（2）伸展型损伤的治疗：此型骨折的治疗包括恢复鹰嘴的力线和伴发损伤的处理。如果为内翻外力引起的损伤，通常矫正了鹰嘴的移位，桡骨头往往可自行复位。在肘关节伸展的位置上矫正鹰嘴的成角畸形。肘关节伸展使鹰嘴近端锁定在肱骨远端的鹰嘴窝内，继之在前臂施加外翻应力可矫正鹰嘴远端的成角畸形。
偶见伸展型骨折的鹰嘴完全分离需要切开复位和内固定，并对伴发损伤作相应的处理。伸展型损伤机制产生的青枝性骨折，Zimmerman报道某些复位后容易发生原来的成角畸形。如果为内翻外力引起的骨折，尺骨近端、鹰嘴容易再发生内翻移位，导致桡骨头半脱位，
并有疼痛。如果复发性成角畸形很大，通常需要实施尺骨近端和鹰嘴延迟截骨。
（3）剪式应力所致骨折的治疗：前侧剪式应力所致骨折治疗关键是对自J伤解剖有充分认识，即骨折远端向前移位和后侧骨膜保持完整。完整的后侧骨膜可起着内在张力带的作用，从而促进骨折的复位。某些病例应在肘关节屈曲上实施骨折复位和维持复位，此时后侧骨膜为维持复位提供压力。Smith采取过头悬吊牵引治疗此型骨折，尽可能在前臂施加向后的外力，对抗骨折远端的近端部分。前臂及上臂的重力对后侧骨膜发挥张力带的效应起着辅助作用。如果后侧骨膜断裂，医生又希望患者早期活动，垂直时置入骨折两端。
7.并发症及其处理
（1）复位丢失问题：某些鹰嘴骨折看似很稳定，可以采取外固定治疗。然而，在石膏固定中观察到出现延迟性复位丢失，结果导致肘关节有明显的功能丧失。
（2）骨折不愈合：骨折不愈合非常少见，真正的骨折不愈合容易与罕见的先天性尺骨假关节相混淆。后者通常没有创伤的病史。
（3）延迟愈合：在X线片上所见的延迟愈合通常没有临床症状。Mathew报道的一组病例，1例用铬制肠线固定，发生延迟愈合，最终导致不愈合。患者只有10°的伸肘障碍，其肱三头肌肌力为4级。
（4）骨筋膜室综合征：Mathew曾报道1例患者发生Volkmann缺血性挛缩，患者为无移位的鹰嘴线性骨折。
（5）鹰嘴的尖端变长：多为年幼儿童发生的鹰嘴骨突尖端部分撕脱性骨折后出现鹰嘴尖端变长。由于延迟愈合，鹰嘴近端变长到如此程度，以致影响肘关节的伸展。采取内固定治疗的单纯性鹰嘴骨折发生鹰嘴骨突尖端过度生长也有报道。
四、尺骨冠状突骨折
据文献报道，儿童冠状突骨折的发生率为1%-2%。由于多数冠状突骨折伴发于肘关节脱位，从逻辑上此种骨折多见于年长儿童。但是，Bmcq最近报道23例儿童冠状突骨折，发现此种骨折有两个高峰年龄，第一高峰的年龄为81岁，另一高峰的年龄为12-14岁。尽管多数骨折伴发于肘关节脱位，还有其他伴发骨折，包括鹰嘴骨折、内髁骨折和外髁骨折。在某些病例，冠状突骨折是鹰嘴青枝骨折的一部分，例如伸展型鹰嘴的干骺端骨折（图12-138）。如果为孤立性冠状突骨折，往往认为因肱肌牵拉所致的撕脱性骨折，或者继发于肘关节脱位，通常肘关节自行复位。即使发生了自行复位，后者往往有肘关节内血肿以及鹰嘴尖端的小撕脱性骨折。
1.应用解剖
在6岁之前冠状突主要由骨骺和骺板软骨构成，主要来自鹰嘴骨突向远端延伸的舌状突起。冠状突本身没有次级骨化中心，而是由干骺端前缘进行性骨化所形成。
2.分类
Regan-IVbrrey基于冠状突受累的大小，将冠状突骨折分为3型。这种分类方法有助于判断预后和指导选择治疗。I型骨折只累及冠状突尖端；n型骨折块超过冠状突的尖端，但不足冠状突的50%；m型骨折块大于冠状突的50%。
3.临床表现
由于冠状突表面有丰富的肌肉，肘关节前方通常没有明显肿胀，但可有明显的压痛。又因为往往伴发鹰嘴骨折、内髁骨折和外髁骨折，应该进行系统的专科情况检查，以免遗漏伴发性骨折。
4. X线诊断
此种骨折在X线片上诊断有一定的困难，因为在侧位X片上冠状突与桡骨头重叠。因此，对于无明显移位的骨折往往需要摄取斜位X片，才能清楚的显示冠状突。桡骨头-肱骨小头位（参见图12-94）也能很好的显示冠状突的轮廓。年幼儿童的冠状突主要为软骨成分，有报道可发生少见的骨软骨损伤。在罕见的类型，即伴发肘关节脱位的一种骨折类型，冠状突的关节面向后弹入肘关节内。在侧位X线片上，在肘关节内的前部可见菲薄的骨片是诊断此型骨折的唯一线索。
5.治疗
应该根据骨折移位程度、肘关节是否稳定选择治疗方法。当然，也需要考虑伴发损伤的治疗问题。
（1）非手术治疗：Regan-Morrey对于I型和n型冠状突骨折如果没有伴发损伤的禁忌证问题，建议采取早期活动的治疗方法。在初期用石膏固定者如果伴发肘关节脱位，应该在肘关节屈曲100°、前臂充分外旋的位置上固定。对孤立性冠状突撕脱性骨折，骨折片的远端附着在骨折床上，将肘关节伸展可使骨折很好的复位。在肘关节伸展时，肱肌可能有助于骨折的复位。
（2）手术治疗：Regan-Morrey发现m型骨折者，其肘关节往往不稳定。他们认为需要切开复位和内固定。在他们随访的病例表明，I型和n型骨折都能获得满意的效果，而m型骨折只有20%的效果令人满意。
6.并发症
儿童冠状突骨折的并发症非常少见，m型骨折可能产生肘关节不稳定，有发生复发性肘关节脱位的倾向。
（第五节）儿童Monteggia骨折与脱位
尺骨骨折并发桡骨头脱位称为Monte婴ia骨折与脱位。这是一种前臂与肘部的联合性损伤。这种损伤最早由GiovanniBattistaMonteggia于1814年准确的描述，但只包括烧骨头向前脱位和尺骨近端骨折。Perrin于1901年以Monte幽a的名字为此种骨折与脱位命名。Smith，Speed-Boyd的大组病例报道扩大了Monte幽a骨折与脱位的概念，将桡骨头任何方向的脱位合并尺骨骨折都定义为Monteggia骨折与脱位。
在20世纪50年代，时任乌拉圭首都蒙得的亚矫形与创伤研究所所长的Bado，用西班牙语发表了桡骨近端脱位伴发尺骨骨折的论著，将桡骨头骨折或脱位伴发尺骨近端和中1/3骨折均称为Monteia骨折与脱位。于1960年他的著作被翻译成英语。根据损伤机制和治疗方法，对Monteggia骨折与脱位进行分类，建立了Monteggia骨折与脱位4型分类方法，提出相似损伤（Equivalents）的概念和分型。这种分类方法及对Monteggia骨折与脱位的认识仍然被在矫形外科文献接受为经典之一。
还有不少学者也做出了一定贡献，例如Hume对桡骨头前脱位、前外侧脱位合并尺骨鹰嘴骨折作了进一步的分析，1963年Wright对Monteggia骨折与脱位的损伤机制进行了全面分析。
尽管Monteggia骨折与脱位及相似损伤为复杂性损伤，假如在损伤初期能够作出正确诊断，允许采取闭合复位治疗也能获得与前臂骨折相似的结果。此外，儿童Monteggia骨折与脱位的预后比成人好。
一、应用解剖
在处理Monte婴ia骨折与脱位时，需要考虑烧骨、尺骨近端以及与周围软组织，韧带、肌肉和神经的解剖关系。
桡尺近端关节缺乏骨性稳定，当桡骨发生旋转活动时，主要由于桡骨头的形状改变使周围的韧带紧张才能维持稳定。在横断面上桡骨头为卵圆形但在外旋时其卵圆形的长轴与尺骨相垂直，引起环状韧带、方形韧带的前缘紧张，増加了近端桡尺关节的稳定性。在桡骨头外旋的位置上，因为桡骨头较宽大的部分与尺骨的桡骨切迹相接触，而且与尺骨的桡骨切迹相邻的桡骨头部分比其他部分的曲度小，从近端到远端的方向更长。但当韧带紧张时，这种骨性结构提供有限的稳定作用。在解剖中立位时，桡骨弓的顶端位于桡骨的外侧，这种弯曲允许桡骨沿着介于桡骨头中央与远端桡尺关节的假想线上，即前臂旋转活动的轴线产生更大的内旋活动。当桡骨处于外旋的位置，桡骨弓使斜形韧带、骨间膜紧张，増加了近端桡尺关节的稳定。
烧尺近端关节周围的韧带，包括环状韧带、斜形韧带和骨间膜是主要的稳定结构，其中环状韧带最为重要，因为环状韧带断裂往往导致其他韧带的断裂。该韧带维持桡骨头在尺骨桡侧切迹内的正常位置，并保持正常范围的旋转活动。由于桡骨头形状的缘故，在外旋时环状韧带紧张，并被来自肘关节的桡侧副韧带的纤维所加强。
方形韧带（或称为Denuc6韧带）位于环状韧带下方、介于桡尺骨之间。由前缘的致密纤维、较薄的后缘和更薄中央纤维构成。其前后缘具有限制桡骨旋转活动的作用，在限制外旋和内旋活动的同时为桡骨头提供稳定。在前臂外旋时，方形韧带的前缘紧张，増加了近端桡尺关节的稳定。过量的内旋活动可引起方形韧带的断裂，从而产生桡骨头的不稳定。斜形韧带（或称为Weitbrecht韧带）起于尺骨近端桡骨切迹的下方，向桡侧、远端斜行，止于桡骨结节的下方。在桡骨外旋时，桡骨弓使斜形韧带紧张。骨间膜位于斜形韧带的远端并与斜形韧带相分离，但纤维走行方向与斜形韧带相反。骨间膜作用与斜形韧带一样，起着将近端桡尺关节拉近的作用。当桡骨外旋活动时，骨间膜和斜形韧带紧张。
斜形韧带、骨间膜的纤维走行方向，骨间膜与斜形韧带一样，起着将近端桡尺关节拉近的作用，当桡骨外旋活动时，骨间膜和斜形韧带紧张。
肘部及前臂肌肉对维持桡尺近端关节的稳定几乎没有作用。然而，在骨折与脱位后的移位，却有着不可忽视的作用。肱二头肌止于桡骨近端的肱二头肌结节是骨折后移位的主要力量，在Monteggia骨折与脱位的损伤机制中也起着一定的作用。当肘关节伸直时，该肌剧烈收缩牵拉桡骨头，使其与肱骨小头相分离。因此，在治疗Monteggia骨折与脱位时，将肘关节屈曲可削弱肱二头肌的作用，并能防止桡骨头脱位的复发。肘肌和前臂屈肌在Monteia骨折与脱位中起着増加尺骨向桡侧的成角畸形。正常时肘肌的作用还不清楚，肌电研究显示肘关节伸展时有助于稳定肘关节产生肘关节的外翻力矩。
在尺骨完整的前臂内旋活动过程中，肘肌拮抗旋前圆肌所产生的内翻力矩。前臂屈肌可产生弓弦样的作用。
在骨折复位后具有使尺骨短缩和向桡侧成角畸形的倾向。
由于某些邻近桡尺近端关节的神经在骨折与脱位时容易发生损伤。骨间背侧神经与桡骨近端有着密切的关系，在走向旋后肌的过程中，骨间背侧神经先位于桡骨头、桡骨颈的前外侧，再转向桡骨颈的前方。在桡骨头前外侧脱位时，这种关系变得更为密切，往往导致神经麻痹。在成人旋后肌浅头上缘的纤维多不连续，形成Frohse弓。但是，儿童的Frohse弓却不明显，可以解释为什么儿童骨间背侧神经持续性损伤的发生率低，以及一旦将桡骨头复位将很快的恢复了神经功能。尺神经相对的约束在肘管内，累及尺骨近端的Monte婴ia骨折与脱位，特别是n型Monte婴ia骨折与脱位则有尺神经损伤的危险。
尽管有许多关于Monte婴ia骨折与脱位的分类方法，但是，Bado的分类仍然是矫形外科文献中的经典的标准方法，而相似损伤已被广泛的应用，对于新发现的损伤也被视为标准。Bado的分类将Monteggia骨折与脱位分为4种类型和相似损伤。
Bado将真正的Monte婴ia损伤被分为4种类型。
I型：桡骨头向前脱位合并尺骨干骨折。此型在儿童中最常见，约占儿童Monte婴ia骨折与脱位的70%。
n型：桡骨头向后脱位伴有尺骨干或近端干骺端骨折，并有向后侧成角畸形。此型在儿童中少见。在早期的病例报道，将其归属于成人型的Monte婴ia骨折与脱位。1977年Peir曾报道25例儿童急性Monteggia骨折与脱位，其中1例13岁儿童为n型损伤。
在整个儿童Monte@ia骨折与脱位的平均发生率为3%。
in型：烧骨头向外侧或前外侧脱位伴有尺骨近端干骺端骨折。儿童的尺骨干骺端骨折通常为青枝性骨折的变异。此型占儿童Monte婴ia骨折与脱位的23%，因此，是儿童第2个常见的Monte婴ia骨折与脱位往往伴有烧神经损伤。
IV型：此型在儿童中也非常少见，表现为桡骨头前脱位、桡骨干中1/3骨折，伴有尺骨同一水平的骨折，或者尺骨更为近端的骨折。Wiley-Galey、Olney-Menelaus、Dormans-Rang等曾报道儿童IV型Monte婴ia骨折与脱位的平均发生率为1%。
Bado相似损伤（BadosEquivalentLessions）某些损伤的机制、X线表现或治疗方法与Monte婴ia骨折与脱位均有相似性，因此，在Bado分类系统中，将这些损伤界定为Monte婴ia相似损伤。
I型相似损伤此型损伤主要为孤立性桡骨头前脱位，Bado将有牵拉肘的症状包括在此型之中。如果考虑纵向牵拉伴有前臂内旋的损伤机制，可能伴有肘关节过度伸展，而牵拉肘的症状与I型Monteggia损伤有明显的关系。I型相似损伤还包括尺骨干骨折合并桡骨颈骨折、孤立性桡骨颈骨折。如果桡骨骨折在近端1/3和中1/3移行处的上方并伴有尺骨干骨折，也应考虑为I型相似的损伤。另外2种I型相似的损伤，包括尺骨干骨折伴有桡骨头前脱位或尺骨鹰嘴骨折，或肘关节脱位（肱尺关节脱位）伴有或没有桡骨近端骨折。
n型相似损伤：在Bado的早期分类中没有n型相似的损伤，只不过是桡骨头骨骺骨折或桡骨颈骨折。考虑到此型损伤的发生机制，依照Penrose的定义，n型相似损伤包括儿童肘关节后脱位。