关于髁上骨折伴发同侧桡骨骨折的治疗，在文献上还没有一致的标准治疗方案。多数作者主张，如果为桡骨远端干骺端骨折或骺板骨折，首先处理髁上骨折。除非是无移位或轻度移位的n型，髁上骨折在闭合复位之后，通常需要经皮穿针固定，甚至为n型髁上骨折，采取肘关节过度屈曲的位置，用同一石膏固定，很难维持髁上骨折和桡骨远端骨折的稳定。又因同时存在两处骨折，往往有严重的软组织肿胀，用石膏固定也容易出现并发症。将髁上骨折经皮穿针固定之后，再采取常规的闭合复位方法，使桡骨远端骨折复位。通常使用无衬垫的石膏固定，可维持桡骨远端骨折的稳定。但是，伴有同侧髁上骨折，加重了前臂的肿胀。因为石膏固定可减少静脉回流，所以不宜依赖单纯的石膏固定，维持桡骨骨折复位后的稳定。对于简单的桡骨远端，只要复位满意，使用单根克氏针固定骨折两端，可提供适当的稳定作用。
对于伴发桡尺骨干骨折，因为前臂骨折使髁上骨折复位所需要的前臂杠杆作用消失，很难实施髁上骨折的手法操作。所以，首先用髓内针固定桡尺骨骨折，实现桡尺骨骨干骨折的稳定。然后，采取手法整复，使髁上骨折获得满意的复位，再经皮穿针固定。如果伴发急性血管损伤，则首先处理血管损伤。
（第三节）屈曲型肱骨髁上骨折
屈曲型肱骨髁上骨折非常少见，在一组7212例肱骨髁上骨折中，屈曲型髁上骨折的发生率为2%（参见表11-1）。有时在骨折复位之前并未诊断为屈曲型骨折，在采取伸展型髁上骨折的闭合复位方法，导致复位失败，才发现是屈曲型髁上骨折。
一、损伤机制
经典的理论认为，儿童跌倒时肘后方直接触地是产生此型骨折的机制。在侧位X线片上，骨折远端产生与伸展型骨折相反的成角畸形。如果发生完全性骨折，骨折远端通常向近端的前方移位。
屈曲型髁上骨折的远端通常向前内侧移位，骨折近端的后侧柱可顶起尺神经。这种解剖学改变，是此型骨折容易损伤尺神经损伤的原因。除了急性尺神经损伤，由于骨痂的包裹，还可发生迟发性尺神经损伤。
二、分类
由于此型骨折非常少见，在文献上还没有此型骨折的分类方法。借鉴伸展型髁上骨折的分类方法（参见表11-2），分成I型、n型和m型，I型为无移位骨折，n型是有轻度成角的青枝性骨折，m型为骨折远端完全移位的骨折。
三、X线诊断
在X线片上，轻度移位者只要向前成角，后侧骨皮质完整或出现缺损；严重移位时，骨折远端向前方和近端移位，位于骨折近端的前方，通常并有骨折远端向内侧或外侧横向移位。
四、治疗
多数作者采取闭合复位，使用肘关节伸展位石膏固定治疗儿童屈曲型髁上骨折。根据Fowies和Kassab的经验，闭合复位和石膏固定治疗屈曲型髁上骨折的结果很差。虽然采取闭合复位和经皮穿针固定，其结果有所改善，但其优良率仍然不高。所有m型屈曲型骨折，几乎都需要切开复位和内固定，I型屈曲型骨折因没有移位或者只要轻度移位，其肱骨干-肱骨髁角的増加不足15°-20°，因此，可以接受这种位置，用长臂管型石膏或石膏后托固定。
n型屈曲型骨折的前侧骨皮质还保持某种程度的完整，但骨折远端向前明显移位，通常需要手法整复。如果骨折部位的前侧骨皮质保持某些完整，也可采取手法整复至伸展位，用长臂石膏固定。在使用长臂石膏固定时，应该包括手掌及拇指，需要在大鱼际加上厚的衬垫，防止石膏下滑而产生压迫。儿童通常能够很好的耐受这种肘关节伸展位石膏固定，石膏固定后3周拆除石膏，开始主动的肘关节屈曲功能活动。如果对其稳定性存有疑问，或者有明显的肿胀，单纯石膏固定不能提供适当的稳定作用，可采取经皮穿针固定。多数n型骨折具有一定内在的稳定，手法整复能使肘关节屈曲90°。使骨折复位至伸展位后，逐渐将肘关节屈曲至120°。在使肘关节屈曲的过程中，沿着前臂向肘关节施加压力，利用桡骨头对骨折远端向后挤压作用，使骨折远端锁定在理想的位置上。继之，从外侧经皮穿针固定，术后在肘关节屈曲90°的位置上，用长臂管型石膏固定。
m型骨折为完全移位的髁上骨折，骨折远端向前方及近端移位。通常采取手法整复很难使骨折获得适当复位，因此，需要切开复位和克氏针固定。选择前内侧手术入路能满意的显露骨折断端，将骨折近端的纵向骨柱推向后方，可直视前方的神经血管束和尺神经，后者往往位于骨折近端内侧骨突的远端。骨折近端往往刺入后方的肱三头肌内。在直视下使骨折复位后，从内、外侧经皮穿针固定。术后在肘关节屈曲90°的位置上，用长臂管型石膏固定3周。
五、并发症及其处理
神经损伤、关节僵硬是屈曲型髁上骨折的主要并发症，是骨折近端锐利的骨突对尺神经产生的损伤。伴发桡神经、正中神经损伤也有报道。骨折愈合后，发生关节僵硬、提携角増大也是屈曲型髁上骨折可能产生的并发症，往往是未完全复位的结果。
陈旧性屈曲型骨折系在初期诊断和处理髁上骨折时，未能做出屈曲型髁上骨折的诊断，也可能是最常见的并发症。在按照伸展型髁上骨折方法试图进行闭合复位时，往往才认识到这是屈曲型髁上骨折。通常在这种闭合复位治疗失败后需要切开复位。此型髁上骨折的特征是骨折远端在冠状面上向外侧移位，而在矢状面上骨折远端向前移位。在治疗之前，做出屈曲型髁上骨折的诊断非常重要，因为闭合复位的操作方法与伸展型髁上骨折有所不同。
（第四节）肱骨内上髁骨折
儿童内上髁骨折比较常见，约占儿童肘部损伤的10%，多见于10-14岁的年长儿童，男性儿童占75%。文献报道中年龄最小者为3.9岁的儿童。
伴发肘关节脱位的发生率却比较高，通常介于30%45%，其中15%-18%的骨折片嵌入关节腔内。有报道2例双侧内上髁骨折伴发双侧肘关节脱位，这2个儿童都是参加体操运动时发生骨折并脱位的。
一、应用解剖
肱骨内上髁是一种牵拉骨突，所以在以后描述此种损伤时用骨突代替骨骺。作用于骨突骺板的外力为张力，而不是压力。因为是骨突性骨骺，对肱骨远端的生长没有贡献。在骨化的早期过程，内上髁是肱骨远端全骨骺的一部分。随着骨骼的生长与发育成熟，由于干骺端的介入使其与肱骨远端骨骺相分离。在年幼儿童，肱骨远端骨骺的分离，骨折远端也包括内上髁。
在儿童44岁时，内上髁骨突开始骨化，大约在15岁与干骺端融合，也是最后与干骺端融合的肘部次级骨化中心。骨化中心在开始出现时为卵圆形结构。随着骨化的不断成熟，在骺板两侧出现相互平行的硬化缘。在其骨化的过程中可能出现某种不规则的现象，给人们一种骨骺核碎裂的表象，容易误诊为骨折。
内上髁通常起源于肱骨远端内侧的后方。正如在肱骨髁上骨折一节中所述及，考虑经皮穿针固定时，熟知其后内侧的位置具有重要意义。内上髁的位置也影响在X线片上的显示。由于内上髁骨突位于肱骨远端内侧的后方，在肘部正位X线片上，不能满意的显示内上髁骨突，特别是肘关节存在轻度倾斜时，则看不到此骨突。但在侧位X线片上肘关节轻度倾斜时，可清楚的显示此骨突的轮廓。在正位X线片上，位于后内侧的内上髁骨突与肱骨远端的内侧缘相互重叠，所产生的密度减低线容易误诊为骨折。
内上髁是前臂屈肌群的附着点，包括桡侧屈腕肌、尺侧屈腕肌、屈指浅肌、掌长肌及部分旋前圆肌的起点，都起自于内上髁骨突的前面。部分尺侧屈腕肌起于内上髁的后方。年幼儿童关节囊的近端附丽点，接近内上髁的骺板线。随着年龄増加，内上髁向近端迁移，因此，年长儿童的关节囊的附丽点只附着到滑车内侧嵴。年幼儿童的内上髁骨折可进入关节。但是，年长儿童发生单纯性撕脱骨折，关节囊可能仍然附着滑车外侧缘，因此是一种关节外骨折。
内侧两个主要的侧副韧带起于内上髁，尺侧副韧带由3个独立的纤维束所组成。Woods-Tullos曾指出，尺侧副韧带的前侧束，是肘关节主要的稳定结构。在肘关节伸展时，该韧带的前侧纤维被拉紧，但在肘关节屈曲时，该韧带后侧纤维被拉紧。与此相反，尺侧副韧带的后侧束在肘关节屈曲时被拉紧，肘关节伸展时松弛，所以，只是在肘关节屈曲时，后侧束为肘关节提供稳定作用。由于桡侧副韧带不直接附着在桡骨或尺骨，而是附着于环状韧带，因此，对肘关节的稳定起着很小的作用。
二、损伤机制
急性损伤引起的内上髁骨折比较多见，一般认为直接打击、撕脱性损伤，以及伴发肘关节脱位所致，是内上髁骨折的发生机制。Stimson推测内上髁的后方受到直接打击可产生内上髁骨折。实际上只有少见的病例，因为肘部内侧面受到直接打击而产生内上髁骨折，并出现内上髁碎裂和皮下瘀斑。
许多学者将内上髁骨折的发生机制归因于前臂屈肌群剧烈收缩所产生的撕脱性骨折。在肘关节锁定在伸展位时，通常是肌肉撕脱和外翻应力联合作用导致内上髁撕脱性骨折。在肘关节部分屈曲时所发生的骨折，则是肌肉剧烈收缩单一作用的结果。在肘关节伸展时跌倒，往往手和腕部也过度伸展，内上髁受到前臂肌群收缩产生的张力作用，肘部正常的提携角也増加了这种撕脱的外力，导致内上髁撕脱性骨折。此种骨折伴发的骨折，例如桡骨颈骨折伴外翻成角、鹰嘴外翻型青枝性骨折，也表明在损伤时还有外翻应力作用于肘关节。年长儿童在实施简单的投掷垒球可发生孤立性内上髁撕脱骨折，表明前臂肌群突然剧烈收缩足以产生内上髁撕脱性骨折。
伴发肘关节脱位引起的肱骨内上髁骨折是因为肘肱骨关节脱位时，尺侧副韧带所产生的撕脱外力引起肱骨内上髁骨折。初诊时，患者存在肘关节脱位是产生此种骨折的主要因素。有时为隐匿性或部分肘关节脱位，已经自行复位者。某些学者注意到在肘部损伤后X线片上可见桡侧副韧带及邻近骨膜f丐化是肘关节脱位过程中韧带受到牵张所致，因此，也是肘关节曾经脱位的证据。
Marison和Faysse发现伴发此种骨折的肘关节脱位一般为后外侧脱位，也可能发生单纯外侧、后内侧或后侧脱位。另一问题是在没有肘关节脱位时，骨折块能否可进入关节腔内。Patrick认为极大的外翻应力作用于肘关节，肘关节内产生负压，也可将肱骨内上髁骨折块吸入关节腔内。
肱骨内上髁骨突骨折的发生机制。
肱骨内上髁骨折通常向远端移位，也只累及内上髁骨突。有时在肱骨内上髁骨突附带着干骺端骨片，而骨折线通过内上髁者，即部分肱骨内上髁骨突骨折却非常罕见。产生部分肱骨内上髁骨突骨折似乎是一种轻度的损伤，却比内上髁骨突完全性骨折更容易进入关节腔内。当肱骨内上髁骨突的骨折块嵌入关节腔内，粗糙的骨折块表面可粘连在尺骨冠状突上。在陈旧性病例，骨折块与冠状突发生愈合，则很难将其从关节腔内取出。在骨折块嵌入关节腔内比较长的时间，通常发现有肥厚的腱膜束带，将尺神经束缚在其深面的肌肉上。这种腱膜束带是产生尺神经急性或迟发性麻痹的主要因素。
三、分类
尽管有许多的分类方法，实际上并没有明显的区别。如果将这些分类方法综合起来，则有助于指导治疗。在讨论这些分类时，对每一类型骨折需要从临床及X线上描述其主要表现。根据急性还是慢性骨折，再将内上髁骨突骨折分成两大类。
（1）无移位或轻度移位的骨折：此型骨折无移位者，由于骺板线仍然完整，在临床上只在内上髁的部位有肿胀和压痛，通常没有骨擦音及异常活动。在X线片上显示骺板线的边缘光滑，而且完整。虽然在肘部内侧的软组织平面有某些异常，却没有脂肪垫阳性征，因为这是一种关节外骨折。如果内上髁骨折块出现轻度移位，表明为强烈的撕脱外力所致，所以，临床上有明显或严重的软组织肿胀，并且可检查出内上髁的异常活动及骨擦音。在X线片上显示正常骺板线两侧相互平行、光滑的硬化缘，发生明显的改变往往出现骺板线増宽。
（2）有明显移位的骨折：此型骨折不存在骨折块是否移位的问题，因此，可触及骨折块的异常活动，将其推移可产生一定距离的活动。因为骨折块移位比较大，通常没有骨擦音。与此同时，可能还存在肘关节脱位，已经自行复位或需要手法复位，尤其是前者通常没有肘关节脱位的记录。在X线片上，只显示内上髁沿着其长轴向内侧旋转，移位距离通常>5_，但内上髁仍位于关节面的近端，并包含干骺端骨折片。
肱骨内上髁骨折块嵌入关节腔内的骨折：许多病例的肘关节明显的已经复位。诊断的关键是在临床上出现关节活动明显受限，特别是伸展活动障碍。肱骨内上髁骨折块通常介于滑车与尺骨半月切迹的关节面之间，在X线片上，内上髁骨折块始终位于关节水平。因此，必须考虑骨折块的部分或完全嵌入骨折间隙内，除非有证据表明不在关节内，如果仔细阅读X线片，可以发现肘关节并没有完全复位。由于骨折块在关节内，不能使肘关节伸展或完全伸展，所以，往往不能摄取标准的正位X线片。如果为陈旧性骨折，内上髁骨折块与冠状突愈合，关节内侧间隙是诊断骨折块嵌入关节内的唯一线索。肱骨内上髁骨化中心可能出现碎裂，往往误认为滑车内侧嵴发生碎裂改变。在X线片上看不到内上髁骨化中心也是骨折块嵌入关节内的一种间接证据，因此，有时需要摄取对侧肘关节的X线片，对解释创伤解剖学改变具有重要意义。
（3）伴发肘关节脱位：即使有肘关节脱位，而且骨折块仍在肘关节腔内并影响肘关节复位。在实施手法复位之前，确认骨折块在肘关节内，提示临床医生可能需要切开复位。在手法整复时，需要适当的麻醉，保持患者全身和局部松弛。在肘关节获得满意的复位之前，需要通过手法整复将骨折块从关节内脱出。
（4）经肱骨内上髁骨突的骨折：直接打击或肱骨内上髁骨突的部分撕脱可产生此种骨折，骨折块没有移位也可能发生移位。内上髁骨突与干骺端边缘重叠所产生的正常密度减低线，容易误认为此种骨折。