（第一节）儿童手外伤
儿童手外伤是儿童最常见的损伤部位，因为手部是最经常的暴露器官，儿童容易忽视环境中存在的危险，甚至在家里也不能完全避免某些危险，是造成手部损伤的两个重要因素。儿童手部损伤的好发年龄与部位见表13-1。
年幼儿童的手部骨折与脱位非常少见，但在发育成熟过程中，儿童的骨骼由抗损伤能力较强的软骨向骨组织转变，参加具有侵害的接触性体育活动也明显増多，使8岁以上儿童手部骨折与脱位的发生率明显増加。Worlock、Stower在英格兰诺丁汉市开展儿童手部骨折发生率的研究，并界定了高危群体，表明每年每10，000儿童手部骨折的发生率为26.4%。Bhende在匹斯堡的儿童急诊科，6个月内诊治27，294例儿童，其中464例（1.7%）确诊为手部损伤，87例发生92处骨折。发生骨折时的儿童年龄平均为11.5岁，明显大于其他损伤的儿童。
儿童远节手指的碾压性损伤、近节指骨基底Salter-Harrisn型骨骺骨折，以及掌指关节（MCP）周围骨折是儿童常见的损伤部位。其中手指骨折多于掌骨骨折，两侧的边缘手指损伤最为常见，拇指和小指分别为40%和3%。左右侧别没有差别，但男性儿童明显多于女性。MCP也是儿童手部脱位最常见的部位。手部骨骺损伤却比其他部位少见，文献资料证明儿童手部骶板损伤的发生率，于10%40%之间，其中Salter-Harrisn型骶板骨折最为多见，约有70%的病例累及近节指骨骨折。累及骺板的儿童指骨骨折相当于成人干骺端、骨端骨折，造成骶板损伤的机制也相似于传导应力引起成人指骨基底骨折，或拇指Bennetts骨折。由于家庭、学校和体育场所是儿童主要的活动场地，所以，运动性损伤是儿童手部损伤的主要原因，参加游泳、足球、篮球和网球等体育运动都可发生手部损伤。
一、应用解剖
由于儿童使用手的方式特殊的骨骼及软组织结构，通常产生与成人不同类型的损伤。熟悉儿童骺板的构筑、软组织的起止点、韧带强度和骨膜的作用等知识是正确诊断和处理儿童骨折的基础和前提。
在年幼儿童手部短管状骨的两端都有潜在的骨骺。然而只在第2-5掌骨远端、第1掌骨近端出现次级骨化中心。与此相反，指骨远端的次级骨化中心也没有发育，因此，所有的指骨只有近端骨骺。男性儿童指骨近节次级骨化中心，通常在15-24月龄时出现，16岁时融合（图13-1），而女性儿童指骨近节次级骨化中心出现和融合都比较早些，一般在10-15月龄时出现，14岁时融合。与近节指骨比较，中间和远节指骨次级骨化中心延迟64个月出现，但融合时间基本相同。小指的指骨骨骺出现的时间也迟于其他3指的指骨。掌骨次级骨化中心出现的时间也有性别上的差别，第24掌骨远端次级骨化中心，男性18-27月龄，女性12-17月龄开始骨化。拇指近端的次级骨化中心出现的时间比较晚，通常在相应的指骨次级骨化中心出现后6-12个月才开始骨化。掌骨次级骨化中心的融合时间与指骨相同，为14-16岁。
骺板是抵抗外力最为薄弱的结构，骺板的分层结构具有特殊的形态和分子结构，对儿童骨折线蔓延具有特殊生物力学意义。骺板的肥大细胞层缺乏胶原纤维，因而是骺板机械强度最薄弱的部分，但在骺板其他各层内。
含有丰富的胶原纤维，为骺板提供内在的稳定作用。因此，骺板骨折通常累及最薄弱的肥大层。当骨骼发育接近成熟时，骺板内细胞柱也变成不规则。实际上骨折线可在骺板的数层内传导，而且通过不规则的骺板有不同路径，可能是导致骺板部分提早闭合的主要因素。骶板损伤类型与儿童年龄有依存关系，例如关节内Salter-Harrism、IV型骺板骨折更常见于骨骼发育接近成熟的青少年，而年幼儿童更可能发生Salter-HarrisI、n型骶板骨折，后者通常保持骨骶的完整。
儿童掌骨是发生骨骺变异的常见部位，如果拇指的掌骨远端骨骺持续存在，称为假性骨骺。假性骨骺出现的时间比相应的骨骺早，但与干骶端融合更早。一般在6-7岁时假性骨骶已与干骶端融合，几乎看不到骨骺的存在。其他手指的掌骨近端也可出现假性骨骺，通常见于示指的掌骨近端。需要与骨折的鉴别是假性骨骺唯一的临床意义。所谓的双骨骺可见于手部的任何骨骼，但多见于拇指、示指的掌骨。双骨骺与假性骨骺有明显不同，只有在管状骨的两端都存在生长机制才可考虑为真正的双骨骺。必须将双骨骺与假性骨骺或有切迹的骨骺相区别。双骨骺通常见伴有其他先天性畸形，它的出现并不影响骨骼的生长。但是，具有双骨骺的骨骼一旦骨折，将发生骨骼生长加速的现象。在骺板周围出现切迹时可误认为骨折或双骨骺。切迹的部位相当于骺板的位置，或者距离骨骺更远一些，它是一种良性结构，对骨骼的结构并无不良影响。
儿童软组织的抗张力强度通常比成人大些，也大于邻近的骺板及骨骺。因此，儿童手部的韧带断裂、肌腱撕脱明显的少于骺板、骨骺骨折。手指的侧副韧带、掌板以及薄弱的伸肌由于相对缺乏抵抗外力的支持结构，对骺板提供有限的保护作用，指屈肌腱的保护作用更为微弱，使骨折线容易向骨骺延伸，特别是在末节指骨。儿童手指伸肌腱止于骨骺，拇长伸肌腱、指长伸肌总腱分别止于其相应的末节指骨骨骺。指长伸肌总腱的中央索止于中节指骨骨骺背侧，与此相似，拇短伸肌腱止于拇指近节指骨骨骺的背侧。拇指外展肌腱包括外展拇长肌腱和外展拇短肌腱在骨骺、干骺端或第1掌骨的止点比较宽阔，外展拇长肌腱有数量不等的索，分别止于骨骼、关节囊和鱼际筋膜。屈指肌腱包括屈指深肌腱和拇长屈肌腱，分别止于相应远节指骨的干骺端。屈指浅肌腱止于中间3个手指骨的中节指骨。
儿童手部侧副韧带对骨骺具有一定的保护作用在指间关节水平，侧副韧带起于指骨头的侧方隐窝，跨越骺板后止于中节、远节指骨的骨骺及干骺端。这种解剖特点是指间关节很少发生Salter-HarrisH型骺板骨折的原因。侧副韧带也附丽在掌板上，后者也跨越指间关节，这种3面的保护作用使指间关节免遭来自外侧的直接外力所致的损伤。在掌指关节水平，由于骺板缺乏软组织的约束作用，几乎只能依赖骺板自身的稳定抵御可产生骨折的外力。掌指关节的侧副韧带起于掌骨头的骨骺，并总是止于近节指骨的骨骺。这种解剖学结构是掌指关节容易发生侧向Salter-HarrisII型骺板骨折的原因。
掌板是掌指关节、指间关节坚强的稳定结构，特别适于抵抗过度伸展的外力。起点位于相应的近端指骨干骺端的掌侧，止于其远端指骨的骨骺。掌板还接受来自侧副韧带的纤维，并在近端指间关节发育最好。关于手部管状骨的骨膜对稳定骨折的特殊作用缺少资料。实际上，儿童手部的骨膜发育良好在处理骨折时具有重要作用，不仅可减少骨干骨折的旋转移位，还有助于维持骨折复位后的稳定。但厚韧的骨膜也可嵌入骨折间隙，妨碍或影响成功的闭合复位。
二、临床检查
临床医生在诊断与处理儿童手部损伤时，一般都会面临一些特殊困难：
（1）儿童缺乏合作，特别是手部损伤后，因为疼痛、奇怪的环境以及对身着白大褂的医生产生恐惧，产生不愉快的心理，可能拒绝医生对损伤侧、正常侧手部的检查。因此，医生不仅需要耐心，并尽可能减少儿童的焦虑。通过仔细的观察儿童手部暴露的部位以及手部的活动，寻找损伤部位及严重性的线索。除了进行常规的上肢全面检查，还需要对儿童采取一些非传统的检查方法，例如让儿童抓玩具或医生的笔，对其肌腱的功能做出判断。
（2）家长存在内疚的心理往往对临床检查也起着干扰作用。使家长保持平静，通常可获得更多的信息，并能配合医生与儿童进行交流。
（3）组织结构的特殊性，例如儿童的手部比医生的手小得很多，导致准确的触诊或某些诊断上的操作更为困难。儿童手部网状组织比较松弛，并有丰富的脂肪组织，特别手的背侧往往掩盖明显的畸形和肿胀。
（4）儿童还存在超生理弹性问题，在成人可能为病理现象，但这种超生理弹性不影响儿童关节的稳定、匹配关节的运动轨迹。因此，在考虑关节稳定结构发生损伤进行临床检查时，注意与对侧手部加以比较。
在进行临床检查时，应该在儿童进入诊室后立即着手检查，此时手部的姿势及使用肢体方式还没有因为医生的检查而改变，为做出正确诊断有一定的意义。
首先进行静态检查，仔细观察肿胀、瘀斑、畸形以及明显的开放性损伤。确定压痛的部位，例如在侧副韧带的起点，肌腱的止点的压痛等是诊断的关键性操作。然后进行动态检查，通常包括：
（1）测量、记录关节的活动范围。儿童出现持续性活动受限，通常提示存在骨骼或软组织损伤。对每个有疑问的关节均应予以系统的检查。确定侧副韧带是否完整需要作应力试验。掌指关节侧副韧带的应力试验需要在屈曲位上实施，而指间关节侧副韧带的应力试验应在伸展位上操作。如果某个关节在做应力试验时出现偏移程度，并且与邻近关节或者正常侧相应的关节有明显的不同，则应疑似关节稳定结构的损伤。应力试验所确定的最终偏移点，是诊断某种组织断裂的重要线索。
（2）从关节过度伸展的程度可对掌板是否完整做出评价。被动伸展某个关节时，与邻近关节比较出现明显的过度伸展，通常提示为掌板的损伤，往往需要在屈曲的位置上固定。
（3）关节脱位复位后的应力试验对确定是否需要进一步治疗也具有重要意义。复位后进行活动范围的应力试验有助于确定在哪种范围内的活动，才能使关节处于稳定的状态。患者手指的主动活动范围对从临床和X线片上评价关节是否为匹配的复位也有帮助。如果在局部阻滞麻醉下，患者主动的关节活动不出现疼痛。在很窄的活动范围内出现半脱位或再脱位的倾向，往往需要手术治疗或长时间的固定。
（4）在损伤的初期或在急诊检查时发现有过量的出血则是神经损伤的线索。由于指动脉和神经伴行，较为广泛的搏动性出血往往意味指神经发生撕裂性损伤。
神经功能的评价也是临床检查的重要内容，确定年幼儿童的感觉功能却有一定的困难，即很难获得有意义的客观资料。大体上的观察如逃避刺激，不足以作为治疗的根据。一种有助于评价神经完整性的操作，称为皱褶诱发试验（wrinkletest）。指神经正常的手浸入热水中5分钟，手掌侧皮肤可出现皱褶。但在指神经损伤后进行皱褶试验时则没有皱褶出现。
镇静与麻醉问题，对神经功能进行适当的评价、记录之后，需要考虑使用清醒的镇静药，或者在局部阻滞麻醉下进行闭合复位、评价关节稳定性、肌腱是否完整，以及伤口探查和应用夹板固定。可使用单一药物或复合制剂提供止痛、麻醉或暂时的健忘。如果需要局部阻滞麻醉，经验证明在镇静药的作用下，采取静脉滴注麻醉药可明显的减少局部创伤。经常处理手外伤的医生必须掌握清醒的镇静药的安全、有效的应用。如果患者没有疼痛、精神松弛，则増加了高质量处理骨折的机会。应用止痛药、清醒镇静药以及局部麻醉的特殊方案，在本书的有关章节中已经介绍。
三、X线诊断
仔细的临床检查是实施适当X线检查的前提。根据临床检查所确定的压痛、畸形部位对阅读X线片有指导作用。
儿童手部X线片上缺乏骨骼的细节，因此，在解释儿童X线片会遇到一些困难。掌握有关儿童手、腕骨骼特殊形态的知识，辨别骨骺之间的关系均有助于骺板损伤或软组织损伤的诊断，后者只有骨骼间隙的轻微増宽，或者很小的角度改变。儿童手部骨骼的不规则和解剖变异是比较常见的现象。摄取未损伤的对侧X线片作比较，是解释创伤侧X线片所遇到的问题最可靠的解决方法。熟知已被认知的某些变异，对确定是否为骨骼损伤很有帮助。有时需要查阅儿童发育图谱和正常解剖变异的X线图谱才能做出正确的诊断。
为正确的评价手部和手指损伤，通常需要摄取正位、侧位和斜位X线片。斜位X线片对评价关节内骨折具有特别的诊断价值。可提供某些部位细节的特殊位置的X线片可补偿标准手、腕部X线片的不足。处理儿童指骨骨折的常见错误是没有摄取真正的手指侧位X线片。采取单个手指或手指分开的侧位X线片可克服邻近手指的相互重叠。
应力位X线片对正常X线片具有校正的价值。在采用适当的镇静药或麻醉下，摄取应力位X线片的价值更大。应力位X线片对青春期儿童拇指的掌指关节尺侧副韧带（UCL）损伤，某些近节指间关节（PIP）软组织损伤都有很大的帮助。
与非创伤性病变的鉴别诊断是避免急性损伤误诊的措施之一。主要包括：（1）先天性畸形。1927年Kirner报道一种小指远节指骨向掌、桡侧弯曲，通常见于8-14岁儿童，发病前无任何诱发因素（图13-5），容易与急性骨折或骨骺分离相混淆。但是，病史、受累手指弯曲畸形以及双侧发病，则不支持急性损伤的诊断。（2）热损伤。儿童手部因火焰、放射所致的热损伤可产生奇怪的畸形，主要是改变了骨骼附加性生长和间质性生长，也可产生骺板、骨骺的缺血性坏死。临床表现有指骨増宽、变长或者成角生长紊乱，是由于骨骼的生长结构受到不可预测的影响所致。（3）骨软骨病（thiemanndiseases）。骨骶变窄和发生碎裂改变是Thiemann病的特征，过去被认为是指骨骨骺的骨软骨病。这是一种遗传性疾病，通常累及中节、远节指骨，典型者往往可自行愈合，但某些可遗留持续性关节畸形。
四、治疗
多数儿童手部骨折，允许采取闭合复位和夹板固定3-4周。儿童手部骨折复位还有一些特殊问题，主要包括：
（1）疼痛的控制问题。使用清醒的镇静药物，局部阻滞麻醉或者全身麻醉都可以考虑，以便成功的进行闭合复位和应用外固定。年长儿童往往在手指、掌骨阻滞麻醉下完成骨折复位。腋丛神经阻滞麻醉不适于年幼儿童，也避免应用血肿内浸润麻醉。