对急性齿状突骨折采取仰卧和颈椎过伸位，通常能够使骨折复位，继之，图14-30齿状突骨折用头颈-躯干石膏或头颅环-躯干塑料背心固定，通常在64周内骨折能够愈颈椎斜位X线片显示寰枢关合。去除外固定后，应该做伸屈位X线检查，如果没有异常活动，再用软性颈领固定1-2周。如果仰卧和颈部过伸位未能使骨折复位，选择颅骨牵引，或者应用头颅环-躯干塑料背心牵引通常可实现骨折复位的目的。由于齿状突基底部软骨板对齿状突发育的作用很小，一般不会产生生长紊乱。
尽管儿童齿状突骨折几乎总是出现前移，但是Ries和Ray曾报道1例6岁儿童n型齿状突骨折发生向后方移位，在颈椎屈曲的位置，用头颈-躯干石膏固定获得了满意的结果。
五、齿状突骨骨折
齿状突骨是指与枢椎相分离的齿状突，在侧位和开口齿状突位X线片上，齿状突骨与枢椎有宽窄不等的横行间隙，在枢椎上方有一残端，齿状突骨的尖端有明显的萎缩或发育不良。齿状突骨可能是遗漏诊断的齿状突骨骨折，或者是未经治疗的齿状突骨骨折不愈合。Fielding所介绍的9例齿状突骨骨折均有证明以前为正常齿状突的记录。因此，漏诊的齿状突骨骨折，或者为齿状突骨供血的血管损伤可能是产生齿状突骨的原因，而不是先天性畸形。齿状突骨骨折可引起颈痛或脊髓受压而出现神经症状，也可能没有任何症状。如果X线检查发现齿状突骨在伸屈动力性侧位X线片上显示寰枢关节不稳定（图14-31），应视为寰枢椎后路融合术的手术指征，应采取Gallie或Brooks寰枢椎融合手术。最近，有人采取齿状突前路套管螺丝钉固定或者后路经关节突螺丝钉固定。
（a）颈椎斜位X线片显示齿状突骨（Osodontoideum）和q—C2不稳定；（b）颈椎屈曲侧位X线片显示q相对于C2向前移位；（c）颈椎断层侧位X线片显示圆形的齿状突骨，其与齿状突残端之间有很宽的间隙；（d）将&复位后，用钢丝穿入&后弓后的X线片；（e）Ci-C2椎板融合后的X线片。
六、枢椎椎弓骨折
枢椎椎弓骨折又称为Hangman骨折。儿童双侧椎弓骨折偶有报道，FHzzutil-lo报道5例儿童双侧椎弓根骨折，年龄介于6-18月龄。颈椎遭受过伸和轴向外力，可能是此种骨折的损伤机制，多因机动车事故。5例儿童都没有神经系统症状。其中4例用头颈-躯干石膏固定或头颅环-躯干石膏固定而治愈，另1例6月龄发生了骨不愈合，需要颈椎后路融合（G-C3）。Apple报道1例11岁的女童，从行驶的轿车内拋出，产生枢椎双侧椎弓骨折。
患者除了颈痛和拒绝进行颈部活动，通常伴有头面部损伤。对疑似病例，
应该迅速进行CT扫描，确定骨折及骨折移位程度。多数枢椎椎弓骨折没有移位或只有轻度的移位。
一般根据骨折移位程度选择治疗方法。无明显移位和枢椎相当于C3前移<3mm，允许采取颈部支具和头颈-躯干石膏固定。对于>3移位，需要采取轻柔的复位和头颈-躯干石膏或头颅环-躯干石膏固定（图14-33）。只有延颈椎侧位x线片显不c2骨折迟愈合伴不稳定或不愈合才有手术治疗的指征。牵引不仅不是治疗的重要部分，实际上还有牵拉神经的潜在危险。
如同经软骨联合的齿状突骨折可产生齿状突骨一样，慢性枢椎椎弓根骨折也可能是经过枢椎椎体与椎弓软骨联合处骨折。还有学者报道与这种损伤相似的先天性和家族性畸形。
（第六节）下位颈椎损伤
由于C2和03半脱位，在X线上相似于假性半脱位，因此很难做出诊断。随着时间变化，这种半脱位的性质会更加明确。重要的是应该结合临床病史、体格检查结果，评价X线表现。如果患者遭受一定强度的创伤后出现颈痛、颈部肌肉痉挛、活动受限或有压痛可能为有意义的半脱位。经过适当的非手术治疗，症状仍持续存在，也可能是有意义的损伤。X线检查可发现与半脱位相关的异常，例如后纵韧带钙化、棘突尖部撕脱性骨折、代偿性前凸、鹅颈样畸形，或将颈部置于伸展位也不能矫正的半脱位。
儿童C3以下的颈椎损伤比成人少见，因为损伤发生在软骨与椎体骨骼的界面上，在标准的X线片上很难识别这种损伤，或者因为儿童颈椎活动度大允许外力分散到很长的节段。因为多数儿童的颈椎损伤为青少年，其颈椎的解剖形态与成人相似。Henry曾复习18例儿童颈椎损伤，只有4例为第3颈椎以下的颈椎损伤，其中2例系分娩性C6-?7损伤伴四肢瘫痪、1例C3、C4骨折与脱位，另1例为C7椎板骨折。C3、C4骨折与脱位是跳水事故所致并发生四肢瘫痪。Birney和Banley报道84例儿童颈椎损伤，只有19例发生在下位颈椎。发生下位颈椎损伤的平均年龄为13.6岁，而发生上位颈椎损伤的平均年龄为6.2岁。
儿童下位颈椎过伸性损伤可产生经椎体终板的骺板损伤，通常位于椎体下方的终板骨折。正在发育的勾突关节可能对椎体上方终板有保护作用。临床上很难准确的做出诊断，但Aufdermau的尸检研究，证明确有椎体下方终板骨折这种损伤。终板损伤可经软骨部分的骨折（Salter-HarrisI型骺板骨折）也可能骨折线从骨性边缘穿出（Salter-HarrisII型骶板骨折）。
一、后侧钢带损伤
许多C3以下的严重损伤伴有韧带断裂在初诊时往往被误诊或漏诊。当韧带完全断裂时，将逐渐出现某一节段在另一节段上的移位，脊椎也发生适应性改变，使复位变得更为困难。Pennemt报道16例儿童后侧韧带断裂，5例累及寰枢关节，11例累及C3H37节段。正常颈椎前凸消失和颈椎僵硬是后侧韧带断裂的主要特征。在中立位和屈曲位的侧位X线片上可见棘突间隙増宽、
关节突紊乱和椎间隙后方増宽。延迟诊断者，可能有棘见韧带钙化。其中5例因持续性疼痛、X线片上畸形加重，采取了颈椎后路融合手术。
如果怀疑有韧带损伤应定期随访观察，必要时用伸展位支具保护。后侧韧带断裂的愈合能力比较差，经动力位X线片或CT扫描证明颈椎存在明显的不稳定，应该选择后路融合手术。
二、颈椎楔形压缩性骨折
儿童颈椎楔形压缩性骨折非常少见，Apple在一组11例儿童颈椎损伤，只有1例9岁女童，因摩托车事故，导致C4H36压缩性骨折。据McGrory统计的143例儿童颈椎损伤，10例（7%）为颈椎压缩性骨折，其中9例的儿童年龄>10岁。儿童颈椎压缩性骨折是由纯粹的屈曲动量引起的损伤，不伴有明显的旋转和轴向负荷，因此，颈椎的后方结构通常保持完整，既没有韧带断裂，也没有椎体后侧部分损伤，因而没有骨性成分和椎间盘突入椎管。
儿童颈椎楔形压缩性骨折在诊断中有一定的困难，因为正常儿童颈椎前方就呈楔状形态，而且颈椎压缩性骨折只有轻度X线异常。如果患者有明确的创伤病史，颈部有明显的疼痛和压痛，即使X线片上没有明确的压缩性改变，也应该按照骨折处理，使用颈领固定64周。儿童颈椎楔形压缩性骨折是容易愈合的稳定性损伤，通常在3-6周便能愈合。
颈椎楔形压缩性骨折有时伴随其他损伤，包括前方泪滴征、椎板和棘突骨折，棘突间距増宽提示可能有后侧韧带断裂。在治疗上通常采取是用颈领固定颈椎2-4周。当颈部痉挛消失后，进行伸屈位X线检查确认颈椎的稳定性。8岁以下的儿童颈椎可恢复正常的高度。
三、颈椎爆裂性骨折
儿童颈椎爆裂性骨折非常罕见，颈椎轻度屈曲时，头部受到轴向负荷作用，外力传导至颈椎，从而引起椎体爆裂。以椎体前下方骨折块向前移位，即所谓的“泪滴”状骨折（“泪滴”征），椎体后部骨折块向后移位为特征，也可能没有明显移位。如果椎体后方骨折块突入椎管可导致脊髓损伤。通常需要摄取正侧位X线片和CT扫描（图14-36）确定骨折部位、骨折类型，以及骨折块是否突入椎管。如果有脊髓损伤，还需要作MRI检查，确定是否有韧带和椎间盘突入椎管。
如果没有脊髓损伤，允许采取颅骨环-躯干背心牵引和制动。经CT扫描证实，骨折块突入椎管则是颈椎前路手术和融合的手术指征。一般认为，颈椎前路手术是儿童的禁忌证，因为前路颈椎融合将破坏椎体的生长潜力，而椎板继续生长不可避免的产生颈椎后突畸形。
四、颈椎骨折与脱位
与脱位是最常见的损伤类型，2例无神经系统症状，1例有脊髓完全性损伤，另1例暂时的非完全脊髓损伤。跳水和机动车事故是最常见的致伤原因。根据普通X线片和MRI检查，容易作出骨折与脱位的诊断以及是否伴有脊髓损伤。治疗目标是早期复位和恢复稳定（图14-37），以便早期活动和康复，防止出现晚期畸形。
五、颈椎关节突脱位
单侧或双侧颈椎关节突脱位是儿童第2个常见的C2以下的颈椎损伤。多数发生于年长儿童和青春期儿童，其损伤机制与成人相似，一般为颈椎屈曲和旋转联合作用的结果，可能伴有关节突骨折。单侧关节突脱位可产生单侧神经根压迫或脊髓压迫。在正侧位X线片上，通常能够显示关节突脱位，多数单侧关节突脱位伴有骨折，通过牵引和手法整复使其复位，或者采取颅骨环-躯干背心逐渐牵引和闭合复位。如果单侧关节突脱位，用小重量牵引不能复位，则有切开复位和融合的指征。双侧关节突脱位通常表明为明显不稳定，可产生神经系统损伤，如果使用头颅环-躯干塑料背心不能实现关节突复位，应该切开复位和进行颈椎后路融合术。
六、下位颈椎后路融合术
患者在仰卧位时进行气管插管，然后翻身俯卧在手术床上，头部放置在托架上并继续牵引，注意保持牵引和头颈部的适当力线，需要准备X线电视透视以确认颈椎的力线，确定需要显露的颈椎平面，当颈椎和棘突显露过多时很容易产生融合范围的扩大。
采取后侧中线纵行切口显露计划融合节段的棘突和椎板。应做骨膜下分离显露棘突、椎板，直至两侧的关节突。如果棘突有足够的大小，用布巾钳在棘突基底部预制骨孔，并将18号钢丝穿过骨孔，在棘突上方攀上一圈后再穿过该骨孔。继之，在计划融合的下一个棘突采取同样的方式，在棘突的基底部形成骨孔，将钢丝的一端穿过骨孔，于棘突的下方攀饶后，再将钢丝从同侧穿过该骨孔。拧紧钢丝后将包含骨皮质和松质骨的移植骨放置在将要融合节段的棘突和椎板上。
另一选择是将有螺纹的克氏针穿过棘突基底部的骨孔，再用16号钢丝在克氏针攀成8字形固定（图14-39）。拧紧钢丝后，去除椎板的表面骨皮质，将包含骨皮质和松质骨的移植骨放置在计划融合节段的棘突和椎板上。如果棘突太小而不能穿过钢丝，则采取原位融合和石膏外固定，分层缝合切口。术后用硬质的颈部矫形支具固定，直至在X线片显示已获坚强的融合。
（第七节）儿童颈椎损伤的晚期并发症
儿童颈椎损伤容易发生晚期后遗症，应该进行长期的随访观察，以便及时认识和治疗颈椎畸形和神经系统损害。
儿童颈椎晚期畸形的严重程度取决于损伤平面和损伤时年龄。一般原则是，损伤平面越高、年龄越小，颈椎晚期畸形就越严重。累及骺板的损伤可引起非对称性生长，将导致颈椎后凸或侧凸畸形。如果因神经损伤产生肌力不平衡，具有加剧颈椎侧凸畸形的倾向。矫形支具防止畸形加重的作用尚有争论。多数作者认为，矫形支具可能会延缓年幼儿童颈椎畸形的发展速度，但不能防止发生畸形。
脊髓损伤后可形成脊髓内囊肿导致神经系统损害恶化，因此需要作进一步检查，MRI检查和延迟5-10小时的CT脊髓造影是确定脊髓内囊肿的最好方法。采取手术引流治疗囊肿通常能改善神经功能。
许多因颈椎骨折而做了后融合的儿童将出现慢性颈痛和颈部僵硬。如果需要后路融合，应该只显露计划融合的区域。在超出融合部位做分离常导致融合范围向上下椎板延伸。椎板切除多没有指征，而且常引起儿童晚期后凸畸形。Stabler报道7例6-15岁的儿童使用后路钢丝固定和用尸体骨作为移植材料，6例患者出现假关节，需要再次用自体髂骨移植的手术，因此不推荐用异体骨作为移植材料。