（第一节）小儿上呼吸道感染
急性上呼吸道感染是小儿最常见的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，因此常用“急性鼻咽炎”（感冒）、“急性咽炎”“急性扁桃体炎”等诊断名词，也可统称为上呼吸道感染，简称“上感”。鼻咽感染常可出现并发症，涉及邻近器官如喉、气管、肺、口腔、鼻窦、中耳、眼以及颈淋巴结等。有时鼻咽部原发病的症状已好转或消失，而其并发症可迁延或加重。
一、诊断
应注意下列几方面：
⒈流行情况
了解当地疾病的流行情况对诊断和鉴别诊断均有帮助。患某种急性上呼吸道感染时，不但患者症状相似，其并发症也大致相同。有些常见的急性传染病，如幼儿急疹、麻疹、猩红热、流行性脑脊髓膜炎等，起病时症状与上呼吸道感染相似，故应注意当地流行情况，以便鉴别。
⒉体格检查
仔细做全身格检查，以排除其它疾病。观察全咽部，包括扁桃体、软腭及咽后壁，如扁桃体及咽部粘膜红肿较重，则细菌与病毒感染都有可能；当扁桃体上有脓性分泌物时，应考虑链球菌感染。如扁桃体上有较大的膜性渗出物或超出扁桃体范围，需认真排除白喉。一般以咽涂片检查细菌，必要时作培养。如急性咽炎的同时，还有出血性皮疹，则必须排除败血症及脑膜炎。
【鉴别诊断】
⒈与流感鉴别
流感有明显流行病史，多有全身症状如高热、四肢酸痛、头痛等，可有衰竭状态，一般鼻、咽症状如鼻分泌物多和咳嗽等，则较全身中毒症状为轻。
⒉与消化系统疾病鉴别
婴幼儿时期的上呼吸感染，往往有消化道症状，如呕吐、腹痛、腹泻等，可误诊为原发性胃肠病。
⒊与过敏性鼻炎鉴别
有些“感冒”患儿的全身症状不重，常打喷嚏、流清涕、鼻粘膜苍白水肿，则应考虑过敏性鼻炎，在鼻拭涂片检查时，如见嗜酸粒细胞增多，可助诊断。此病在学龄前及学龄儿童多见。
⒋从血象鉴别
发热较高。白细胞数较低时，应考虑常见的急性病毒性上呼吸道感染，并根据当地流行情况及患儿接触史，排除流感、麻疹、疟疾、伤寒、结核病等。白细胞持续性增高时，一般考虑细菌感染，但在病毒感染早期也可高达15×109L左右，但中性粒细胞则很少超过75%。白细胞特别高时，则须排除细菌性肺炎、传染性单核细胞增多症和百日咳等。急性咽炎伴有皮疹、全身淋巴结肿及肝脾肿大者，应检查异常淋巴细胞除外传染性单核细胞增多症。
二、治疗措施
以充分休息，解表，清热，预防并发症为主，并应重视一般护理及支持疗法。
⒈一般护理
注意休息，最好卧床，多喝水，吃清淡易消化的食物，适当的水果、蔬菜，吐、泻较重进食差者可予输液治疗。
⒉药物疗法
可分去因疗法及支持疗法。
去因疗法中对病毒感染多采用中药治疗。有人从初乳中提取分泌性IgA滴鼻，每日0.3～0.5mg/kg，分6～8次，连滴2～3天，结果认为满意。细菌性感染则用青霉素或其它抗生素。大多数急性上呼吸道感染为病毒感染，抗生素非但无效，还可引起机体菌群失调，有利于病毒繁殖，必须避免滥用。当合并细菌感染时，如β溶血性链球菌A组所引起的咽炎或扁桃体炎，青霉素有效，如2～3天后无效，应考虑其他病原体感染。高热时，先用冷毛巾湿敷前额或整个头部，每10分钟更换一次，往往可控制高热惊厥。此外，可用一般退热药如适量阿司匹林或用扑热息痛，根据病情可4～6小时重复一次，但忌用过大剂量以免体温骤降、多汗，甚至发生虚脱。（acetaminophen）对轻症咳嗽小儿，尤其是小婴儿，不宜给大量止咳的中西药品。
⒊对症治疗
适当降温，现在认为发热本身是一种防御反应，细菌、病毒在发热环境中容易被消灭，但过高温度对神经及循环系统不利，有高热惊厥历史的小儿体温在38.5°c左右就需吃退热药，高热而从未抽过风者超过39°c再吃退热药退至38.5°c左右。一般婴幼儿可用“阿苯”、“泰诺”、“百服宁”、“诺静”等口服或安乃近滴鼻。年长儿可服水溶阿斯匹林（巴米尔）、apc等或肌肉注射柴胡；亦可给物理降温，用酒精或烧酒加一半热水擦浴，冷湿敷、冰袋等。要注意3个月以下的小婴儿不给退热药以免虚脱，此年龄不发生高热惊厥。
⒋针对病原治疗
一般说病毒感染发热几天后可自愈，但越是病毒感染表现往往较重，而且可能在病毒感染基础上又加上细菌感染，所以常规治疗都用药，如抗病毒的有威乐星、威利宁口服或病毒唑静点。疑有细菌感染者必须给抗生素，临床常用的有阿莫西林、先锋Ⅳ号、希刻劳、安美汀、希舒美等干糖浆供婴幼儿。年长儿除上述药为片剂及胶囊外还有交沙、罗红霉素等。
⒌局部治疗
如有鼻炎，为了使呼吸道通畅，保证休息，应在进食及睡前滴鼻药，每日4～6次，每次每鼻孔2～3滴。婴儿忌用油剂滴鼻，恐吸入下呼吸道而致类脂性肺炎。年长儿患咽、喉炎或扁桃体炎时，可用淡盐水或复方硼酸溶液（朵贝氏溶液）漱口。
6.并发症的治疗
婴幼儿由于耳咽管短，上感后最容易并发中耳炎、颌下及颈淋巴结炎、支气管炎、肺炎，严重者可并发肾盂肾炎及败血症。如发生上述并发症，治疗时要彻底，以免留有后患（慢性病灶）。
7.预后
全身症状如精神、食欲等，常较热度及白细胞更为重要。如饮食精神如常者预后多良好；精神萎靡、多睡或烦躁不安、面色苍白者，应加警惕。
（第二节）小儿哮喘
哮喘，医学上称之为哮喘性支气管炎，是小儿时期较常见的疾病。据国内部分地区调查，在小儿中患病率为0.5%-2%。哮喘可发生在任何年龄阶段，但是大多数患者开始发病年龄在5岁之前，小儿患者中3岁以前发病的占50%。
一、诊断
小儿哮喘的诊断一般不需特殊实验室检查，但需进一步判别属于外源性、内源性或混合性哮喘以及进一步了解其病因及发病机理，并考核疗效、评估预后，因此针对性地作一些实验室检查是必要的。
⒈嗜酸细胞计灵敏
大多数过敏性鼻炎及哮喘患儿血中嗜酸细胞计数超过300×106L(300/mm3)。痰液中也可发现有嗜酸细胞增多和库斯曼氏螺旋体和夏科氏结晶。
⒉血常规
红细胞、血红蛋白、白细胞总数及中性粒细胞一般均正常，但应用β受体兴奋剂后白细胞总数可以增加。若合并细菌感染，两者均增加。
⒊胸部X线检查
缓解期大多正常，在发作期多数病儿可呈单纯过度充气或伴有肺门血管阴影增加；有合并感染时，可出现肺部浸润，以及发生其它并发症时可有的不同症象，但胸部X线有助于排除其它原因引起的哮喘。
⒋皮肤变应原检查
检查变应原目的是了解哮喘病儿发病因素和选择特异性脱敏疗法。
皮肤试验是用致敏原在皮肤上所作的诱发试验，一般在上臂伸侧进行。主要有三种方法：
①斑贴试验：用于确定外源性接触性皮炎的致敏物；
②划痕试验：主要用于检测速发反应的致敏物，于试验部位滴一滴测试剂，然后进行划痕，划痕深度以不出血为度，20分钟后观察反应，阳性反应表现为红晕及风团。此法优点是安全、不引起剧烈反应，但缺点是不如皮内试验灵敏；
③皮内试验：敏感性较高，操作简便，不需特殊设备，是目前特异性试验最常用方法。一般用以观察速发反应，也可观察延迟反应。皮内试验注射变应原浸液的量为0.01～0.02ml。一般浸液浓度用1：100(W/V)，但花粉类多用1：1000～1：10000浓度。
皮试的目的是为了明确引起哮喘的致敏原，故皮试前24～48小时应停用拟交感神经类、抗组织胺类、茶碱类、皮质类固醇类药物，以免干扰结果。
⒌肺功能检查
肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义
检查内容：一般包括肺容量肺通气量弥散功能流速-容量图和呼吸力学测验但均需较精密的仪器也不能随时监测。
患儿症状：哮喘患儿常表现为肺总量(TLC)和功能残气量(FRC)增加，而残气量(RV)、肺活量(VC)可正常或降低；更重要的改变为呼吸流速方面的变化，表现为用力肺活量(FVC)、一少用力呼气流速(FEF25-75%)和最大呼气流速率(PF)变化。
近年来国内外学者推荐用微型型流速来测量最大呼气流速(PEFR)，以随时监测哮喘患儿病情变化。
方法：被检者取立位，右手持峰流速仪，深吸一口气立即将仪器咬口喘塞进口腔内，口唇要含紧口器，不在漏气，用最大力量及最快速度将气呼出，重复3～4次，选其最高值记录评价。
注意事项：检查时，患儿在吸气和呼气间不能屏气，检查前应反复向患儿演示。同时要测量身高，然后与本地区正常儿童标准值比较，如低于正常，吸入支气管扩张剂如舒喘灵气雾剂2揿，其值能提高15%，则有诊断意义。
用峰流速仪试验不但可诊断哮喘，还可监测哮喘患儿病情，测定气道高反应性，其最大特点是可随身携带，便于家长和患儿自我监测病情，记录于哮喘日记，调正治疗方案，达到较长时间控制哮喘发作的目的。但在危重型患儿，因全身情况衰竭，或气道通气量急骤减少，常不宜反复进行测试。
⒍血气分析
血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查，特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例，可用来指导治疗。
有学者依据血气结果，将哮喘发作分为三度。
①轻度：pH正常或稍高，PaO2正常，PaCO2稍低，提示哮喘处于早期，有轻度过度通气，支气管痉挛不严重，口服或气雾吸入平喘药可使之缓解；
②中度：pH值正常，PaO2偏低，PaCO2仍正常，则提示患者通气不足，支气管痉挛较明显，病情转重，必要时可加用静脉平喘药物。
③重度：pH值降低，PaO2明显降低，PaCO2升高，提示严重通气不足，支气管痉挛和严重阻塞，多发生在哮喘持续状态，需积极治疗或给予监护抢救。
7.其它实验室检查
包括吸入不同浓度的乙酰甲胆碱(methacholine)或组织胺，对疑似哮喘而肺功能检查正常患儿可用运动试验，以及应用放射免疫吸附试验，酶联免疫吸附试验、组织胺释放试验、嗜碱性粒细胞脱颗粒试验等体外试验来检测过敏原。有报告正实哮喘患儿存在微量元素锌的缺乏。
二、治疗
尽管哮喘的病因及发病机制尚未完全阐明，但只要按照GINA和中国哮喘防治指南的治疗方案规范地长期治疗，绝大多数患儿的哮喘症状能得到理想的控制，减少复发乃至不发作，能与正常儿童一样生活、学习和活动。
⒈哮喘治疗的目标
⑴尽可能控制哮喘症状，包括夜间症状。
⑵使哮喘发作次数减少，甚至不发作。
⑶维持肺功能正常或接近正常。
⑷β2受体激动药用量减至最少，乃至不用。
⑸药物的副作用减至最少，甚至没有。
⑹能参加正常的活动，包括体育锻炼。
⑺预防发展为不可逆气道阻塞。
(8)预防哮喘引起死亡。
上述治疗目标的意义在于强调：①应该积极地治疗，争取完全控制症状。②保护和维持尽可能正常的肺功能。③避免或减少药物的不良反应。为了达到上述目标，关键是制定合理的治疗方案和坚持长期治疗。吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。
⒉急性发作的治疗
⑴治疗目的：①尽快缓解气道阻塞；②纠正低氧血症；③维持合适的通气量；④恢复肺功能，达到完全缓解；⑤预防进一步恶化或再次发作；⑥防止并发症；⑦建立系统长期的治疗方案，争取达到长期稳定。
⑵治疗措施
①一般措施
A.纠正低氧血症：严重的低氧血症可导致多器官功能损害，甚至死亡。应尽快吸氧(鼻管或面罩)，通常需要吸入比较高的氧流量(3～8L/min)才能纠正低氧血症，使血氧饱和度达到95%以上。
B.注意液体补充，避免痰液黏稠。但补液量不宜过多，以免诱发急性肺水肿。
C.监测血钾浓度：糖皮质激素及β2受体激动药均可引起低钾血症，故用药过程中应监测血钾浓度，根据血钾水平予以补钾。
②迅速缓解气道痉挛：
A.β2受体激动药
首选雾化吸入作为第一线治疗。
a.常用药物：0.5%沙丁胺醇或0.25%特布他林雾化液。
b.剂量：每次150μg/kg每次最高剂量为5mg，加生理盐水至总容量为3ml。
c.给药方法：用高流量氧气(6L/min以上)或压缩空气驱动(有低氧血症者强调用氧气驱动)进行雾化吸入。
d.注意事项：吸入频度及间隔时间取决于发作的严重程度及对初始治疗的反应，重度及危重发作者目前主张高剂量、短时间间隔雾化吸入短效β2受体激动药(高剂量是指每次吸入沙丁胺醇150μg/kg或特布他林300μg/kg；短时间间隔是指开始治疗1～2h可每20分钟雾化吸入一次，甚至持续雾化吸入)，好转后逐渐延长间隔时间，视病情需要改为每1～6小时一次。在无条件进行雾化治疗时，可用沙丁胺醇定量气雾剂或特布他林定量气雾剂加储雾罐吸入，对于轻度及中度发作，沙丁胺醇气雾剂剂量为2～4喷/次，而重度及危重发作时，通常需要加大剂量，儿童可用至每公斤体重1喷，最大剂量为每次10喷。静脉注射：β2受体激动药的支气管扩张作用并不优于吸入药物，且易产生手颤、心率增快、心率失常等不良反应，故不宜常规使用，仅用于：哮喘严重发作，已出现呼吸浅弱，甚至昏迷或呼吸心搏骤停；经雾化吸入足量β2受体激动药加抗胆碱能药物及全身使用皮质激素未能控制喘息症状者。静脉滴注沙丁胺醇推荐剂量为0.1～0.2μg/(kg？min)。在无上述药物的医疗单位，可使用肾上腺素0.01～0.02mg/kg皮下注射，但有明显的心率增快，血压升高等不良反应，而且维持作用时间短(<1h)。
B.抗胆碱能药物
吸入抗胆碱能药物的支气管扩张作用不如β2受体激动药，且起效慢，故不推荐单独使用。但在吸入β2受体激动药的同时，联用抗胆碱能药物可增强支气管扩张作用并延长作用时间，通常不会增加不良反应。
a.常用药物：0.025%异丙托溴铵(溴化异丙托品)雾化液。
b.剂量：儿童每次5～10μg/kg(因雾化吸入异丙托溴铵安全性好，故可按<4岁每次0.5ml，>4岁每次1ml粗略计算)。
c.给药方法：加入β2受体激动药中同时雾化吸入，每4～6小时1次。
d.注意事项：对重度及危重哮喘发作开始治疗时，如需每20分钟吸入1次速效β2受体激动药，则前3次均联用异丙托溴铵(溴化异丙托品)，能取得更佳的临床效果。轻度哮喘急性发作一般仅需单独吸入β2受体激动药，而中重度发作建议常规联用β2受体激动药加抗胆碱能药物。
C.茶碱
茶碱在哮喘急性发作中的作用一直有争议。目前认为，在吸入足量β2受体激动药的基础上再用茶碱不能增加支气管扩张效果，却有增加副作用的危险，通常在急诊室治疗的前4h不推荐使用。但对于因重度及危重哮喘发作而需住院的病人建议静脉使用氨茶碱。
a.常用药物：氨茶碱。