【注意事项】
1.血糖控制标准。
2.分娩时间的选择 应根据胎儿大小，成熟程度，胎盘功能和孕妇血糖控制及并发症情况综合考虑终止妊娠时间，力求使胎儿达到最大成熟度而又避免胎死宫内。
3.终止妊娠的指征 ①严重妊娠高血压疾病，特别是发生子痫者；②酮症酸中毒；③严重肝肾损害；④恶性、进展性、增生性视网膜病变；⑤动脉硬化性心脏病；⑥胎儿宫内发育迟缓；⑦严重感染；⑧孕妇营养不良；⑨胎儿畸形或羊水过多。
二、酮症酸中毒
【概述】
酮症酸中毒是糖尿病严重的急性并发症。妊娠期糖尿病未能及时做出诊断，胰岛素治疗不当，以及GDM并发重度妊娠高血压疾病，往往易诱发酮症酸中毒。酮症酸中毒对母儿危害极大，可使孕妇脱水、血容量降低、心肌缺血、电解质紊乱，甚至昏迷、死亡。对围生儿影响亦较大，早孕期发生酮症酸中毒可有致畸作用，中晚孕期可加重胎儿缺氧，严重时引起宫内生长受限，甚至死胎、死产。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：多食、多饮、多尿，体重减轻和全身乏力，进一步发展并继以意识模糊和最后昏迷。往往上述症状在数日内进行性发展。
（2）体征：一旦发生呕吐即急骤加重，严重者可有显著的脱水，低血压和心动过速，表现为少尿、无尿、皮肤弹性差、眼球下陷、脉搏细数，甚至休克。呼吸深快，呼出丙酮的气味（烂苹果味）。少数病人出现全腹痛，无固定压痛点。进行性血压降低，可引起体温下降而掩盖感染的征象，此时体温测定应采用肛表。
2.辅助检查
（1）尿糖测定。
（2）尿酮体测定。
（3）血糖测定：明显升高，＞27.8mmol／L（500mG／Dl）。
（4）血酮体测定：＞5mG／Dl。
（5）血气分析：PH值＜7.3，CO2分压（PaCO2）降低＜4.7KPa，剩余碱（BE）负值增大（＞－2.3mmol／L），HCO－降低＜22mmol／L，CO2结合力（CO2－CP）降低＜22mmol／L。
（6）血液生化测定
①血钠：尽管病人可有大量失水，但系成比例的体液丢失，血钠浓度通常正常，但可因血三酰甘油和血糖的升高而初始表现为假性下降，继而随胰岛素治疗、血糖和三酰甘油的下降而很快下降。
②血清肌酐：升高，但须注意血清肌酐假性升高（因乙酰乙酸干扰测定），避免与真正的肾衰竭混淆。
③血清转氨酶和肌酐磷酸激酶：可非特异性地升高，避免与心肌梗死混淆。
④血钾：可因酸中毒时细胞内钾溢出而暂时性升高。
（7）其他实验室检查：外周血中性粒细胞，可非特异性升高，部分患者血淀粉酶升高。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）注意休息，加强营养。
（2）密切监测胎儿宫内情况。
（3）密切监测血糖、尿酮体及血酮体。
2.药物治疗原则
（1）补液。
（2）小量胰岛素持续静滴。
（3）纠正电解质紊乱。
（4）抗感染。
（5）积极治疗诱发病及并发症，如休克、脑水肿、心力衰竭、肾衰竭等。
处方
（1）补液：常用生理盐水及5％葡萄糖，补液量应达体重的10％～15％。开始平均每小时需滴注1000ml，共3H。此后补液速率可根据临床情况，如血压、心率、尿量、周围循环等调整，全部液量应在24H内输完。当血糖降至13.9mmol／L左右时需予滴注5％葡萄糖，约每小时250ml以免低血糖，直至病人能进食为止。糖与胰岛素的比例可依当时血糖而定，一般2～4G糖：1UR－I。
（2）小量胰岛素持续静滴：首次剂量0.1U／（KGH）静脉滴注，直至酸中毒纠正（血PH＞7.34，尿酮体转阴），若小剂量治疗2H血糖仍无改变，可增大剂量，如果患者对胰岛素不敏感，可以给予冲击量8～16U静脉注射。用法：将普通胰岛素＋生理盐水，每小时滴入5U胰岛素，严密监测血糖及尿酮体变化，每小时床旁测血糖一次，如血糖下降至13.9mmol／L或以下时，滴注速度减为2～4U／H，调整滴注速度使血糖浓度维持于5～10mmol／L，直至病人恢复进食，改为皮下注射胰岛素。
（3）纠正电解质紊乱：严重的酸中毒血PH在7.1～7.0或CO2CP＜10mmol／L时应予补充碳酸氢钠，一般给予1.4％NaHCO3最好，注意不要过早补碱。
【注意事项】
1.产科处理。在积极治疗酮症酸中毒的同时，持续胎儿监测，直至代谢紊乱纠正。通过吸氧，左侧卧位及时改善胎儿宫内缺氧情况，随着酮症酸中毒的纠正，胎儿窘迫可恢复。所以发现胎儿窘迫并非立即终止妊娠的指征，此时如孕周已达36周及以上，胎儿存活，可行剖宫产终止妊娠；如孕周小于36周，应促胎肺成熟，适时终止妊娠；如胎儿已死亡，应及时引产。
2.结束胰岛素静脉滴注而改为皮下注射时，第1次皮下注射的胰岛素应包含有短效成分，必须在静脉滴注结束前60mIn应用，以保证皮下注射的胰岛素能有充分的时间被吸收。补液的静脉通道与胰岛素滴注的通道分开，以尽快恢复组织对葡萄糖的利用以及控制酮体生成。
三、妊娠合并甲状腺功能亢进症
【概述】
甲状腺功能亢进症（HYPERtHYRoIDISm，简称甲亢）是一种常见的内分泌疾病，是由甲状腺激素分泌过多所致。甲亢妇女常表现为月经紊乱、减少或闭经、生育力低，但治疗后或未经治疗的妇女中怀孕者也不少，其发生率为0.02％～0.20％。妊娠合并甲亢大多数是GRavES病，这是一种主要由自身免疫和精神刺激引起的，特征有弥漫性甲状腺肿和突眼。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）心血管系统：心动过速，常为窦性，休息时尤其夜间睡眠时心率较快，超过100／mIn，为本病特征之一；血压升高，脉压差大于50mmHG，心搏动强大，第一心音亢进，可闻及收缩期杂音。重症者常有心律不齐、心脏扩大、心力衰竭表现。
（2）消化系统：妊娠期间可表现为难治的妊娠剧吐。食欲良好进食增多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加，有的甚至体重下降，大便稀软，次数增多，夜间仍排便次数增多，有时呈脂肪痢。
（3）其他：皮肤潮红，皮温升高，温润多汗，眼球突出，手抖，甲状腺肿大伴杂音和震颤。
（4）产前检查：宫高增长缓慢，胎儿明显小于孕周。
2.辅助检查 甲状腺功能的实验室检查是诊断甲亢的金标准。
（1）甲状腺激素或称总甲状腺素（TT4）：包括与球蛋白结合的甲状腺素和游离的甲状腺素两个部分。因妊娠胎盘产生大量激素，血中甲状腺激素结合球蛋白也增高，故血清TT4较正常增高，故妊娠伴甲亢的标准也有所提高，一般血清TT4在13～15μG／Dl（160nmol／L）以上。
（2）三碘甲状腺原氨酸或总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：也分为结合和游离两部分，与TT4相似，一般妊娠合并甲亢诊断标准在3.2nmol／L（230μG／Dl）以上为诊断依据。
（3）树脂T3摄取试验（RT3U）：为估计血清中未结合的FT3和FT4而设计的试验，血清中多数的甲状腺激素与球蛋白结合成TBG，但未结合位点可为树脂摄取，通过测定摄取量反映FT3和FT4的水平。
【治疗原则】
主要治疗原则是保证孕妇及胎儿的安全，避免对胎儿生长发育产生不良影响。
1.一般治疗原则
（1）镇静，休息，左侧卧位。
（2）加强产前检查，监测胎儿生长发育情况。
2.药物治疗原则
（1）抗甲状腺药物治疗：ATD治疗的常用药物为丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MML他巴唑）。孕期治疗甲亢PTU为首选。
（2）β受体阻滞药：β受体阻滞药普萘洛尔（心得安）对甲亢是一种有效的治疗药物，能缓解由于过多的甲状腺激素引起的全身症状，作用快、效果好，适用于甲亢危象和紧急甲状腺手术的快速准备。
3.手术治疗 手术切除部分甲状腺组织有诸多的危险和不足，只适用于个别病例，如药物确实不能控制病情，又需继续妊娠，甲状腺恶性病变不能除外，可于妊娠中期考虑手术。
处方
（1）PTU通常每次剂量≤100mG，每8H1次，3～4周后才能慢慢控制症状，然后可根据甲状腺功能调整减少剂量。
（2）甲亢危象发生时要降低循环中甲状腺素水平，可采用复方碘溶液口服5滴，每日30滴左右，PTU600～800mG／D，降低周围组织对甲状腺素的反应，如降温、减慢心率，可用普萘洛尔20～30mG，每6H1次，紧急情况下可用静脉注射1～5mG，单次；地塞米松10mG肌内注射。
【注意事项】
1.甲亢病人发生心衰时要镇静、吸氧，给予强心药，普萘洛尔要慎用。同时纠正诱发因素，如呼吸道感染、贫血、妊娠高血压疾病等。
2.临产和分娩时要注意产程观察，甲亢孕妇一般宫缩较强，胎儿较小，产程相对较快，新生儿窒息率较高。产程中应注意补充能量、鼓励进食、适当补液，产程中持续吸氧及胎心监护，适当放宽剖宫产指征。
3.婴儿出生后留脐血测定甲状腺功能，检查新生儿甲状腺大小，警惕甲低和甲亢症状。
四、妊娠合并甲状腺功能减退症
【概述】
甲状腺功能减退症（HYPotHYRoIDISm，简称甲减）妇女常出现无排卵月经、不孕，合并妊娠较少见。甲减合并妊娠最常见的是自身免疫性甲状腺病-慢性淋巴细胞性甲状腺炎。由于机体免疫功能紊乱，所产生的抗体引起甲状腺组织内弥漫性淋巴细胞浸润，导致甲状腺肿大，甲状腺功能减退。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：疲乏、软弱、无力、嗜睡、精神淡漠、情绪抑郁、反应缓慢、脱发、皮肤干燥、出汗少，虽食欲差但体重仍有增加，肌肉强直疼痛，可能出现腕管综合征（手指和手有疼痛与烧灼感，或麻刺样感觉异常）症状，心搏缓慢而弱，心音降低，少数有心悸、气促，声音低沉或嘶哑，深腱反射迟缓期延长。
（2）体征：行动、语言迟钝，皮肤苍白、干燥、无弹性，晚期皮肤呈凹陷性水肿，毛发稀少干枯、无光泽；甲状腺呈弥漫性、轻度或中度肿大，无疼痛或轻度疼痛，甲状腺质地坚韧如橡皮，亦可呈结节状肿大。
少数病人可出现心脏扩大、心包积液或有冠心病表现。
2.辅助检查
（1）血清TSH水平测定：是诊断甲减最好的指标。在原发甲减的初期阶段即可依赖TSH水平明确诊断。TSH水平增高结合血清FT4I及甲状腺过氧化物酶抗体或其他抗体检测；FT4I低于正常，提示体内有生物活性的甲状腺激素处于缺乏状态。
（2）血清T4值：低于正常、RT3明显减低等这些异常结果常在临床症状出现以前即可获得。
（3）血常规检查：甲减病人常有贫血（可高达30％～40％）。由于红细胞生成率下降，故多为正细胞性贫血；也有因维生素B12或叶酸缺乏而出现巨幼红细胞性贫血；如出现小细胞性贫血则多为同时存在缺铁所致。白细胞及血小板计数基本正常，但偶有因血小板功能异常而易发生出血。
（4）其他生化检查：常发现血脂及肌酐、磷酸激酶浓度升高。肝功能检查可有轻度可逆性异常。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
（1）加强营养，注意休息，左侧卧位。
（2）定期做产前检查，注意体重、腹围、宫高增长情况，及时发现胎儿宫内生长迟缓，尽早给予相应治疗。
（3）密切监测甲状腺功能。
2.药物治疗原则 甲状腺激素补充治疗。
处方
（1）甲状腺干片，80～120mG／D，定期随诊，根据甲状腺功能情况调整剂量。
（2）左甲状腺素（L－T4）：在妊娠期诊断的甲减孕妇初次剂量为150μG／D，每4周测血TSH浓度一次，根据TSH值调整剂量。如TSH＞20mU／L，每日增加L－T4100μG；TSH10～20mU／L，每日增加75μG；TSH＜10mU／L，每日增加50μG；直至血TSH浓度达正常值、甲状腺激素恢复正常水平为止。
【注意事项】
1.硫酸亚铁与T4同服可形成不溶解的铁－甲状腺复合物，降低甲状腺素的吸收量，因此两者服用需间隔2H以上。
2.做好新生儿复苏准备，产时留脐血，检测甲状腺功能及TSH；淋巴细胞性甲状腺炎产妇留脐血检测甲状腺抗体；第3产程注意产后出血，给予宫缩药。
3.分娩后T4剂量减少到孕前量，于产后6～8周，检测血TSH浓度以判断所用剂量是否合适。此后按常规每年随诊一次，有异常情况时增加复诊次数。