【概念】
肺结核是由结核杆菌侵入人体引起的肺部慢性传染性疾病。是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。当前在我国结核病疫情特点是：高感染率、高肺结核患病率、高耐药率、死亡人数多、递降率低、中青年患病多、地区患病率差异大、实施DOTS（WHO制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗）项目的地区患病率低。结核病主要的传染源是继发肺结核的患者，而且痰中查出结核分枝杆菌；主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声说话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播；影响人群对结核病易感性的因素可分为机体自然抵抗力和获得性特异性抵抗力两大类。传染性的大小取决于患者排出结核分枝杆菌量的多少、空气含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。
结核病的发生与发展分为：原发感染、结核病免疫和迟发性变态反应、继发性结核。
结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。采用化学治疗后早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维索条。一些增生病变或较小干酪样病变在化学治疗下也可吸收缩小逐渐纤维化，或纤维增生将病变包围，形成散在的小硬结灶。未经化学治疗的干酪样坏死病变常发生液化或形成空洞，含有大量结核分枝杆菌的液化物可经支气管播散到对侧肺或对侧肺其他部位引起新病灶。经化疗后干酪样病变中的大量结核分枝杆菌被杀死，病变逐渐吸收缩小或形成钙化。
【临床特征】
1.呼吸道症状为：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。
2.全身症状为：午后低热、乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等，育龄期女性患者可有月经不调。
3.体征则多寡不一，取决于病变性质和范围。
【诊断要点】
1999年制定新的结核病分类标准，突出了对痰结核分枝杆菌检查和化疗史的描述，使分类法更符合现代结核病控制的概念和实用性。结核病分类和诊断要点如下：
1.原发性肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家族接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。
2.血行播散型肺结核 含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发性肺结核。成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。起病急，持续高热，中毒症状重，约半数以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺叶为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。
3.继发型肺结核 多发生在成人，病程长，易反复。X线表现特点为多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常阳性。继发型肺结核含浸润型肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样病变。临床特点如下：
（1）浸润性肺结核：多发生于肺尖和锁骨下，X线胸片表现为小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞。
（2）空洞性肺结核：空洞形态不一，多有支气管播散病变，临床症状较多，发热、咳嗽、咳痰和咯血等。患者痰中经常排菌。经有效的化学治疗后，出现空洞不闭合，但长期多次查痰菌阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，诊断为“净化空洞”。若患者空洞还残留一些干酪组织，长期多次查痰菌阴性，临床上诊断为“开放菌阴综合征”，仍须随访。
（3）结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。直径在2~4cm之间，结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶。
（4）干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内发生。多发生于双肺中下部，X线表现呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中可查出结核分枝杆菌。
（5）纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向健侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。长期痰菌阳性且常耐药。
4.结核性胸膜炎 含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸（见第十二章第一节）。
5.其他肺外结核 按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。
6.菌阴肺结核 为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。诊断标准为：1）典型肺结核临床症状和胸部X线表现；2）抗结核治疗有效；3）临床可排除其他非结核性肺部疾病；4）PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；5）痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；6）肺外组织病理证实结核病变；7）BAL液中检出抗酸分枝杆菌；8）支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1）~6）中3项或7）~8）条中任何1项可确诊。
【治疗要点】
1.肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。化学治疗的主要作用是杀菌、防止耐药菌产生、灭菌。结核分枝杆菌根据其代谢状态分为A、B、C、D4群。A菌群：快速繁殖，大量的A菌群多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分，占结核分枝杆菌的绝大部分。由于数量大，易产生耐药变异菌。B菌群：处于半静止状态，多位于巨噬细胞内酸性环境中和肺空洞壁坏死组织中。C菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖，许多生物学特点尚不十分清楚。D菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少。通常大多数结核药物可以作用于A菌群，异烟肼和利福平具有早期杀菌作用，即在治疗的48小时内迅速的杀菌作用，使菌群数量明显减少，传染性减少或消失，痰菌阴性，对防止获得性耐药的产生有重要作用。B和C菌群由于处于半静止状态，抗结核药物的作用相对较差，有“顽固菌”之称。杀灭B和C菌群可以防止复发。抗结核药物对D菌群无作用。
2.统一标准化学治疗方案：
（1）初治涂阳肺结核治疗方案（含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核）。
1）每日用药方案 强化期和巩固期，简写为：2HRZE/4HR，顿服。
2）间歇用药方案 强化期和巩固期，简写为：2H3R3Z3E3/4H3R3，隔日一次或每周3次。
（2）复治涂阳肺结核治疗方案：
1）每日用药方案 强化期和巩固期，简写为：2HRZSE/4~6HRE，每日一次。巩固期治疗4个月时，痰菌未转阴，可继续延长治疗期2个月。
2）间歇用药方案 强化期和巩固期，简写为：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3，隔日一次或每周3次。
（3）初治涂阴肺结核治疗方案：
1）每日用药方案 强化期和巩固期，简写为：2HRZ/4HR，每日一次。
2）间歇用药方案 强化期和巩固期，简写为：2H3R3Z3/4H3R3，隔日一次或每周3次。
【健康指导】
1.哪类人群易感染结核病