血液检查常可见白细胞增多并左移。血培养阳性是肺炎链球菌感染的确切证据。由于肺充气减少可出现低氧血症，由于过度通气可出现呼吸性碱中毒。
痰的革兰氏染色在典型情况下可呈短链排列的革兰氏阳性柳叶形双球菌。用多价肺炎链球菌抗血清显示荚膜肿胀才能明显证明这些链球菌是肺炎链球菌；这就是"荚膜肿胀反应"，这一反应可提供直接资料，但检查人员必须有经验，这一技术目前已很少使用。可利用型特异抗血清确定出分离菌株的型别。有的化验室用抗免疫电泳(CIE)以确定分离菌株的血清型，或者使用痰液，尿液或其他体液标本进行测定。
胸部X线检查都会显示肺浸润，但在最初数小时可表现不明显或难以发现。支气管肺炎是最常见的X线表现，但实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管充气征是肺炎链球菌感染的特殊表现。
⒈临床症状
突然高热，呈稽留热型，伴寒战等全身中毒症状；胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰或血痰、呼吸困难等呼吸系统症状并有肺实变体征。
⒉胸部X线检查：肺叶或肺段分布的均匀致密的大片状实变阴影可确诊。
⒊痰细菌学检查可作出病原学诊断。
⒋白细胞和中性粒细胞计数，细菌感染者一般升高，病毒感染者一般正常或偏低。
二、治疗
⒈治疗原则为积极抗感染及防治并发症。
⑴抗感染治疗。
⑵末梢循环衰竭的处理。
⒉抗生素治疗
对青霉素敏感的肺炎链球菌株，青霉素G是首选药物。非重症患者可口服青霉素G或V250~500mg，每6小时1次。对无并发症的肺炎链球菌肺炎推荐给予水剂青霉素G50~200万u静脉注射，每4~6小时1次。
约25%的肺炎链球菌对青霉素耐药。在美国，临床上分离的菌株中，青霉素相对或高度耐药率为15%~30%，而在世界其他地区，特别是西班牙，日本，以色列，南非和西欧，耐药率更高。许多青霉素耐药菌株对其他抗生素同样耐药。含1μg苯唑青霉素的平皿适用于检测耐药菌株。抑菌圈≤19mm的分离物应再采用肉汤稀释剂检测。对高度耐药菌株的治疗，应根据体外药敏试验。大剂量青霉素，头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效。新一代喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星和托法沙星)是青霉素耐药菌株的常选用的药物，也可为青霉素敏感菌株治疗的可供替换的药物。万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药物，对所有肺炎链球菌均有抗菌活性，可作为在大多数情况下伴有高耐青霉素发生率的重症患者的首选药物。
其他有效的药物包括头孢霉素类，红霉素和克林霉素。四环素抗肺炎链球菌效果的可靠性较差，病情严重的病人不应使用。口服用药包括红霉素或林可霉素300mg，每6小时1次。胃肠道外用药包括头孢噻肟1~2g静脉注射，每6小时1次；头孢曲松1~2g静脉注射，每12小时1次；头孢唑啉500mg静脉注射，每8小时1次，红霉素0。5~1g静脉注射，每6小时1次；或克林霉素300~600mg静脉注射，每6~8小时1次。除头孢噻肟和头孢曲松外，大多数第三代头孢霉素对肺炎链球菌相对无抗菌活性。
如疑有脑膜炎时，病人应给予头孢噻肟2g静脉注射，每4~6小时1次或头孢曲松1~2g静脉注射，每12小时1次，同时给予万古霉素1g静脉注射，每12小时1次，加用或不加用利福平600mg/d口服，直至知道药敏结果。对脓胸病人，除给予抗生素外，治疗应包括适当引流。
⒊支持治疗
支持治疗包括卧床休息，补充液体及针对胸膜疼痛使用止痛剂。有发绀，明显缺氧，严重呼吸困难，循环紊乱或谵妄的病人应给氧。输氧时要不断检查血气，尤其是对慢性肺疾病的病人。
一般主张对35岁以上的病人进行随访X线检查。胸部X线检查可能要在几周之后才能看到浸润消散，病情严重及有菌血症或原先已有慢性肺病的病人尤其如此。治疗开始后6周或6周以上仍然有浸润，表明可能有原发性支气管新生物或TB。
【预后】
虽然青霉素的发现使肺炎链球菌性肺炎的发病率和死亡率大大降低，但在已知病原菌的社区获得性肺炎死亡病例中，肺炎链球菌肺炎约占85%。本病总死亡率为10%，且治疗对疾病最初5天内的死亡率影响很小。预后不良的因素为：年龄过小或过老，特别是1岁以下及60岁以上；血培养阳性；病变范围超过1叶；周围血白细胞计数＜5000/ml；有其他疾病存在(如肝硬化，心力衰竭，免疫抑制，血内丙种球蛋白缺乏，脾切除或脾功能丧失，尿毒症)；某些血清型(尤其是第3和第8型)的病原体以及发生肺外并发症(如脑膜炎或心内膜炎)。
接受治疗较早的轻型病人，一般在24~48小时内体温下降；但病情严重的病人，特别是具有上述预后不良病症的病人，往往需4天或4天以上才能退热。如果临床症状逐步改善，而且病因明确，不应改变治疗方针。
当病人仍无好转时，需考虑以下因素：病因诊断错误，药物反应不良，疾病已属晚期或重复感染，有关的疾病使病人抵抗力低下，非住院病人用药方法不符要求，致病的肺炎链球菌菌株有耐药性，以及有并发症(如脓胸)而需要引流或有转移感染灶需加大青霉素剂量(如脑膜炎，心内膜炎，脓毒性关节炎)。
（第九节）卡氏肺囊虫肺炎
卡氏肺囊虫肺炎（pneumocystiscariniipneumonia，PCP），亦可称为卡氏肺孢子虫肺炎，又称间质性浆细胞肺炎（interstitialplasmacellpneumonia），是一种少见的肺炎，主要发生于免疫低下的儿童。
一、诊断
对营养不良、免疫功能低下、长期使用糖皮质激素、肿瘤化疗、器官移植后和艾滋病等出现低热、腹泻、消瘦，继而出现干咳、呼吸困难，X线胸片有典型改变者，须注意PCP。呼吸道分泌、纤维支气管镜标本甚或肺活检病原体检查有助于诊断。
依靠自气管吸取物或肺活检组织切片染色见肺泡内泡沫状嗜伊红物质的团块富含原虫。利用乌洛托品硝酸银染色，可查见直径6～8μm的黑褐色圆形或椭圆形的囊体，位于细胞外。近年有人采用高张盐水雾化吸入提高病原体检出率。又支气管肺泡灌洗术和支气管肺活检时囊虫发现率可达90%，囊虫染色法有Toluidineblue，环六亚甲胺银，Grdm-wright，Grimss和免疫荧光抗体染色等，近年来有人采用ELISA法检测肺囊虫IgG抗体以及乳胶微粒凝集试验查囊虫抗原，或分子生物学技术如PcR作快速早期诊断。
二、治疗
⒈病原治疗
以前常用戊烷脒（pentamidineisothionate）100～150mg/（m2？d）或4～5mg/（kg？d），肌注10～14天。亦可气雾吸入，早期应用此药，至少60%患儿可以治愈，但约半数患儿可出现较重的不良副作用如局部发生无菌性脓肿、皮疹、低血压、恶心、呕吐、眩晕、低血糖、低血钙、巨幼红细胞性贫血、血小板减少、中性粒细胞减少及肝肾功能损害等。目前，首选药物为甲氧苄胺嘧啶（TMP）20mg/（kg？d）加磺胺甲基异恶唑（SMZ）100mg/（kg？d），分2次服，连服2周，其疗效与戊烷脒相仿，但不良副作用远较少见，表现为皮肤过敏与胃肠道反应。亦有主张SMZCo100mg/（kg？d）2周，后减为半量再用二周，后再减为1/4量连用2月，有效率达75%，此药可作为化学预防剂，在应用免疫抑制剂的高危患儿中预防此病，其剂量为TMP5mg/（kg？d）和SMZ25mg/（kg？d），皆分2次口服或每周连服3天，停4天，连用6个月。
⒉支持疗法
包括肌注丙种球蛋白或胎盘球蛋白，可以增强免疫力。必要时吸氧。如在应用肾上腺皮质激素的过程中发生此病，则需减量或停药。为预防此病在高危患儿中交叉感染，最近主张执行呼吸道隔离，直至治疗结束。
（第十节）呼吸道合胞病毒肺炎
近十年来合胞病毒肺炎及毛细支气管炎占我国婴幼儿病毒性肺炎第一位。呼吸道合胞病毒肺炎(respiratorysyncytialviruspneumonia，RSVP)简称合胞病毒肺炎，是一种小儿常见的间质性肺炎，多发生于婴幼儿。病原体是呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirus，RSV)，
一、诊断
⒈临床症状
本病多见于婴幼儿，其中半数以上为1岁以内婴儿，男多于女，其比例约为⒈5～2∶1。潜伏期约4～5日。初期可见咳嗽、鼻堵塞。约2/3的病例有高热，最高可至41℃，但发热一般不是持续性的，较易由解热药退烧，高热时间多数为1～4天，少数为5～8天。约1/3病儿中度发热，多持续1～4天。多数病例的热程为4～10天。轻症病例呼吸困难及神经症状不着，中、重症有较明显的呼吸困难、喘憋、口唇青紫、鼻扇及三凹征，少数重症病例也可并发心力衰竭。胸部听诊多有细小或粗、中罗音，叩诊一般无浊音，少数有过清音。
⒉X线检查
多数有小点片状阴影，大片状者极为罕见。约1/3病儿有不同程度的肺气肿。
⒊血象
白细胞总数一般在（5～15）×109/L（5000～15000/mm3）之间，多数在10×109/L（10000/mm3）以下。中性粒细胞多在70%以下。
二、治疗
⒈一般治疗
一般治疗对于本病患者非常重要。注意隔离，防止继发细菌或其他病毒感染。具体治疗措施可以参照支气管肺炎，其他可参见腺病毒肺炎。超声雾化、拍背吸痰是简单易行的呼吸治疗手段，不仅有助于气道湿化和炎性分泌物的清除，而且由于梗阻解除和通气改善，使重症病例的呼吸性酸中毒乃至Ⅱ型呼吸衰竭较迅速被纠正，避免误用、滥用碱性药物。中药双黄连雾化吸入效果明显。
⒉抗病毒治疗
较重者可用利巴韦林(三氮唑核苷)雾化治疗，也可以用短期大剂量雾化治疗合胞病毒感染。此外，用乳清液(初乳稀释液)雾化治疗合胞病毒下呼吸道感染，从初乳提取SIgA雾化吸入治疗呼吸道合胞病毒肺炎，疗效都比较好。
⒊免疫球蛋白
⑴RSV-IGIV的使用方法：
①预防：RSV-IGIV在高危儿中用于预防的方法为：在RSV流行的季节，每个月经静脉注射大剂量RSV-IGIV750mg/(kg？d)[即15ml/(kg？d)]，约3～5次。
②治疗：在选定的高危病人中予RSV-IGIV1500mg/kg，1次静脉滴注；另有1种吸入疗法，在住院第1天予RSV-IGIV吸入两次，0.05g/(kg？d)[即1ml/(kg？d)]，每次约20min，间歇期30～60min。
⑵RSV单克隆抗体(Palivizumab)
是一种人类单克隆IgG抗体特异性抑制RSV的F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇，它通过抑制病毒的复制并直接中和病毒而发挥作用。用法是每月肌注一次，每次15mg/kg，用于整个RSV季节，在RSV感染开始的季节提前应用则效果更佳。在高危儿中应用被动免疫药物RSV-IGIV和Palivizumab防治RSV感染，尤以后者为佳。
对RSV所致的呼吸道感染，患儿和伴有先天性心脏病、支气管肺发育不良、免疫缺陷、新生儿、早产儿或伴其他严重疾病的高危儿，应用RSV免疫球蛋白，有很好的耐受性和保护作用。
（第十一节）小儿嗜血杆菌肺炎
流感嗜血杆菌肺炎是由流感嗜血杆菌引起的肺炎。本病具两个高发年龄组，即6个月～5岁的婴幼儿组和有基础疾病的成人组。男女均可发病，在婴幼儿组男女之比约⒈5∶1，成人组男女相当。秋冬季为发病高峰季节，常发生于上呼吸道感染之后。某些呼吸道病毒如流感病毒可促进流感嗜血杆菌肺炎的发生，尤其在流行性感冒流行之际，流感嗜血杆菌肺炎的发病率增加且病情严重。
一、诊断
小儿嗜血杆菌肺炎起病较缓，病程为亚急性。起病前常有上呼吸道感染史，继之出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀等症状。另外，临床常表现为痉挛性咳嗽及较重的全身中毒症状。体检可见支气管肺炎或肺实变体征，可闻管状呼吸音及湿啰音等。易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎等。病程长达数周之久，严重者出现心力衰竭或心包填塞表现。
X线胸片可呈支气管肺炎、大叶性肺炎或肺段实变改变。约20%发生脓胸。肺炎吸收后可形成肺大疱。实验室检查：白细胞总数大多增高。血清腺苷脱氨酶(ADA)增高。
二、治疗
⒈抗生素治疗
首选氨苄西林(氨苄青霉素)与庆大霉素或与氯霉素合用，剂量为氨苄西林(氨苄青霉素)每天100～200mg/kg，氯霉素新生儿每天15mg/kg，年长儿每天30～50mg/kg，庆大霉素首次剂量为每2.5mg/kg，以后为每天5mg/kg，疗程为10～14天肌注或静脉给药，以静脉给药为佳。当细菌对氨苄西林(氨苄青霉素)耐药时，可改用头孢菌素类，如头孢塞肟钠，50～150mg/(kg？d)，静脉点滴。尚可选用头孢克洛、头孢呋辛、环丙沙星、多西环素克拉霉素氨苄西林等。
⒉免疫疗法
可用Hib外膜蛋白单克隆抗体、细菌多糖免疫球蛋白及正常人血丙种球蛋白等。
⒊一般治疗
参见肺炎链球菌肺炎。
（第十二节）小儿肺水肿
肺水肿(pulmonaryedema)是一种肺血管外液体增多的病理状态，病因为肺内血管与组织间液体交换和运行出现障碍，致液体和蛋白从血管内渗出，并超过淋巴组织的廓清能力，过多的液体遂积聚于肺组织，形成肺水肿。本病可并发于多种疾病，病情常危重，应积极抢救。
一、诊断
⒈临床症状
婴儿常见呼吸增快，胸壁凹陷，鼻翼扇动，呻吟，心动过速肝大重者出现发绀，呼气延长，进行性呼吸功能代偿不全如间断性屏气，周围血管收缩及心动过速。由于肺泡有液体，肺底部可闻及啰音。呼吸功能衰竭时组织供O2不足，最后导致代谢及呼吸性酸中毒。
年长儿多数诉有呼吸困难，或胸痛及压抑感，咳嗽带红色泡沫样痰，有时似哮喘发作。面色苍白或发绀脉快而微弱，肺底可有捻发音或水泡音，肝大，血压下降。
⒉血气分析
有严重的低氧血症，动脉血氧降低，PCO2由于通气过度可下降，表现为呼吸性碱中毒。动脉血PO2及PCO2均可降低。
⒊X线检查
间质肺水肿可见索条阴影；淋巴管扩张和小叶间隔积液各表现为肺门区斜直线条和肺底水平条状的KerbyA和B线影。肺泡水肿则可见小斑片状阴影。病程进展则阴影多融合在肺门附近及肺底部，形成典型的蝴蝶状阴影或双侧弥漫片絮状阴影，致心影模糊不清。可伴叶间及胸腔积液。
【鉴别诊断】