书城保健养生肥胖病饮食与防治(生活必备丛书)
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第7章 肥胖病的医疗常识(6)

4.体重与腰围的比

一般来说,多余的脂肪,男性多沉积在腹部,女性主要沉积在臀部、腿部。因此,可测定腰围来估计男性是否肥胖,其标准是体重(千克)数不超过腰围(厘米)数,否则即是发胖。

5.“捏指法”

女性肥胖除直接观察臀以下部位的丰满膨隆的程度外,可用“捏指法”测量,即用拇、食两指相距3厘米左右捏起皮褶,其皮褶厚度即为该处皮下脂肪厚度,若超过2.5厘米,即属肥胖。

肥胖症患者应该进行的实验室检查:①血脂测定,测一下血胆固醇和三酰甘油。②血糖测定。③血浆胰岛素基础值及血浆皮质醇基础值测定。④B超检查肝、胆。

肥胖症的鉴别诊断

在确定肥胖后应鉴别是单纯性肥胖或者是继发性肥胖症。继发性肥胖症有其原发病的临床表现。例如甲状腺功能减退症患者有特殊外貌;多囊卵巢综合征有多毛和男性化;库欣综合征患者其肥胖呈向心性肥胖,并同时有满月面、高血压、痤疮、皮肤紫纹等临床表现。

1.肥胖与过体重

肥胖是指由于脂肪在体内合成增加导致体重增加,而过体重是指由于肌肉组织的增加所引起的体重增加,如举重运动员、拳击运动员等大都为过体重,并非是脂肪过剩,皮下脂肪厚度并未增加,且无病态表现。

2.皮质醇增多症肥胖

早期轻症的皮质醇增多症与单纯性肥胖极为相似,其区别点主要是肥胖的向心性非均衡性分布的特征和副性征的表现,皮肤紫纹较粗且颜色较深。血皮质醇测定有助于鉴别。

3.水、钠潴留性肥胖

本病的特征是以水、钠潴留为主要病理表现,故肥胖具有水湿下注的特性,主要分布在腿部、臀部、腹部,且傍晚或劳累后可呈现明显的下肢浮肿;休息或平卧后减轻,与单纯性肥胖有异。该病以中年及更年期妇女较为多见,男性较少,也可供鉴别。

肥胖症的诊断标准

现据上海召开的全国肥胖病研究学术会议所制订的《单纯性肥胖病的诊断、疗效评定标准及病历书写要求》的内容,将诊断标准录于下:

1.纳入标准

(1)通过病史、体检、实验室检查除外继发性肥胖。

(2)实测体重超过标准体重的20%以上,脂肪百分率超过30%,体重指数超过24以上,3项都符合者,或3项中有2项符合者均可诊断。

(3)目前临床上主要以测体重作为诊断指标。体重超过标准体重20%以下者,属过重;体重超过标准体重20%~30%者属轻度肥胖;超过30%~50%者属中度肥胖;体重超过标准体重50%以上者,属重度肥胖。

2.标准体重测定法

我国的标准体重测定法并不统一,第一章和上面有2个测定法,下面还有一个是有关专家以长江流域为界分南北,定出的标准:

我国北方(标准)体重(千克)=[身高(厘米)-150]×0.6+50我国南方(标准)体重(千克)=[身高(厘米)-150]×0.6+48肥胖度=(实测体重一标准体重)/标准体重x100%肥胖症的确诊方法体重的增加是脂肪成分过多还是其他原因所致。肥胖的定义是机体脂肪成分过多、脂肪组织过多,故精确的诊断应以测量全身脂肪重量及所占比例为准,而不应该单纯依据体重的增加。

1.脂肪测定方法

(1)应用脂溶气体放射性核素氮-85密闭吸入稀释法直接测得人体脂肪量。

(2)应用人体密度(D)测验计算,放射性核素钾-40或钾-42全身扫描以及重水稀释法等方法间接测得人体脂肪量。

上述2种方法复杂,需特殊设备,不便于临床应用。

(3)皮下脂肪厚度测量,也可用X线软组织照相法或超声波反射照相法来估计肥胖的程度。

以上3种方法均较准确。

2.脂肪细胞大小及数目测定

方法为:前一日晚餐后禁食,次晨空腹用针抽吸三头肌。腹部脐旁和臀部外上象限的脂肪,经处理,算出此三部位之脂肪细胞平均大小。在中年正常人每个脂肪细胞含0.50~0.60微克脂肪。总体脂可用同位素方法测定,总体脂量除以脂肪细胞平均大小,即为脂肪细胞数。正常中年人,脂肪细胞数约为3.1×1010,极度肥胖者可达(10~12)×1010。

3.确定有无水、钠潴留

诊断肥胖时应除外体重增加是否因水、钠潴留所致。体内水、钠潴留,体重增加迅速,24小时内体重增加可达1千克以上,也可能脂肪增多同时有水、钠潴留,即水、钠潴留性肥胖。立卧位水试验有助于诊断。

立卧位水试验方法:清晨空腹排尿后,于20分钟内饮水1000毫升,然后每小时排尿1次,连续4次,测每小时尿量及4小时总尿量。第一天取卧位(不用枕头),第二天在同样时间取立位(活动或工作)重复试验1次。结果判定:正常人卧位时,饮水量在3小时内排出,4小时尿总量超过饮水量;立位时,4小时尿总量较卧位时稍少,平均为饮水量90%,一般在80%以上。水、钠潴留性肥胖患者,卧位时排出情况和正常人相仿,立位时4小时排尿量平均约为饮水量的40%,同时有钠潴留,尿钠排量明显低于卧位时。

4.体重增加是否由于肌肉发达所致

运动员或从事重体力劳动者,肌肉发达,体重可能超过标准数值,不应该诊断为肥胖。测定人体总脂肪量,可以鉴别。30岁时男性总脂肪量约为体重的15%,女性为22%。男性超过25%,女性超过35%即为肥胖。一般认为非从事剧烈体育锻炼或重体力劳动者,肌肉发达已达平衡状态,一旦体重增加,一般代表脂肪沉着。

5.其他

肥胖有时可能误诊为妊娠,或将妊娠误诊为肥胖。

腹部脂肪特别多的肥胖妇女,如伴有闭经,可能误诊为早期妊娠,妇科检查可除外妊娠,也有原为肥胖较著的妇女,平时月经不调,又因妊娠反应不明显,近期体重迅速增加,以为肥胖发展迅速而要求减肥,经妇产科检查始确认为妊娠。故对肥胖妇女短期内体重增加迅速者须除外妊娠。

中医对肥胖症的认识

中医认为,肥胖多与禀赋有关,与饮食失调、脏腑功能失常及不良生活习惯有关。如过食肥甘,损及脾胃,湿热内生,留于孔窍、肌肤;久坐少气,气血流行不畅,水谷精微失布,化为膏脂、水湿,留滞肌肤、脏腑;还有过度安逸、心宽体胖等均可导致肥胖。以脾虚、肾虚、肝郁为本,痰、热、湿、血淤、膏脂为标。临床辨证有虚实之分,但多虚实相兼,本虚标实为主。具体而言:

1.气血失调是肥胖病的病理改变

肥胖患者有血盛气虚的病理。血盛含血浊气涩之变。如《灵枢·逆顺肥瘦》所说:“其血黑以注,其气涩以迟。”有人认为“血浊含淤、脂之义。”此外,血盛往往兼有气虚征象。如张景岳《景岳全书》指出:“此肥人多气虚也……肥人者,柔胜于刚,阴盛于阳者也,且内以血盛,总皆阴类。故“肥人多有气虚之证。”所以说,血盛气虚,阴偏盛阳偏亏,气虚阴阳失调是肥胖的病理改变。

2.卫气失常是肥胖病致病的重要因素

卫气“循皮肤之中、分肉之间。熏于盲膜,散于胸腹”(《素问·痹论》)。如果运行阻滞则使“分肉”不能“解利”,使此部位脂满为患。人于胸部、腹部及腿部,凡是卫气运行之处,亦是肥胖患者膏脂堆积之处。肥胖患者的某些症状如嗜睡、汗出,某些并发症如瘫痪、跛行、麻木、腹冷与气虚有关。如嗜睡一症,明确指出是由于胃肠较大,饱食之后,使卫气容易留滞于内,久留于阴分,不能出于阳分的原因。胃肠较大就是指肥胖患者临床常见的食欲旺盛,是导致嗜睡的重要原因之一。因此卫气失常是导致肥胖的重要因素。

3.三焦元气不足是肥胖病另一不容忽视的因素三焦为元气之别使。通行元气,贯穿入人体上下内外,维持人体水液代谢平衡和司人体气化活动。肥胖患者往往由于过食肥甘致病,肥能令人内热。如《针灸大成》:“极滋味之美,穷饮食之乐,虽肌体充腴,而酷烈之气内蚀脏腑矣。”火热损伤人体的元气,元气既损,则三焦不能行其正常职能,而使人体的气化和代谢功能失常,导致肥胖。沈金鳌曰:“谷气胜元气,其人肥而不寿。”(《杂病源流犀烛》)正是说明了这一点。

4.脾胃功能失调是肥胖病的根本原因

脾胃为后天之本,主受纳、熟腐水谷;主运化、输布水谷精微。脾胃消化、吸收、输布功能正常,使气血不但生化有源,而且输布、转化亦正常。如果脾胃功能异常,使气血偏盛偏衰,阴阳失调而导致肥胖。正如李东垣《脾胃论》所说:“脾胃俱旺,则能食而肥;脾胃俱虚,则不能食而瘦;或少食而肥,虽肥而四肢不举。”

卫气源于胃中,脾胃虚弱,则卫气不足影响其运行。又卫气必由胃气之作用才能上行头面,扩散弥漫至全身各部。如脾肾受损则气运行亦失常,痰湿便可“随胃上逆之气,胶延胸膈;乘卫气之隧隙,浇灌腠理”(王燕昌《王氏医存》语),发生肥胖。

中医对肥胖症的诊疗

1.肥胖症的辨证分型

辨证论治是中医治疗学的核心,治疗肥胖症同样要强调辨证论治,它具有针对性强、兼顾合并症、毒副作用小、组方灵活、起效快、效果好等优点。1987年10月全国中西医结合防治肥胖症学术会议,经广泛酝酿讨论制定出肥胖症的中医分型标准,经1989年11月武汉会议修改,将单纯性肥胖症分为五型。

(1)脾虚湿阻型:主要表现是肥胖浮肿,疲乏无力,肢体困重,尿少,纳差,腹满,脉沉细,舌苔薄腻,舌质淡。

(2)胃热湿阻型(湿阻不化,久郁化热):主要表现是头晕,消谷善饥,肢重困楚,怠惰,口渴喜饮,脉滑小数,舌苔腻微黄。

(3)肝淤气滞型:主要表现是胸胁胀闷,胃脘痞满,月经不调或闭经,失眠多梦,脉细弦,舌苔薄,舌质暗。

(4)脾肾两虚型(脾肾阳虚):主要表现是疲乏无力,腰酸腿软,阳痿阴冷,脉细无力,舌苔薄,舌质淡。

(5)阴虚内热型:主要表现是头昏,头胀,头痛,腰痛酸软,五心烦热,脉细数,微弦,舌苔薄,舌质红。

2.肥胖症的治疗大法

肥胖症者除了体形肥胖、腹部膨隆、肌肉松软、皮下脂肪臃垂、活动气短、容易疲劳等共同表现外,还可因性别、年龄、职业等不同而有错综复杂的临床表现,故中医治疗方法也较多。但治病必求其本,要抓住本虚标实的特点。本虚以气虚为主,标实以膏脂、痰浊为主,脾为生痰之源,治疗以健脾化痰、利湿通腑为总则。

(1)和胃消脂法:形体肥胖,大多由于甘肥太过;油脂黏腻先壅于胃,往往脘腹饱胀,嗳腐吞酸,口味秽浊,舌苔腻。及早运用山楂、大麦芽、莱菔子等药物以和胃助消化,效果良好。焦三仙、保和丸为传统方,尤以中医儿科为常用药物。市售之山楂果、山楂糕、山楂片香甜可口,可随身携带,服用方便。鲜萝卜生吃、炒吃均甚清口,可算是降脂减肥最简便的食物疗法。

(2)疏肝利胆法:主要用于肝郁气滞型,肥胖患者症见口苦烦闷,妇女月经不调、经闭或乳房胀等,可用疏肝利胆法,代表方剂为大柴胡汤和逍遥丸(散)。胆汁能消化脂肪,患肝炎、胆囊炎、肝胆结石的人,胆汁分泌不足,往往不喜欢吃油腻肉食;如果不小心误食会发病。疏肝利胆法对肝胆病是不可少的,尤其是脂肪肝患者,常用此法取得良好效果。疏肝利胆的常用药物:茵陈,是中医治疗黄疸的专用药,有很好的利胆作用。莪术、姜黄、郁金均能疏肝、利胆、降脂,常与茵陈配合使用。市售之白金丸由郁金、明矾二味制成,为疏肝利胆、降脂化痰的中成药,并有化结石之功。柴胡疏肝散可作为常用成方,随症加减。决明子能清肝明目,平时泡茶常饮之,有泄肝火、降血脂功效。

(3)活血化淤法:肥胖之人,血液中脂肪过多,容易引起动脉硬化,心、脑血管病变多由此产生。活血化淤的药物对扩张冠状动脉、增加血流量、降低血脂,以及防止斑块形成和促进斑块消退均有作用。肥胖而见有淤血阻滞、妇女经闭不行,或见舌质有青紫淤点者,采用活血化淤法,不但降脂减肥,同时又能治病,两全其美。常用的活血化淤降脂药物:当归、川芎即古方佛手散,善活血调经止痛,为首选之品。丹参一味,功同四物(汤),为治心、脑血管病的常用药。赤芍药、鸡血藤能活血舒筋,淤阻经络者多适用之。三七、蒲黄善活血止痛,淤阻刺痛者多适用。市售之丹参片、复方丹参片、冠心1号方、冠心2号方等都有活血化淤降脂的功效。

(4)利尿渗湿法:适用于脾虚湿阻型,以面浮脚肿或尿少浮肿、腹胀便溏为主要表现者。代表方剂为五皮饮和导水茯苓汤。以神倦乏力、胃口欠佳、胸脘憋塞为主要表现者,代表方剂有二术四苓汤、泽泻汤、防己黄芪汤。中医学认为:湿盛生痰,水湿代谢失常易与血液相混,清浊不分,血脂升高。采用利尿渗湿法降脂减肥是一种最平稳的方法。冬瓜子与冬瓜皮俱可煎局常服,正好废物利用。泽泻为利尿渗湿的常用药,近来研究证明有降脂作用。茶树根、玉米须都有利尿之功,俱可作降脂药用。利尿渗湿药膳有薏苡仁粥、赤小豆粥、茯苓粥、芦根粥、冬瓜粥、扁豆粥、凉拌芦笋、健脾糕等;适用于肥胖脾虚湿甚者。

(5)泻下通便法:肥胖患者平素嗜好烟、酒,大便干燥或便秘,康浊积蓄,腑气不畅,伴有腹胀、胸闷、憋气,可用调胃承气汤和防风通圣丸(散);或单味大黄长期服用,以通腑化浊,推陈致新。肥胖之人,体质大多强壮结实,如有大便秘结者,须用泻下通便法以排泄脂垢邪浊。大黄是一味泻下通便的主要药,降脂减肥之功甚速。虎杖一药既可泻下,又能行淤,仅次于大黄。何首乌能养血润肠,肥胖之人而兼血虚肠燥大便秘结者,可常服之。市售之首乌片即此一药制成,不但能降血脂,还能乌须黑发,亦有抗老防衰之功。泻下通便药膳有大黄饭、番泻叶粥等。

(6)健脾消导法:神倦乏力、少气懒言、大便溏薄。胃口不好之肥胖者,健脾法是重要法则,代表方为异功散和五苓散。兼有饮食自倍、食后胀满、舌苔腻者,或食少而肥者,常往以消食导滞,促进代谢,方用保和丸。健脾消导药膳有玉米须饮、玉米粥、莱菔子粥、山楂粥、荷叶粥、麦麸粥、薏苡仁防风粥、泽泻粥、三仙饭、荠菜拌豆腐、烩双菇、凉拌芹菜、芹菜炒香菇等。