6例正中神经损伤非常严重，需要切除损伤节段的神经，进行神经的直接缝合。多数正中神经损伤的病例感觉功能恢复比较满意，但运动功能往往不能完全恢复；n型表现正中神经卡压在内上髁骨折块与肱骨远端之间。骨折愈合后，正中神经则位于其周围新生骨形成的骨孔中，在x线片上有时可能观察到这种改变；m型则是正中神经在肱骨远端与尺骨鹰嘴之间产生扭结。由于前方关节囊、旋前圆肌发生部分撕裂，正中神经沿着内上髁向后方滑移，从而陷入关节囊撕脱的裂隙内。在复位过程中，滞留在膨大的内上課嵴后方的正中神经可卡压在关节面之间。
正中神经损伤在诊断上比较困难，因为正中神经卡压在关节内通常没有疼痛的症状，对儿童很难检查出感觉上的改变，而且神经的运动及感觉功能的恶化比较缓慢而不明显。Mannerfelt使用Ninhydrin试验，确定儿童手指进行性感觉丧失。如果正中神经卡压比较长的时间，在X线片上出现Matev征，表明正中神经在内上髁嵴后方表面产生压迹，
即骨骼受到正中神经的压迫（图11-131）。在X线片上可见与正中神经相平行的硬化线，正中神经位于硬化线形成的沟槽内。如果解除了正中神经对骨骼的压迫，此征象往往可以消失。Rao-Crawford认为肱骨内上髁骨折并有正中神经损伤是手术探查的绝对指征，因为内上髁骨折伴有正中神经卡压的发生率比较高。高质量的MRI图片能够准确的显示正中神经的走行，因此，可以除外或者确定正中神经卡压在肘关节内。
3.动脉损伤正中神经卡压在内髁后方，在肘关节脱位并发动脉损伤比较罕见，却可能产生严重的后遗内顆产生压痕和硬化缘，称为Matev征症，Kharmzi等所报道的病例实施了动脉修复，也还有某些功能丧失的后遗症。发生肱动脉卡压非常少见，往往为动脉完全断裂。据Pearce报道，肱动脉在肘关节近端出现分叉的发生率很高，因此，只有桡动脉可能卡压在冠状突与滑车之间。在英文文献上报道的9例儿童肘关节脱位伴发肱动脉断裂，5例为开放性脱位，证明此种肱动脉损伤的发生率很高。另有学者报道，闭合性肘关节脱位也可产生肱动脉内膜撕裂，而产生肱动脉的完全栓塞，或者与正中神经一并卡压在关节内。除了1例迟发性肱动脉损伤外，这些肱动脉仍保持完整，将肱动脉置于适当的位置后，重新恢复了肢体的血供。如果为完全性肱动脉断裂，在损伤远端出现严重的缺血性体征。使用Doppler脉冲仪在腕部测到脉搏并非总意味着动脉仍保持的完整。在临床上有明显的缺血性体征，选择数字动脉造影有助于确定肱动脉的完全栓塞。如果肘关节脱位伴发同侧其他骨折往往为高能量损伤的结果，因此，也増加了致残性肱动脉损伤的危险。血管损伤往往伴有侧副韧带损伤，Louis等在临床及实验研究中证实，在肘关节后脱位，往往发生下尺侧副动脉与前尺返动脉的吻合支断裂。当动脉主干断裂时，通常伴有尺侧副韧带断裂。尽管单纯结扎肱动脉可获得良好的结果，Louis等认为在这种情况下必须对肱动脉进行修复或重建。Tachdjian曾报道闭合性肘关节脱位发生了Volkmann缺血性挛缩的教训，因此，他认为肘关节脱位复位应该住院观察，特别是有明显软组织肿胀的患者更需要住院观察。
关于肱动脉损伤有2个问题值得注意，一是开放性肘关节脱位伴发肱动脉断裂的发生率比较高；其二，由于侧支循环往往遭受严重的损害，一旦在肘关节远端出现供血不足的体征，应该进行彻底检查。
4.骨化性肌炎
真正的骨化性肌炎需要与异位钙化相鉴别，后者是组织破坏过程中一种表现。骨化性肌炎使受累的肌鞘内骨化，往往导致肘关节功能活动丧失。尽管肘关节的关节囊、侧副韧带异位钙化比较常见，但不影响肘关节的功能活动。一般认为，
骨化性肌炎不是损伤本身所致，而与肘关节脱位的治疗方法有直接关系，在肘关节过度伸展位时手法整复、延迟性治疗、剧烈的物理治疗、按摩等，是发生骨化性肌炎的常见致病原因。Thompson-Garcia在复习肘部损伤的病例时，发现单纯性肘关节脱位并发骨化性肌炎的发生率为3%，而脱位并发骨折者骨化性肌炎的发生率却増加到18%。一些学者提出需要将骨化性肌炎与异位f丐化相鉴别，Linschied注意到肘关节脱位出现异位钙化的发生率为28%，往往位于肱骨髁周围，只有5例位于前侧关节囊（可能是肱肌内的骨化性肌炎），5例中4例的肘关节功能活动明显减少。
腱性组织。在肘关节脱位时，往往发生断裂，从而容易产生骨化性肌炎。在肘关节过度伸展时，实施闭合复位操作必然加重肱肌的损伤，也増加了骨化性肌炎的发生率。在治疗肘关节脱位时，医生能够控制的因素就是采取轻柔的手法，并且敏捷的实施复位。应该避免在肘关节伸展的位置上实施闭合复位。采取轻柔敏捷的闭合复位可明显减少这种并发症，在康复训练阶段也应该遵循轻柔手法操作原则。Kini切除2例儿童的骨化性肌炎改善了肘关节的功能活动。
5.复发性肘关节脱位
复发性肘关节脱位是非常少见的并发症，根据文献报道，其发生率<1%。Osborne-Cotterill于1966年介绍了修复韧带的方法，以及治疗8例复发性肘关节脱位的结果。迄今，在文献上另有34例复发性肘关节脱位的报道。复发性肘关节脱位只限定于儿童患者，但是，许多采取外科修复的方法治疗对象是成人复发性肘关节脱位。然而，几乎所有的病例都是在儿童时期发生的创伤性肘关节脱位，多数病例为男性。有3位作者曾报道了双侧受累的病例。
（1）损伤机制：通常认为主要有3种结构性改变，包括外侧关节囊、内外侧侧副韧带以及滑车切迹变浅是产生复发性肘关节脱位的主要因素。早期认为肘关节前方存在骨骼缺陷或者前方关节囊松弛，导致复发性肘关节脱位。Milch认为半月形切迹发生萎缩性改变，因此，采取在前侧植入骨块改善切迹深度的治疗方法。Osborne-Cotterill通过病理解剖的研究，发现关节面改变是一种继发性的病理改变，相似于复发性肩关节脱位的病理改变。而在原发性肘关节脱位之后，后外侧韧带（晓侧）、后关节囊未能重新建立骨性附着点是复发性肘关节脱位的原发性病理改变。内侧副韧带的萎缩变细也加重了肘关节的不稳定。当肘关节反复脱位时，肱骨小头的后外侧因桡骨头撞击可产生骨软骨缺损。主要存在两种原因妨碍肌腱、关节囊重建骨性附着点，此部位存在大面积的软骨，其二是关节囊受到关节液浸泡，则进一步抑制了关节囊的愈合能力。由于出现相对应的关节软骨缺损，则増加了肘关节复发性脱位的频率。其后的一些研究，证实了这些发现是复发性肘关节脱位的原发性病理改变，特别是儿童患者，这些病理改变更为明显。Beaty-Donati报道1例患者出现肱骨远端发育不良，在X线片上可显示滑车切迹明显变浅，容易产生鹰嘴脱位。他们采取肱二头肌腱移位至尺骨近端，防止脱位复发，并从肱三头肌腱的中央切取一条肌腱通过肱骨远端移位至尺骨近端。
（2）临床表现与诊断：患者往往以反复出现暂短的肘关节脱位为主诉，但进行临床检查时通常没有异常发现。ODriscoll等认为，这是外侧副韧带的尺侧部分松驰，即烧侧副韧带的尺侧部分松弛导致肘关节后外侧的不稳定，从而引起肱尺关节暂时性的旋转半脱位以及肱桡关节的继发性脱位。
后外侧旋转不稳定试验有助于确定后外侧不稳定的诊断，
此试验相当于膝关节前交叉韧带断裂所产生的外侧旋转不稳定。在实施此项检查时，患者仰卧于检查床上，将其上臂置于患者头部的上方，在肘关节屈曲20°-30°时向前臂近端施加轴向压力的同时再将前臂外翻、外旋，产生烧骨头半脱位或完全脱位，证明为肘关节后外侧不稳定。修复外侧副韧带的尺侧部分可消除后外侧不稳定。
（3）治疗：（1）非手术治疗文献上只有1篇关于非手术治疗肘关节复发性脱位的报道，Herring使用矫形器，限制肘关节伸展的最后15°。持续使用矫形器2年后，终止了肘关节再脱位的倾向。Baety-Donati强调在采取防止脱位复发的手术之前，应该试用物理治疗并辅以矫形器固定。（2）手术治输向H-力患者仰卧于检查床上，将其上臂置于患者头部的上方，在肘关节屈曲20°-30时向前臂近端施加轴向压力的同时再将前臂外翻、外旋，产生桡骨头半脱位或完全脱位，证明为肘关节后外侧不稳定。
6.骨软骨骨折
此种并发症非常少见，在文献上只有1例报道。由于肘关节内侧不稳定造成骨软骨骨折。手术探查发现，位于关节内较大的骨软骨片通常来自滑车内侧嵴。在术前X线片上却没有做出诊断。尽管并非对肘关节曾经脱位的病例都推荐做探查手术，如果因其他原因手术时，一定要彻底探查关节，以免遗漏小的骨软骨片。Inoue-Horii曾报道2例肘关节前脱位并发肱骨小头、滑车的剪式骨软骨骨折。采取切开复位，使用Herbert螺丝钉固定。关节脱位并发的冠状突骨折并非为完全性骨折，而是附着在近端关节面的骨软骨片。有时，骨软骨片向后滑入关节内导致非匹配的复位。
疗针对原发性病理改变所设计的几种手术方法，基本上可分为骨性手术和软组织手术两种类别（图11-135）。
A.骨骼手术：主要矫正鹰嘴半月形切迹变浅问题，Mich采取植入骨块方法，其他作者发现只需要植入一块骨块（图11-135a）。Mantle为了増加半月形切迹的深度，设计了冠状突开放性截骨。尽管骨骨各缺损是一种继发性改变，这些骨骼手术成功的防止了肘关节的复发性脱位。
B.软组织手术：肌腱固定性手术是Reichenheim-King倡用将肱二头肌腱移位至尺骨冠状突的软组织手术（图11-135c），但Jacobs使用此方法未获成功，他又借鉴Kapel重建膝关节十字韧带的方法，从肱三头肌腱的中央切取一条肌腱穿过肱骨远端固定到冠状突上，产生交叉韧带样的作用。Beaty-Donati改良了这种方法，从肱三头肌腱的中央切取一条肌腱穿过肱骨远端，移位并固定至尺骨近端。
外侧关节囊紧缩手术：由Osbome-Cotterill设计，直接针对桡侧副韧带的基本病理改变，将外侧关节囊重新附着在肱骨小头的后外侧。手术中先在肱骨小头上钻孔，再用缝线将关节囊与骨孔缝合固定（图11-135e）oHassmann-Neer曾经强调探查关节的重要性，确定是否存在关节内游离体。自从Osborne-Cotterill使用此种技术治疗8例患者后，其他作者使用此技术治疗了14例复发性肘关节脱位。单纯采取关节囊紧缩缝合还有复发病例的报道。
7.桡尺骨的骨性连接
肘关节后脱位并发桡骨颈骨折时，产生桡尺骨近端骨性连接的发生率比较高。无论对桡骨颈采取手术还是闭合复位治疗都可能发生此种并发症。
8.肘关节反屈畸形
偶有肘关节发生严重的脱位使前侧关节囊出现明显的撕裂。当肘关节脱位复位、脱位产生的关节僵硬消退后可发生肘关节过伸畸形，但通常没有明显的临床症状。
9.陈旧性肘关节脱位
一般认为，采取闭合复位的方法允许肘关节复位的时间限定在3周之内。对于儿童病例，所限定的时间往往比成人更短。如果选择切开复位，在3个月之内可使肘关节脱位获得满意的复位。
陈旧性肘关节脱位的大组病例都来自某些国家，即患者主要去当地请所谓接骨专家，或者宗教术士寻求治疗。儿童陈旧性肘关节脱位采取切开复位、骨化性肌炎切除也可能获得满意的结果。Krishnamoorthy等发现少于3个月的陈旧性肘关节脱位采取切开复位，在各个年龄组都能获得满意的复位，并能明显的改善肘关节功能。他们认为即使超过3个月的陈旧性脱位，在实施肘关节成形手术之前也应该尝试切开复位。
（1）手术入路与操作要点：经肱三头肌舌形的入路，或者内侧-外侧联合入路是切开复位的常用方法，前者的优点是可直视整个肘关节。Mahaisu-variya等曾将此手术入路（34例）与经肱三头肌入路（36例）相比较，发现此种入路明显的改善手术结果，表现肘关节活动范围改善，术后没有出现肘关节屈曲挛缩。他们强调在复位之前应该切除伸肌的起点，清除滑车切迹、鹰嘴窝内、冠状突窝内的瘢痕长期随访结果表明，切开复位治疗陈旧性肘关节脱位能够获得满意的结果。来自非洲突尼斯的Fowles等报道15例儿童陈旧性肘关节脱位，3例肘关节保留了>60°功能活动而未予以治疗，另12例采取了手术治疗。手术治疗的12例中，除了1例因发生骨化性肌炎外，都获得了满意的结果，其伸屈活动比手术前増加了4倍，肘关节能够屈曲至90°。
由此可见，3周之内的陈旧性肘关节脱位是延迟切开复位的指征。如果实现了肘关节脱位的复位，并维持数月的时间，对儿童患者能够提供比不治疗更好的肘关节功能活动。儿童陈旧性肘关节脱位不适于采取骨骼切除、关节成形的手术。
在临床上诊断创伤性肘关节脱位时切勿忘记还有先天性肘关节脱位，因为肘关节存在先天性异常更容易发生损伤。由于在损伤之前肘关节通常能够自由的活动，患者及家长往往没有认识到，出生之后就存在的肘关节脱位。先天性肘关节脱位作为独立性畸形非常少见，通常见于Larsen综合征、多发性先天性关节脱位。
此种畸形与创伤性肘关节脱位的鉴别要点是观察关节面的构筑形态。先天性肘关节脱位的肱骨髁部及鹰嘴半月形切迹有明显的萎缩或发育不良。
如同前面所述，正常肘关节发生复发性肘关节脱位也可能产生同样的解剖学改变。由此产生了这样的问题，即它们是先天性还是获得性肘关节脱位的冋题。如果患者还存在其他先天性畸形，例如Larsen综合征，首先应该考虑为真正的先天性脱位。
四、肘关节前脱位