远节指骨的掌侧损伤（如E型骨折）是指屈深肌腱牵拉引起的骨折。如果可见骨折片在滑车的A4区，则有一期修复的手术指征。可使用钢丝、细螺丝钉以及拉出钢丝固定都可获得满意的骨折固定。如果骨折片太小或者为粉碎性骨折，需要将肌腱缝合至骨折床上，尽量避免固定远端指间关节，以便早期开始被动活动。年幼儿童固定3周，一般不影响关节的屈伸功能。对于能够合作的儿童，采取保护性的早期活动，可尽早的恢复关节功能。
3.修复软组织问题：软组织的修复也是非常重要的治疗内容，一般根据局部条件、医生的经验确定修复软组织的手术方法。基于软组织缺失部位，将软组织损伤分成手指的背侧、指尖、掌侧以及更难处理的复合性远节指骨背侧软组织覆盖，以及甲皱的重建是手外科所面临的最困难的挑战。可采取简单的一期缝合而愈合，但还需要进行取自局部和其他部位的皮肤移植，修复指甲和处理骨折。5岁以下儿童的甲床和指垫完全撕脱伴有背侧指骨外露，允许采取直接缝合再植手术而不需要吻合血管。如果指甲的近端有大片皮肤缺损，可选择逆行交指皮下组织瓣，覆盖裸露的指骨和伸肌腱。首先从邻指形成的皮下组织瓣，其蒂部位于手指损伤这一侧，再将供指的皮瓣重新缝合至原位，因为覆盖在富含血管的腱鞘表面可获得满意的愈合。继之，将供指的皮下组织瓣移位并覆盖在手指背侧的缺损处，再于其表面进行皮肤移植。这种手术要求很好的操作技术，但可解决复杂、最难处理的伤口覆盖问题。
4.截指手术：如果指背侧软组织损伤非常严重，以至于需要考虑截指手术，但必须仔细斟酌截指水平问题。截指可治疗各种年龄的损伤，但年轻者还有一些特殊的考虑。软组织损害在远侧指间关节（PIP）或其远端的水平，采取截指治疗可保持手指的最大长度。在掌MCP与PIP之间的水平截指，可影响握持硬币等较小物体的功能。在选择一期整列截指前，应该在近端水平截指后允许患者掌握用手持物的经验。整列截指是一种很好的二期重建性手术，可产生很好的功能及外观。
5.指骨远端损伤的治疗：在指尖处截指牵涉到皮肤、指甲、骨骼组织。由于失去手指的长度，往往引起患者不能接受。指甲生长的支持组织是需要考虑的主要问题。如果远节指骨还保留的长度不足50%40%，指甲很可能出现鹦鹉嘴样畸形。比较轻度的损伤可采取换药治疗，允许二期瘢痕愈合。指尖的皮肤移植往往因耐磨性、感觉和外观都很差而不能令患者及医生满意。
如果远节指骨大部分存在，只有甲床和软组织撕裂，在成人的最好选择是允许组织自行愈合，可去除少量的指骨，或对指骨不作处理。然而，去除儿童患者的少量指骨为闭合伤口而牺牲长度，往往不能被儿童和医生接受。在少量骨骼外露的情况下，允许二期瘢痕愈合，通常也能获得令人惊奇的满意结果。
6.重建性手术：指尖损伤的重建性手术，包括掌侧V-Y推移皮瓣、鱼际皮瓣、交指皮瓣、带神经血管的岛状皮瓣。1970年Atasoy所设计的掌侧三角形V-Y推移皮瓣，要求手指的掌侧及侧方有足够的皮肤。设计三角皮瓣的尖端位于远端指横纹处，其基底位于手指软组织缺损的边缘。采取锐性切开三角皮瓣两侧的纤维间隔，避免影响皮瓣的向前推移。三角皮瓣覆盖创面后，直接缝合遗留的缺损，将V形转变为Y形。
掌侧形成三角形皮瓣，要求手指的掌侧及侧方有足够的皮肤。设计三角皮瓣的尖端位于远端指横纹处，其基底位于手指软组织缺损的边缘。采取锐性切开三角皮瓣两侧的纤维间隔，避免影响皮瓣的向前推移。三角皮瓣覆盖创面后，直接缝合遗留的缺损，此时将V形转变为Y形Gatewood于1926年首次报道的鱼际皮瓣，将损伤的指尖埋在鱼际的组织内。缺点是需要手指极度的屈曲并持续较长时间。其他学者报道这种皮瓣可引起手指屈曲挛缩，但儿童是该手术的良好适应证。如果选择这个皮瓣覆盖创面，在鱼际形成U形或H形皮肤、皮下组织瓣，尽可能靠近拇指掌指关节的掌侧横纹，以减少近侧PIP的屈曲程度。
交指皮瓣是最常用于指尖重建手术之一。如果局部没有足够的皮肤可供一期缝合或形成推移皮瓣，可选择交指皮瓣覆盖创面，而不需要腹股沟、胸壁等远处皮瓣。这种皮瓣要求没有损伤的邻指为供区，与逆行邻指皮瓣一样，皮瓣的蒂部位于受指一侧，不同的是在邻指形成包括皮肤、皮下组织瓣，覆盖损伤手指末端的掌侧创面。带神经血管蒂的岛状皮瓣适用于需要耐磨、有感觉的重建性手术。可在局部也可在远离部位设计和形成这种皮瓣，特别适用于拇指侧方或掌侧的创。
在实施这些精细的手术，一般需要去除少量指骨、牵拉后切断神经和一期缝合切口，这是既简单又可预测结果的方法。实施良好的截指手术不仅促进功能的良好恢复，而且可减少不适和外观不良。因指甲缺如需要去除甲基质时，应该仔细切断指神经，可减少将来的修正手术（revisionprocedure）。当然，儿童截指手术只有严重的软组织缺失才予以考虑。
手指掌侧软组织缺损的修复也可采取指尖创面覆盖的方法。根据组织缺失的方向，远节指骨保留皮肤的多寡选择修复方法。例如掌侧的皮肤保留50%-60%，V-Y成形是最好的选择。交指皮瓣是修复指骨掌侧裸露较多的覆盖方法。
当拇指的掌侧和背侧维持自主血液供应时，Mobergs创用的掌侧推移皮瓣适用于覆盖拇指远端缺损。双侧侧方切开允许掌侧皮瓣向远端推移，覆盖指端缺损，将拇指指间关节屈曲更有利于创面的覆盖。有时需要横行切开近端皮肤，再做皮肤移植修复遗留的缺损。由于儿童的皮肤富有弹性，一般允许直接缝合。
7.术后处理：如果儿童能够充分合作，对骺板外骨折的术后处理允许使用纱布包扎指骨末端，或者使用夹板固定远节、中节指骨，允许近侧PIP自由活动应该视为更为理想的方法。对儿童是否能够保持包扎的纱布不脱落存有疑虑时，则用较宽大的夹板固定，甚至可用前臂石膏固定。
开放性骨折术后需要用抗生素治疗。只是复杂又污染严重的损伤需要住院治疗，并通过静脉途径给予抗生素治疗。通常口服抗生素7天。切记抗生素治疗不能代替彻底的清创手术。
如果远节指骨骨折用克氏针或注射针头固定，通常在术后3-4周拔除内固定。不需要局部麻醉，也不用镇静药。覆盖甲床的自体指甲或置入材料可无限期的保留。当其作用消失后多能自行脱落。
儿童不需要正式的手部功能康复训练。儿童通常在使用1周左右，远节指间关节（DIP）可恢复很好的功能。
但指甲生长及其良好的附着往往需要数月的时间。
累及骺板骨折的术后处理相似于骺板外骨折的治疗。如果存在持续的伸肌松弛，即使取出了内固定后，继续用夹板固定可获得明显的改善。在内固定取出后，继续夹板固定2-3周。如果克氏针经远节DIP固定者，更需要继续夹板固定，恢复关节的稳定。
某些病例可能出现远节DIP活动受限，特别是为了骨折复位而切开关节者更容易发生关节僵硬。应该指导患者固定中节指骨进行远端指间关节屈曲活动的训练方法。
7.并发症及其处理
多数儿童可获得满意的手指功能和外观，即使有轻度的伸肌腱松弛，指甲出现小的纵嵴，患者都能很好的耐受。但DaCrnz的研究发现，在损伤后6个月内，接近50%的患者功能较差。值得注意的是在治疗的初期，告知家长并需要强调损伤的远期影响，使他们理解儿童的任何骨骼损伤，可妨碍纵向生长或成角度的生长。多数家长都很关注指甲的外观，因此，也应该介绍可能出现生长障碍、甲板变形以及附着不坚固等问题。
（1）骨折的再移位：经远节指骨穿针固定无论是否通过远端指间关节，都能为骨折提供足够的稳定，并増加远节指骨背侧骨片愈合的机会。
（2）骨髓炎：仔细彻底的清创、大量盐水冲洗以及软组织损伤的适当处理，可有效的防止发生骨髓炎。如果在治疗的晚期出现骨髓炎，遵循骨髓炎的一般处理原则，彻底清除感染的组织，再权衡截指还是选择软组织覆盖。骨骼的支持对保留生发层甲基质是关键的因素。当远节指骨短缩50%者可产生指甲钩状变形。
（3）指甲生长障碍：一般包括指甲生长障碍和指甲附着两个问题。前者表明有生发层基质损伤，完全缺失或者部分损伤。治疗上应该切除所谓正常的指甲，然后用全厚或断层皮片移植。从邻近正常的甲床或取于另一手指进行甲床移植也是正确的选择。带血管的甲床移植或者游离移植，儿童的结果均优于成人。
如果指甲翘起或附着不坚固，也可采取指甲切除，再做甲床移植，恢复非生发基质的形态。可切取伤指邻近部位一层非生发基质作为移植供体。在少见的情况下，远节指骨畸形可产生某些问题，将非生发基质纵向切开、显露指骨，将指骨背侧削平才有助于问题的解决。
另一特殊的并发症是指甲失去骨骼的支持作用，出现指甲钩状或鹦鹉嘴样畸形。因为指骨远端缺损导致甲板向掌侧弯曲（图13-23），
不仅产生潜在卫生及美观问题，并妨碍指尖所发挥的功能。Atasoy介绍一种所谓的“天线手术（antennaprocedure）”，可重建钩状指甲。掀图起非生发基质，用掌侧推移皮瓣或交指皮瓣支纟1持指甲组织，可明显改善外观，消除边缘及远端皮肤损害。所谓的“天线手术”的名称是指在手术后用3根细克氏针支持指甲基质。
（4）伸肌腱松弛：某些伸肌腱松弛（<10°）并非常见，可试用伸展位夹板固定，但3个月以后再用夹板固定则没有治疗作用。采取管型石膏固定手指可避免夹板出现的一些潜在问题，而且后者还需要长时间的固定。如果伸肌腱存在明显的松弛，并伴有因骺板闭合引起远侧指间关节（DIP）畸形，实施DIP关节固定或间置性关节成形，是比较实际的选择。但是，对儿童则是最后的选择，应该根据儿童将来的职业决定是否进行关节融合手术。
二、近节及中节指骨骨折
1.应用解剖
前面已经比较详细的介绍儿童手部的基本解剖，本节主要讨论儿童手部特殊解剖，以及对指骨骨折类型的影响。这些概念也是理解儿童骨骼损伤的X线、临床表现的重要组成部分。
A型：为累及骶板的骨折。Hastings-Simmons报道354例儿童手部骨折，其中近节指骨骨折最为多见，多数为Salter-Harrisn型骶板损伤，还观察到手部骶板损伤的发生率为34%，明显高于其他骨骨各。Leonard-Dubravick报道一组276例儿童手部骨折，骶板损伤的发生率为44%。在掌指关节（MCP）水平，骶板相对的缺乏保护，而且韧带的强度大于骺板，导致致伤外力直接作用于骺板。但在指间关节水平，累及骺板的骨折却比较少见，因为跨越这个结构的韧带为骺板提供了稳定作用。侧方弯曲力矩还可引起关节外Salter-HarrisII型骨折、关节内Salter-Harrisn型和IE型骨折两种特殊类型的骨折。但多见的Salter-Harrisn型骨折则是旋车专指骨的骺板毫无例外的位于近端，拇指掌骨的骺板也位于近端，而其他掌骨的骺板则位于远端。近侧指间关节（PIP）、远侧指间关节（DIP）的侧副韧带，起于其近端指骨的侧隐窝，止于远端指骨的骨骺及干骺端，但有些纤维止于掌板（参见图13-3）。第2M指掌指关节（MCP）的侧副韧带起于指骨骨骺，止于相应掌骨的骨骺，但拇指MCP关节的侧副韧带的起止点，却相似于指间关节。掌板起点位于指骨颈的侧隐窝，止于远端指骨的骨骺，还接受来自侧副韧带的纤维。
伸肌腱止于中节、远节指骨骨骺的背侧面。指浅屈肌腱止于中节指骨干的近端2/3及浅嵴，而指深屈肌腱止于远节指骨的干骺端。
儿童指骨骨膜通常发育良好，对骨折的稳定、手法整复和潜在的骨骼塑型都具有重要的作用。但有时嵌入骨折间隙内则变成影响骨折复位的因素。骨膜的折页作用也有助于骨折复位后的调整。
2.损伤机制
在掌指关节（MCP）水平的骨骺、骺板因为侧副韧带、掌板均止于骺板的近端，并且有两个相对应的骨骺使骨骺、骺板相对的缺乏侧副韧带的保护，容易发生近节指骨的骺板骨折。但是，在中节指骨的骺板周围有侧副韧带止于骺板的两侧，起着稳定、保护骨骺、骺板的作用。
近节和中节指骨骨折通常位于关节周围或指骨骨干部分，单纯旋转、侧方弯曲的外力不足以产生骨折，典型的指骨骨折均是复合外力作用的结果。造成侧方弯曲的外力所产生的剪式应力，前后方向作用的外力可引起指骨颈骨折，骨折线通过髁下窝延伸至指骨干远端。过伸外力是产生PIP关节周围骨折的主要原因。
碾压性损伤是指骨尖端骨折最常见的损伤机制，但也可引起中节、近节指骨骨折，例如某些工具象铁锤的直接砸伤，关门时的挤压手指伤等。体育运动时接球或撞击时产生的轴向负荷也可引起骨折。
询问骨折发生的环境有时也很有帮助。但是，认识外力在指骨传导的方式是理解创伤解剖的最佳途径。在理解骨折的发生机制的基础上，往往使骨折的闭合复位更有效，也更容易成功。
3.分类
根据骨折线的部位，通常把中节、近节指骨骨折分成4种类型。
儿童拇指近节指骨基底由尺侧副韧带（UCL）撕脱引起的骨折，通常为Salter-Harrism型骺板骨折。除了骨骺骨折外，有时韧带从骨折上撕裂。如果尺侧副韧带从附着点上撕裂，还有内收肌腱膜撕裂，需要手术修复。1962年Stener报道39例掌指关节的尺侧副韧带完全断裂，其中25例为这种损伤。因此，有学者将这种骨折称为Stener损伤。由于内收肌腱膜黏附在骨折床上，断裂的尺侧副韧带不能再附着原位而愈合。
B型：是指骨干骨折。指骨干骨折不如关节周围骨折常见，主要原因是屈肌腱鞘、厚韧骨膜的稳定作用，而指骨干 -