面部皮肤具有不同走向的皮纹，也称Langer纹，且变化较大，它是由真皮内的胶原纤维按抵抗该皮肤区所受最大张力的方向平行排列而成。额部皮纹呈横向，眼周皮纹呈环形，眉间皮纹呈纵向，口部上下为纵向，颈部呈横向，其余部分不甚规则。面部手术切口方向应与皮纹一致，以利于愈合（图4-2）。
面部皮纹方向与切口选择：
a-面部的皮纹方向；b-最佳的切口和方向。
面部皮肤一般较其余部位薄，面部不同部位的皮肤厚度也不同。眼睑皮肤最薄，厚度约0.3-0.5mm，耳周皮肤其次。面部皮肤富有毛囊、汗腺和皮脂腺，因此面部是皮肤磨削术较理想部位，但应特别注意磨削的深度和保护特殊器官。鼻尖鼻翼部皮脂腺最丰富，因此也是皮肤切割术的常用部位。
面部各区皮下脂肪的分布有较大的差异。在额区、眶区、鼻区、口唇区，皮下几乎无脂肪分布，皮肤的真皮层与额肌、鼻肌、口轮匝肌纤维连在一起，肌纤维的运动直接牵拉引起皮肤的运动。因此这些区域容易产生短小细密皱纹，如额纹、鱼尾纹、鼻周纹、口唇纹。而且这皱纹的方向一般与这些表情肌的肌纤维垂直。在这些区域手术时，应特别注意该区器官的动静态效果，如眉形、眼睑闭合、唇外形等。在颞区皮下脂肪较少，在少量的脂肪深面是颞浅筋膜，因此该区皮肤移动性稍大。在颞浅筋膜的深面有面神经的前额支和眼轮匝肌支及颞浅血管等，应注意保护。耳后皮下脂肪较少，其深面有耳大神经。在鼻翼、鼻唇沟的外侧缘，由表情肌围成的三角凹陷内，有丰富的脂肪，颊脂肪垫也位于咬肌内中缘的窝内。因此该区是面部皮下脂肪最丰富的区域，面神经的颊支及面动、静脉在脂肪深面。
二、头皮的手术解剖与注意事项
头皮较厚，皮下有颗粒状脂肪，头皮长有头发，因此头皮的缺损一般只用头皮修复。头皮的毛囊穿经真皮深入皮下组织，其走向是斜行的，故头皮切口时应注意刀刃方向与毛发走向平行，以避免损伤过多毛囊。
头皮由浅入深，由皮肤、皮下组织、帽状腱膜（或枕额肌）、腱膜下疏松组织及颅骨外膜五层组成（图4-4）。其中浅面三层连接紧密，移动性较小，当皮瓣修复小面积头皮时，常需动用较大面积头皮。临床上较大面积修复常借助皮肤扩张器，扩张器埋在腱膜下疏松组织层，由于深面有很硬的颅骨支撑，所以扩张效果很好。
头皮血液供应十分丰富，主要动脉来自颈外动脉。前组有：眶上动脉、滑车上动脉；侧组有颞浅动脉额支、顶支和耳后动脉；后组有枕动脉。有同名静脉与相应动脉伴行。各血管吻合成网，走行在皮下组织内。与血管伴行的还有头皮的神经，主要有眶上神经、滑车神经、耳颞神经、面神经耳后支、枕大神经与枕小神经（图4-4）。设计头皮皮瓣常考虑这些因素及头发长势。由于血管多，皮肤又缺乏弹性，故手术一般出血较多，可用压迫止血、头皮夹止血及篱笆止血法等。
三、眶区浅层解剖与手术注意事项
眉毛位于眶上缘，可分为头、体、尾三部分。眉部组织可分为皮肤、皮下组织、肌肉、肌层下疏松组织及骨膜等五层。浅面三层组织连结紧密，在眉体、尾部的疏松组织层有眉脂肪垫，眉可在骨膜上推动。肌肉包括额肌、眼轮匝肌和皱眉肌。额肌起于帽状腱膜，止于眉部皮肤和皮下组织中，并与眼轮匝肌互相交织，额肌的收缩可使额部皮肤折皱，产生额部横纹，并可抬高眉、提上睑，使眼裂增大。额肌松弛，额部皮肤松弛也可使眉下垂，甚至上睑也松弛。皱眉肌起于额骨的鼻部，止于眉头部皮肤，收缩时可使眉向中线偏斜下靠拢，形成“川”字纹。眉毛为短毛，头、体、尾部眉毛排列长势有一定规律和方向。在眉部手术时应注意眉的正常形态与解剖关系，并注意保护毛囊。
眼睑可分为上、下两部分，上下睑之间的裂隙称眼裂，两头上下睑相接处为内、外眦。内眦圆钝，与眼球之间有泪阜，半月皱襞相隔，内侧深部有泪囊。外眦呈锐角，与眼球紧靠。眼睑皮肤最薄，上睑较下睑更薄，仅约0.3mm。睑缘全层厚约2mm，有内外两缘，外缘圆钝，生有睫毛，内缘锐利，与眼球紧贴。两缘之间微凹，呈浅灰色的“灰线”，在灰线靠内缘还有白色链球状小点连成的“白线”。上睑较下睑大而宽，其组织结构层次由浅入深可分为：皮肤、皮下组织、眼轮匝肌、肌下蜂窝组织、纤维层（眶隔、睑板）、提上睑肌和平滑肌、结膜等。在内外眦皮下是内眦韧带和外眦韧带。下睑肌层只有眼轮匝肌。整个眶区的眼轮匝肌围绕眼裂呈椭圆形排列于眶区皮下，可分为眶部、睑部和泪囊部。眶部眼轮匝肌的作用在于使眶部周围皮肤产生皱纹（包括鱼尾纹），使上、下睑紧密闭合，眉下降，颊部皮肤上提。睑部眼轮匝肌又可分为眶隔前、睑板前和缘部轮匝肌。睑部轮匝肌受双重神经支配，收缩可以使睑裂轻度闭合，也可产生反射性闭睑。内囊部眼轮匝肌可以使囊内产生负压，促使泪液流通。上睑睑板前眼轮匝肌和皮肤比眶隔前较薄，这也许是垂睑形成的原因之一。若下睑缘部和睑板前部的眼轮匝肌特别肥厚，则称为肌性眼袋。
根据上述解剖特点，眶部手术应注意：
1.熟悉眶区局部解剖，注意保护深层及眼球等重要结构。
2.维护眼睑的闭合功能，睑部的皮肤、眼轮匝肌不可切除过多。
3.充分考虑眼睑皮肤的厚度和色泽匹配。
4.维护睫毛的美态，处理缘部时应格外小心，以防损伤毛囊根部，并让睫毛轻度外翻上翘。
四、外鼻的解剖与手术注意事项
外鼻居颜面正中显要位置，呈三棱锥体形，高耸而突出，有“颜面之王”的美喻。
外鼻的层次可分为：皮肤、浅筋膜、鼻肌、疏松组织、鼻骨膜或软骨膜、鼻骨或鼻软骨、黏膜。外鼻皮肤厚薄及皮下组织多少随其部位而不同。鼻背之上、中部皮肤较薄。皮下组织亦少，与其下组织连接疏松，易于推动。鼻下部皮肤较厚，皮下组织发达，有少量脂肪并有大量汗腺和丰富的皮脂腺，与鼻尖鼻翼部连接紧密，移动性小。
图4-7外鼻的解剖层次
外鼻皮损的手术治疗应注意：
1.恢复外鼻的完整形态和鼻梁的正中位置。
2.对外鼻的洞穿性缺损，应注意全层的修复，特别是鼻腔黏膜的修补。
3.鼻下部皮肤有丰富的汗腺和皮脂腺等，这既是皮肤附属器疾病的好发部位，也是手术治疗酒渣鼻、鼻赘的解剖学基础。
五、口唇区的解剖与手术注意事项
口唇由上、下唇所组成，上唇借鼻唇沟与颊部相接，下唇借颏唇沟与颏区相连。上、下唇间形成口裂，口裂的两侧为口角。上、下唇的游离缘为皮肤与黏膜的移行区，称为红唇。红唇与皮肤交界处为红唇缘。上唇的红唇缘中部凹陷而呈弓形，故名唇弓或朱缘弓。唇弓中部凹陷下方的红唇呈结节状，称为唇珠，两侧唇弓最高点称唇峰，两唇峰与鼻基底间各有并行的皮肤隆脊，称为中嵴。
唇部组织层次为：皮肤、浅筋膜、肌层、黏膜下层黏膜。其皮肤较厚，与浅筋膜和口轮匝肌连接紧密，含有丰富的皮脂腺、汗腺，男性上唇。
还有丰富的毛囊。浅筋膜为较疏松结缔组织，手术后或感染时可呈明显水肿。肌层主要为口轮匝肌，环形围绕口裂，两侧深层尚有颊肌，周围有高度分化的呈放射状的肌群。口周肌作用为开闭口唇，表达感情，协助发音等。黏膜下层有粘液腺和血管，上、下唇动脉在此层吻合呈弓形，一般一侧距红唇缘深面小于0.8cm，另侧稍高，易触及搏动。上、下唇部的感觉神经分别来自眶上神经和颏神经，运动神经则由面神经支配。
1.恢复上、下唇饱满圆润的形态，并富于立体感和动态美感。
2.恢复优美的朱缘弓和唇弓缘的连贯性。
3.手术时应将切断的表情肌对齐缝合以防愈合后发生较宽的瘢痕。
4.手术时可用眶下和颏神经阻滞麻醉。止血时用拇、食指夹住口唇缘以暂时止血。
5.由于口唇的活动度大，表情肌的牵拉，不利于愈合，必要时予以制动或尽量少活动。
（第五节）外科疾病
一、痣类疾病
（一）痣细胞痣
痣细胞痣（nevocellularnevus）也称色痣（pigmentednevus）或细胞痣（cellularnevus），属于黑素细胞类的一种良性肿瘤。痣细胞是由神经嵴前体细胞发展而来的，通常移行于真皮浅层，外观似黑素细胞，常局部集中为痣细胞巢。如果在光洁的皮肤上，尤其是面部和其他暴露部位，毫无规则地布满色素斑点，无疑破坏肤色的整体美感，部分病人不敢照镜子，甚至引起情绪障碍。
【临床表现】
多发生于儿童或青春期，可呈斑、丘疹、乳头瘤状、疣状、结节或有蒂损害等现象。可发生于任何部位。其大小由几毫米到几厘米，甚至面积很大。其颜色通常为黄、褐或黑色，但也可呈蓝、紫色或无色素沉着。
根据痣细胞巢的位置不同将其分为交界痣、混合痣和皮内痣。
1.交界痣
平的或稍隆起的均匀的棕、褐色斑，由几毫米到几厘米，大多不超过1cm，无毛。可发生于任何皮肤或黏膜，见于外阴部、掌跖的多为交界痣。
2.混合痣
有的外观类似交界痣，可能更高起些，有的为丘疹或斑块，可有较粗的毛生长。
3.皮内痣
损害一般呈半球形，乳头瘤样或有蒂的高起损害，由几毫米到几厘米，边缘规则，是深浅不同的褐色，表面可有较粗的毛发。可发生于任何皮肤部位，头、面、颈部较多。
【治疗】
一般色素痣无需治疗，有下列情况时，可考虑给予处理。
1.出现恶变前驱表现者，如痣体迅速增大；任何颜色改变如出现红、粉红、灰、白、蓝或黑素变深；周围发红；经常出血等。
2.边缘不规则或色素呈不均匀形式。
3.发生在掌跖、须部和外阴部，即容易摩擦的部位，可以做预防性治疗。
4.生长在面部等暴露部位有碍美观者。
5.有恶变恐惧症者，以手术切除为好，如用药物腐蚀、液氮冷冻、CO2激光等方法治疗，操作要仔细，应用放大镜观察，避免残留。一旦发现复发应治疗彻底。
【审美评价】
痣细胞痣大小不一，由于它特有的颜色和不规则的分布，在视觉审美过程中破坏了微红稍黄的整体肤色的形式美感。如果发生在易摩擦部位，即有恶变的可能，因此在心理上造成患者有不同程度的恐惧，少数人影响工作和生活。
（二）太田痣
太田痣（NevusofOta）是1938年由日本学者太田首先描述的一种波及巩膜及同侧面部三叉神经分布区域蓝灰色斑状损害，称之为眼上腭部褐青色痣。由于太田痣多分布于颜面一侧，且边缘不齐，如地图状，首先即打破了人体的对称美。加之蓝灰色的改变，与正常肤色形成明显的反差，强烈地刺激着皮肤审美的视觉心理，产生一种不良的感觉。
【临床特点】
本病发生于颜面一侧的上下眼睑、颧部及颞部，偶然发生于颜面的两侧。约有2/3的患者同侧巩膜蓝染。病损通常为斑状，在斑中偶然有结节的表现。颜色可为褐色、青灰色、蓝色、黑色或紫色。一般褐色色素沉着呈斑状，呈网状或地图状，而蓝色色素沉着较为弥漫。浅褐及深蓝两种颜色可能不一定同时出现，但此两种颜色最常见于眼部，如巩膜为蓝色，而结膜为褐色。病损广泛波及眼睑、睑结合膜、巩膜、颊、额、头皮、鼻翼及耳，上腭及颊黏膜也可受累。分布通常限于三叉神经第一、第二支所支配的区域。偶有色素斑发生于躯干。
【诊断及鉴别诊断】
根据色素斑的颜色、分布及累及到眼部等临床表现，可以作出诊断。但需与黄褐斑、咖啡斑、鲜红斑痣、蓝痣、蒙古斑等区别。蒙古斑出生即有，随年龄增长而消退，且不波及眼和黏膜。组织象中，黑素细胞在真皮中之位置较深。蓝痣为界限清楚之小结节，好发于足背及面部，真皮中黑素细胞集聚成团。
【治疗】
太田痣在治疗上比较棘手，可采取冷冻、激光皮肤磨削术等方法治疗。皮肤扩张器植入、植皮等手术方法效果不甚理想。化学剥脱法应慎用。日本报道，有学者在显微镜下行皮肤剥离术治疗太田痣取得良好效果。
【审美评价】
太田痣多分布于颜面的一侧，且累及到眼，由此破坏了面部均衡对称之美感，加之皮肤色泽的改变，使之传递着生命的病理信息，与正常肤色形成强烈的反差，严重影响了颜面皮肤微红稍黄的和谐美感。太田痣约50%色素斑是先天性的，其余出现在10岁以后。因此对儿童心理发育大有影响，使之性格内向，羞于见人，心灵受损，从而间接地影响到儿童的心身健康。
二、皮肤附属器肿瘤与疾病
皮肤附属器疾病与肿瘤多数无明显自觉症状，临床皮损不十分显著，或对健康无太大影响而往往被忽视。近年来随着美容热潮的掀起，人们观念的更新，越来越多的患者由原来的被动就诊到主动求医，并对诊治手段提出了更多、更高的要求。下面介绍几种常见的皮肤附属器病变。
（一）血管瘤
血管瘤（hemungionm）是先天性血管增生而形成的良性肿瘤，多发生于婴儿或儿童。其中以枕部的鲜红斑最常见。约1/3的人可有此型血管瘤。在婴儿中毛细血管瘤的发生率约为2%，其中16%的患儿有一个以上的损害，女性多于男性约2倍。生一个健康完美的孩子，是每个做父母的心愿。一旦自己的婴儿发生此病，将会使父母和家人产生心理不快，以至于到处求医，希望尽快还孩子完美健康的皮肤。
【临床特点】
临床上可分为四种类型：
1.鲜红斑痣（nevusflammeus），又称葡萄酒样痣或毛细血管扩张痣。表现为一片或几片大小不等的红色、暗红色或紫红色斑片，不高出皮肤表面，边界清楚而形状不整，压之褪色。常在出生时即有，随人体发育而增大，一般生长到一定程度即停止发展。多见于面部及枕部，发生于枕部、额部或鼻梁等处者，有的可自行消退。随年龄的增长其上可发生血管性结节状或疣状赘生物。
2.毛细血管瘤（capillaryhemangioma），又名草莓状血管瘤或单纯性血管瘤。一般在出生后1-3个月发生。数月内迅速生长，直径可达一至数厘米，表现为高出皮面的鲜红色至紫红色柔软肿物，有的有分叶，压之不完全褪色。好发于面颊部，大多数1岁以内生长到最大限度，以后停止发展，5-7岁以内部分病例可自行消退。
3.海绵状血管瘤（cavernoushemangioma），为大而不规则柔软的皮下肿块。其表面皮肤可以正常，但常伴有毛细血管瘤，可发生于身体各部，常常多发。按其发生频率顺序为皮肤、骨、肝、骨骼肌及肠。在侵犯内脏者，一般无自觉症状，仅偶在尸检中或外科手术中发现，间或有内出血的报告。海绵状血管瘤有持续存在和不断增大的倾向，偶可达到惊人的大小，而且影响或压迫到重要器官。但有些病例也可自然消退。此型也可以是某些综合征的体征之一。
4.混合型血管瘤。由两种类型血管瘤混合存在，而以一型为主。
【治疗】