书城保健养生小儿疾病预防与治疗
24372200000003

第3章 防治妊娠病(1)

妊娠病是指妊娠期间发生的、与妊娠相关的疾病,又称为胎前病,是妇科四大类疾病之一。简单地说,妊娠病即孕妇的病症。本病多以症状命名,如孕妇肢体颜面水肿称“子肿”,孕妇“咳嗽”称“子嗽”等。妊娠病为母子同病,不仅孕妇的健康受到损害,母病及子,还会影响胎儿的发育,甚至造成堕胎、小产,所以,妊娠期间要注意防护及发病后要及时进行调治。

妇女受孕后,阴血下聚于冲任以养胎,而使机体处于阴血偏虚、阳气偏盛的生理状态。大部分孕妇都能适应这种生理变化,但若其人素体气血偏盛或偏衰,或者妊娠期间感受邪气、情志失调等,而伤及冲任、气血或脏腑,则会引发妊娠病。

妊娠病的治疗多以安胎与治病并重。胎孕的形成,主要在于先天之肾气;胎儿的发育,则靠后天脾胃生化之气血。故安胎以补肾培脾为主,以使胎元稳固、气血充足,而达到安胎的目的。如果孕妇有病,应当积极治病,并适当配以补肾培脾之法,使孕妇恢复健康,也能达到安胎的效果。但如果胎元不正,胎堕难留,或胎死腹中,那么安胎也就失去意义,此时应终止妊娠,尽快流产或引产,以确保孕妇的健康。

妊娠妇女应该慎用或禁用以下药品:具有峻下、滑利、祛瘀、破血、耗血散气作用以及有毒的药品。但若病情需要,并且要在医生的指导下,可适当加以选用,只是要掌握好剂量,以免伤害胎儿。

胎儿的生长、发育有赖母体的气血供应,故其健康也与母体息息相关。若孕妇患病,在对其进行积极治疗的同时,不能忘了胎病,要标本同治,予以养胎保胎。即“以治病为原则,保胎养胎为目的”,达到让妈妈平安、宝宝健康,不留下先天遗传的潜病为宗旨。

常见的妊娠病包括:妊娠恶阻、妊娠腹痛、胎漏和胎动不安、滑胎、堕胎、小产、胎萎不长、胎死不下以及子肿、子满、子嗽、子烦、子晕、子痫、子悬、子癔、子淋、妊娠小便不通等。本章仅就其中部分疾病加以阐述。

一、妊娠恶阻

妊娠恶阻(简称恶阻)也称“子病”、“病儿”、“阻病”等。其主要症状表现为恶心、呕吐、头晕、胸闷,厌闻食物味道,有的甚至会出现食入即吐。多见于妊娠1~3个月。3个月后,这些症状反应一般会逐渐消失。

《金匮要略》中记载有用桂枝汤治疗妊娠恶阻,而《诸病源候论》载有“恶阻候”专条。

【病机】

冲脉之气上逆,致使胃失和降是产生恶阻的主要病机。主要有两种证型,即脾胃虚弱型与肝胃不和型。

【诊断要点】

首先要确定患者是有孕。如果孕妇出现恶心呕吐、头晕乏力、嗜睡倦怠、食欲减退、偏食、喜酸味等症状,即可初步诊断为恶阻。

在确诊恶阻后,如出现以下严重临床表现,则需要进行血常规、肝肾功能和尿酮体等项检查:食物难入,或者食入呕吐立即发作,呕吐频繁,甚至呕吐苦水或混有血丝。如果检查结果是阳性指征,那么孕妇需要住院治疗,经治疗无效者则需终止妊娠。

需要强调的是,妊娠妇女患有胃炎、阑尾炎等疾病时,也有可能出现呕吐症状,应加以鉴别。

【辨证论治】

恶阻治以调气和中、降逆止呕为主,配以调节饮食和情志。同时根据不同的证型,辨证施治。

1脾胃虚弱型

主要证候:妊娠早期恶心,不断呕吐,食入即吐,全身乏力,头晕嗜睡,口淡,舌淡苔白,脉象沉滑弱。

证候分析:这是因为脾胃素虚,怀孕后血积聚于下滋养胎儿,冲脉之气上逆,致胃气不降,反随冲气上逆,从而引起恶心呕吐、食入即吐;脾虚不运,痰湿内生,冲气挟痰湿上逆,也会导致恶心呕吐。脾虚中阳不振,浊气不降,则乏力、头晕嗜睡。舌脉均为脾胃虚弱之象。

治疗方法:以健脾和胃、降逆止呕为主。

方药:香砂六君子汤(《名医方论》)。

组成:党参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁、生姜、大枣。

此方中,四君子汤(参苓术草)有益气健脾的作用,砂仁、生姜、半夏有温胃降逆止呕之功,陈皮、木香起到理气行滞的作用,大枣能补脾、调和诸药。全方补脾胃、降逆气,从而终止呕吐。

另有一方是:半夏、生姜(小半夏汤)、茯苓、白术、砂仁、陈皮。

此方中,半夏能降逆止呕、和胃燥湿化痰,茯苓和白术共奏健脾渗湿之功,生姜温胃止呕,砂仁、陈皮理气和中、化湿行滞而止呕。

2肝胃不和型

主要证候:妊娠早期,呕吐酸水或苦水,不能进食,心烦口苦,胸胁满闷,嗳气叹息,头晕目眩,舌淡红苔微黄,脉弦滑。

证候分析:这是因为母体怀孕后,肝气郁结,未得疏泄,肝气不舒,气机不利,所以胸胁满闷、嗳气叹息;冲气挟肝火上逆犯胃,故呕吐酸水或苦水,不能进食;肝火上逆,因而头晕目眩,口苦;苔微黄、脉弦滑,为肝胃不和之征。

治疗方法:以清肝和胃、降逆止呕为主。

方药:苏叶黄连汤加味(《温热经纬》)。

组成:苏叶、黄连,根据病情的轻重程度,酌情添加半夏、陈皮、竹茹、乌梅。

此方中,苏叶和陈皮有理气和胃的作用;黄连性苦寒,苦可降逆,寒可泄火;半夏能和胃降逆止呕;竹茹能清热除烦止呕;乌梅味酸,可以抑肝,清肝而和胃,使逆气得降,则呕吐之症自解。

如果呕吐症状非常厉害,伤及津液,而致五心烦热、舌红口干的,可在本方基础上酌加沙参、石斛、玉竹,以养胃阴、生津液、清胃热。

无论何种证型的恶阻,都会因呕吐不止、不能进食,而导致阴液亏损、精气耗散,出现精神萎靡、形体消瘦、四肢无力、双目无神、眼眶下陷。严重者甚至会出现气阴两亏的严重证候:呕吐带血样物,发热口渴,口干舌燥,尿少便秘,舌质红,苔薄黄或光剥,脉象细滑数但无力等。此时的治疗,应采用益气养阴、和胃止呕之法,以生脉散(出自《医学启源》)加上增液汤(出自《温病条辨》),并酌情添加陈皮、竹茹、天花粉、藕节等。

生脉散:人参、麦冬、五味子。

增液汤:玄参、麦冬、细生地。

此方中,生脉散能益气养阴、敛汗生津,增液汤可增液润燥,陈皮能理气和胃、降逆止呕,竹茹和天花粉能清热生津止呕,藕节可凉血止血。

恶阻症状严重者,需中西医结合治疗,根据血生化检查结果,对症以输液的方式纠正酸碱失衡和电解质紊乱,并补充营养。

如果经过积极治疗,症状仍未见好转者,或者患者体温升高(达38℃以上)、心率增快(超过120次/分钟)、出现黄疸等现象时,应考虑终止妊娠,以保证母体的安全。

【典型病例】

患者刘某,女,30岁,职员,2005年5月8日初诊。

主诉:闭经近70天,恶心呕吐半个月,加重3天。

现病史:患者闭经将近70天,尿妊娠试验为阳性。半个月前出现恶心呕吐,嗜冷饮和酸味,症状逐渐加重,近3天水米不入,食入即吐,呕吐酸水或苦水,呕吐物黄绿色甚至带血丝。发病以来已经中西医多方治疗,但均未见好转。中医有认为此病是脾胃虚弱、痰湿内生、冲气上逆之证,让患者服用健脾和胃、降逆祛痰止呕之品;有诊断为肝郁气滞、升降失司之证,予疏肝理气升清降逆之方。但患者服药后病情不但没有好转,呕吐症状反而加剧。患者甚至采用了民间偏方治疗(白梨、藕等榨汁),服用后病情虽暂时得到缓解,但半天后仍呕吐不止。患者非常痛苦,甚至想终止妊娠,因家人反对,故而来我院就诊。

刻下症:患者恶心呕吐,呕吐酸苦,精神萎靡困顿,形体消瘦,头晕面赤,心烦易怒,胸胁胀满,声音高亮,时时叹息,大便干结,小便短赤,舌红苔黄燥,脉象弦滑、数而有力。

经过辨证分析,笔者认为此患者不是脾胃虚弱或肝郁气滞之证,而是属于肝火旺盛,横逆犯胃,血燥阴亏之象,故予清肝泻火、降逆止呕,兼以生津养阴润燥的方药:黄连9g,黄芩9g,陈皮9g,枳实6g,竹茹9g,芦根9g,麦冬9g,大黄21g,2剂,水煎服。

3天后患者复诊,诉服药后恶心呕吐症状减轻,一天能吃下少量半流食,大便也通了,苔较前润,脉较前稍缓,病情得到了控制。仍以原方加细生地9g、白芍9g,以增养阴生血之效,3剂,水煎服。

7天后患者再次复诊,诉已无不适,能正常饮食,精神佳,二便调。观其舌红润,脉象弦滑和缓。嘱其不必服药,只是注意饮食起居,保持心情舒畅,节制房事。2006年年初患者顺利产下一健康女婴。

二、妊娠腹痛

妊娠腹痛是妊娠期间,出现以小腹疼痛为主要表现的疾病,也称为“胞阻”、“子痛”。本病是由于胞脉失养或阻滞、气血运行不畅、饮食失节等所致。

该病名最早见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》:“妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,为胞阻,胶艾汤主之。”而后世医家,如《医宗金鉴·妇科心法要诀》中记载:“孕妇腹痛,名为胞阻。”将下血症状不归入本病,本书即采用此看法,认为妊娠腹痛不伴有下血的症状。

【病机】

本病的病机主要是气血虚弱、阳气虚寒、肝郁气滞等,使胞脉失养、气血运行无力、胞脉阻滞,不荣而痛者为虚证,不通则痛者为实证。常见分型有血虚、虚寒、气郁等。

【诊断要点】

根据妊娠期间发生的以小腹疼痛为主症可作出初步诊断,疼痛特点是腹软而不拒按,且无阴道流血症状。

需要注意的是,本病需与妇科其他具有腹痛症状的疾病(特别是异位妊娠)相鉴别,妊娠期也可能合并内、外科范畴有腹痛症状的疾病,应根据患者的临床特征并辅以有关检查予以鉴别,以免延误病情。

【辨证论治】

本病辨证主要是根据腹痛的性质和程度,结合兼症及舌脉特点辨其虚实。虚证多表现为隐隐作痛,实证多表现为胀痛。本病的治疗方法以调理气血为主,使胞脉气血畅通,则其疼痛自止。在组方中注意不宜过用辛温香燥、苦寒利下或破气耗血之品,以防损伤胎元。

1血虚型腹痛

主要证候:孕妇小腹绵绵作痛,喜按,头晕心悸,或失眠多梦,面色萎黄,舌质淡苔薄白,脉细滑弱。

证候分析:患者素体血虚,孕后血聚养胎而血虚愈盛,使胞脉失养,而导致小腹绵绵作痛;血虚不能上荣而致头晕、面色萎黄;血不养心则少寐、失眠多梦;其舌脉都是血虚之征。

治疗方法:以补血养血、止痛安胎为主。

方药:当归芍药散加减(《金匮要略》)。

组成:当归、白芍、川芎、茯苓、白术、首乌、桑寄生。

此方中,当归能养血和血,川芎起到行血中之滞的作用,白芍可以养血缓急止痛,茯苓、白术健脾益气以资生化之源,首乌、桑寄生可以养血固胎。全方可使气充而血沛,脉络流通、气血运行调畅,而收安胎止痛之效。

此外,孕妇若心悸失眠较重者,可酌加五味子、酸枣仁、龙眼肉等以养血宁心安神;小腹痛且冷者,可酌加艾叶,以暖宫止痛。

2虚寒型腹痛

主要证候:孕妇小腹持续冷痛,喜温喜按,形寒肢冷,倦怠无力,面色苍白无光,纳少便溏,舌淡苔白,脉弱细滑。

证候分析:患者素体阳虚,孕后胞脉失于温煦,影响气血运行,从而导致小腹持续冷痛,喜温喜按;中阳不振,则倦怠无力;阳气不能达于外,故形寒肢冷,面色苍白无光;脾阳不振,故见纳少便溏;舌脉都是虚寒之征。

治疗方法:以暖宫散寒止痛、养血安胎为主。

方药:胶艾汤加味(《金匮要略》)。

组成:阿胶、艾叶、当归、川芎、白芍、干地黄、甘草、巴戟天、杜仲、补骨脂。

此方中,艾叶有暖宫止痛的功效,阿胶、干地黄可养血安胎,当归、川芎可补血和血行滞,白芍、甘草有缓急止痛的功效,杜仲、巴戟天、补骨脂以温肾助阳,诸药合用,能消散阴寒,使气血通畅,从而缓解腹痛。

3气郁型腹痛

主要证候:孕妇小腹胀痛,或情志不舒,或烦躁易怒,伴胸胁胀满,舌红苔薄黄,脉象弦滑。

证候分析:患者素性易郁怒,肝失条达,气机不畅,加之孕后胎体逐渐长大,而使气机升降不畅,胞脉气血阻滞,故小腹胀痛;气郁无以宣达,故情志抑郁;若气郁化火,则见烦躁易怒;气滞肝脉,故胸胁胀满;舌脉皆为气滞肝郁化火之征。

治疗方法:以舒肝解郁、理气止痛安胎为主。

方药:逍遥散加减(《和剂局方》)。

组成:柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、薄荷、苏梗、香附子、砂仁。

此方中,柴胡、香附子、薄荷具疏肝解郁之功,白芍、当归可养血柔肝,白术、茯苓、甘草共具健脾益气和中之效,苏梗可宽中行气安胎,砂仁理气和胃。诸药合用而具舒肝解郁、理气缓急、止痛安胎之功。若郁而化热之象,还可酌加栀子、黄芩清热凉血,和营止痛。

需要注意的是,如果经过治疗,妊娠腹痛不能缓解,病情反而恶化,出现胎漏、胎动不安、小产、堕胎症状时,则应按相应病变对症治疗,不能延误病情。

异位妊娠

如前所述,异位妊娠也会引起腹痛。异位妊娠是指受精卵在子宫体腔外着床发育的异常妊娠过程,俗称“宫外孕”。按其临床表现,散见于“妊娠腹痛”、“胎动不安”等病之中,但由于发病急、病情重,如果不能及时诊断和抢救,常因严重内出血而危及孕妇的生命,是妇产科常见的急腹症之一。尤其近年来本病的发病率有上升趋势,需要引起大家的重视。

根据受精卵着床部位的不同,异位妊娠可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等,其中以输卵管妊娠最多见,占90%。以下主要介绍输卵管妊娠,这类妊娠,在输卵管破裂后,可造成孕妇急性腹腔内出血,甚至危及生命。

【病因】

引起输卵管妊娠主要有以下7种病因。

1慢性输卵管炎

这是最常见的病因。输卵管黏膜炎或输卵管周围炎,如果不及时治疗,可使输卵管扭曲、管腔狭窄、输卵管黏膜粘连和纤毛缺损,导致输卵管蠕动减弱,而影响受精卵的运行,引起输卵管妊娠。

2输卵管发育不良或畸形

如输卵管过长、过细、肌层发育不良、黏膜纤毛缺乏等,导致输送受精卵的功能大为减弱,使之不能到达子宫宫腔。

3输卵管子宫内膜异位症

子宫内膜组织可侵入输卵管间质部,引起输卵管、卵巢周围组织粘连,影响输卵管管腔通畅,使受精卵运行受阻,而在宫腔以外的位置着床。

4盆腔内肿瘤

肿瘤压迫或牵引导致输卵管移位或者变形,受精卵不能顺利到达子宫宫腔。

5受精卵自身的原因

受精卵移行时间过长,发育增大,不能及时到达子宫腔。

6输卵管结扎后再通

疏通输卵管后,部分孕妇由于结扎部位变得狭窄,从而影响受精卵的输送,使之不能顺利到达子宫宫腔。

7衣原体感染

这是输卵管妊娠一种单独存在的重要因子。

【临床表现】

输卵管妊娠在妊娠初期常没有明显的不适症状,有的患者在下腹一侧隐隐作痛。输卵管妊娠破损后的临床表现与受精卵的着床部位,是流产还是破裂,腹腔内血量多少及发病时间等因素有关,常见的临床表现如下。

1停经

发病前有短期的停经史,除输卵管间质部妊娠停经时间较长外,其他妊娠大都在6周左右。

2腹痛

这是输卵管妊娠破损时的主要症状。患者突然下腹一侧剧痛,痛感是撕裂样,持续或反复发作,通常伴有恶心呕吐,疼痛范围与出血量有关,有时会波及下腹或全腹,有的还可引起肩胛部放射性疼痛,有的肛门有坠胀感、排便感。

3阴道不规则流血

胚胎死亡后,会引起患者内分泌的变化,子宫内膜分离,经阴道排出体外,此时阴道见不规则流血,呈点滴状,深褐色,淋漓不净。若出血较多,需药物或手术除去病灶后,才能停止。

4晕厥与休克

由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛,可出现晕厥与休克,其程度与出血的速度及量有关,但与阴道流血量不成正比。