕吐,但不严重,也多无严重腹泻。由于肺气肿及胸腔膨胀压迫腹部,常易影响吮奶及饮食。

喘憋:发作时呼吸快而浅,常伴有呼气性喘鸣,呼吸频率约60~80次/min,甚至100次/min以上,脉快而细,常达160~200次/min。有明显鼻扇及三凹征,重症病儿有明显的梗阻性肺气肿、苍白及发绀。胸部体征常有变异。叩诊每呈鼓音。每当毛细支气管接近于完全梗阻时,呼吸音明显减低或听不见。在喘憋发作时往往听不到湿啰音,当喘憋稍缓解时,可有弥漫性细湿啰音或中湿啰音,喘鸣音往往很明显,偶有笛音等干啰音。发作时每有肋间增宽、肋骨横位,横膈及肝、脾因肺气肿推向下方。由于过度换气引起的不显性失水量增加和液体摄入量不足,部分患儿可发生比较严重的脱水,在小婴儿还可能有代谢性酸中毒。重度喘憋者可有二氧化碳潴留,出现呼吸性酸中毒,动脉血氧分压降低。经过正确治疗后,发展成心力衰竭者已较少见。

⒉实验室检查

⑴血象:白细胞总数及分类多在正常范围。中性粒细胞常在60%以下,嗜酸性细胞正常。

⑵血气分析:病情较重的小婴儿血气分析检查可有代谢性酸中毒,约1/10的病例可有呼吸性酸中毒。血气检查可见血pH降低,PaO2及SaO2下降;PaC02可降低(过度换气),或增高(CO2潴留)。

⑶病原学检查:病毒快速诊断用免疫荧光技术、酶标抗体染色法或ELISA等法进行,有条件的单位可进行病毒分离及双份血清检查,以确定各种病毒感染。鼻咽拭子细菌培养与健康儿无明显不同(二者均可有带菌情况)。

⒊X线检查

可见全肺有不同程度的梗阻性肺气肿,摄片可显现支气管周围炎征象,或有肺纹理粗厚。不少病例肺泡亦明显受累,有小的点片状阴影,但无大片实变,与腺病毒肺炎不同。

⒋心电图:心率增快,可有心肌受损表现。

【鉴别诊断】

本病有时须与以下几种疾病鉴别

⑴婴幼儿哮喘:婴儿的第一次感染性喘息发作多数是毛细支气管炎,如有反复多次喘息发作,亲属有变态反应史,则有婴幼儿哮喘的可能。可试用肾上腺素或氨茶碱药物,哮喘者可迅速有效,而本症则效果不明显。

⑵哮喘性支气管炎:与轻型毛细支气管炎有时不易区别,但本症无明显肺气肿存在,因而咳喘表现不重,亦无中毒症状。且以后有反复发作为其特点。

⑶腺病毒肺炎:多见于6~24个月婴幼儿,发热高,热程长,有明显中毒症状,且喘憋症状出现较晚,肺炎体征较明显在胸片检查中,多可见到大片状融合性病灶。

⑷其他疾病:百日咳、充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、硬脂酸锌(在扑粉内)吸入及异物,都可发生喘憋,有时也需鉴别。

二、治疗

⒈促进排痰

增加空气内的湿度极为重要,一般可使用室内加湿器。重症病例合理应用雾化治疗对患儿有一定帮助,一般雾化器可结合给氧进行雾化;超声雾化只在有呼吸道痰堵时应用,每次20min,3~4次/d,吸雾后要拍背吸痰。应用加温湿化有时可使病儿安静下来。直接冲洗咽喉部及从喉支气管吸出痰液的办法,可对个别病例在耳鼻喉科配合下应用喉镜进行。

⒉纠正缺氧

对喘憋重者首先要抬高头部与胸部,以减少呼吸困难;遇有明显缺氧时鶒,最好应用雾化器给氧,应连接口罩,或用头罩;对轻度缺氧病例,有条件的地方可试用冷空气疗法,也可采用鼻管给氧,导管尖端放在鼻前庭即可。

⒊止喘

在喘憋发作期间宜用异丙嗪缓解支气管痉挛,一般口服约1mg/(kg?次),3次/d,也可应用支气管扩张药雾化吸入如烦躁明显,可与等量的氯丙嗪(冬眠灵)合用(即冬眠Ⅱ号)肌注,并可加用水合氯醛加强镇静作用。如效果仍不明显,可以氢化可的松或地塞米松静脉点滴,于数小时内输入。如喘憋非常严重,一般方法难以控制时,可试行徐徐静脉推入5%碳酸氢钠3~5ml/kg。也可试用酚妥拉明加间羟胺(阿拉明)静脉滴注或缓慢静脉推入,或试用东莨菪碱静脉滴注。最近有人报告用硫酸镁静脉滴注。维生素K3雾化吸入;小剂量异丙肾上腺素静脉滴注治疗毛细支气管炎喘憋发作,也可审慎试用。

⒋水、电解质平衡

争取多次口服液体以补充快速呼吸时失去的水分,不足时可以静脉点滴补液,一般用10%葡萄糖溶液,加入少量(约1/5容量)生理盐水;遇有代谢性酸中毒,可静脉输入1/6g分子浓度(⒈4%)碳酸氢钠。如有血气测定条件,可按[0.3×体重(kg)×剩余碱(负值)=输给的碳酸氢钠毫当量数]的公式计算,先输给总量的1/2,视情况再输其余的1/2。

⒌保持呼吸道通畅

对呼吸性酸中毒宜用雾化吸痰等方法使呼吸道通畅。对个别极端严重呼吸衰竭病例可进行气管插管及应用加压人工呼吸。

6.纠正心力衰竭

并发心力衰竭时应及时应用洋地黄类药物,对疑似心力衰竭病例,也可及早试用。

7.肾上腺素治疗

对疑似哮喘患儿,可试用小剂量肾上腺素,无效时不再重复。

8.其他

干扰素雾化疗法对本病及喘息性支气管炎均有疗效。对能服用汤药的患儿,中医治疗效果较好一般,可用射干麻黄汤、定喘汤或小青龙汤加减。遇有苔黄、舌红等热象明显者,可用麻杏石甘汤加减。

本症系病毒引起,故一般不须用抗生素。但隔离条件较差时,可酌用青霉素控制继发细菌感染。如发现葡萄球菌或流感杆菌等继发感染,应积极进行抗菌治疗。抗病毒治疗,利巴韦林(三氮唑核苷)雾化吸入疗效较好,国内研究证明,双黄连雾化吸入效果亦较明显,也可以加用干扰素α。