术后应用小腿管型石膏固定或使用髌腱支持带石膏固定10—12周。在骨折床完成纤维软骨愈合之前最好不要负重。
九、距下关节脱位
年幼儿童极少发生距下关节脱位。Dimentberg和Rosman报道5例儿童距下关节脱位，其中2例因为合并其他损伤而延误诊断。Zimmer和Johnson报道1例15岁女性儿童发生距下关节脱位，其骨骼已发育成熟。Miller和Lehman报道17岁男性青少年，发生跟舟骨桥骨折伴有距骨脱位。一般认为，足极度跖屈是产生距下关节脱位的损伤机制，同时可伴有胫骨远端骺板损伤。在全身麻醉下进行复位操作容易使距下关节复位。儿童距下关节脱位少见的原因可能是足跖屈应力被胫骨远端骺板损伤而分散。骺板闭合后，致伤应力向远端集中，则可引起距下关节脱位。复合性损伤所导致的复合性损伤如同成人一样，也可产生距下关节脱位，其预后很差。一般可以采取闭合复位治疗，假若复位后仍不稳定，应该经皮穿针固定后再用石膏固定4—5周。
十、并发症及其处理
（一）距骨缺血性坏死
距骨缺血性坏死是儿童距骨骨折最严重的并发症。任何类型距骨骨折的预后主要取决骨折的部位和移位程度，无移位的骨折显然预后最好。然而，Retts和Gilbeault注意到12例无移位的距骨骨折中，3例发生缺血性坏死。Jensen报道11例儿童无移位的距骨骨折，却无1例发生距骨缺血性坏死。Linhart和Hollwarth证明无移位距骨骨折，缺血性坏死的发生率也高达27%。
1971年Hawkins详细介绍了治疗57例成人距骨颈骨折的经验，并提出距骨颈骨折的分类，已被广泛的接受。在他报道的无移位骨折（I型），没有发生距骨缺血性坏死；II型骨折为移位性骨折伴有距下关节脱位或半脱位，跑骨缺血性坏死的发生率为42%，但骨折均获得愈合；III型骨折为伴有距下关节和踝关节脱位或半脱位的骨折，这种严重损伤的距骨缺血性坏死发生率为91%。
在X线片上显示距骨穹隆软骨下出现的线状密度减低区，所谓的Hawkins线，是距骨体骨折后具有良好血运的可靠指征。Canale和Kelly发现某些骨折没有移位，固定时间相对较短者并没有出现这种征象，也没有发生距骨缺血性坏死。推测与缺乏废用性充血有关。因此，儿童距骨体骨折，即使在X线片上没有出现密度减低线，并不表明发生了距骨缺血性坏死。Ogden指出年幼儿童的软骨下区软骨成分多，对观察这种X线征象有明显的干扰作用。如果对距骨供血状态存有疑问，可做99锝核素骨扫描。MRI检查也是诊断距骨坏死的无创检查方法，MRI检查可纠正核素扫描的误导作用。
距骨骨折后发生缺血性坏死的治疗是否必须避免负重尚未确定。Hawkin认为在距骨骨折愈合之前，即使出现距骨缺血性坏死，只需要适当的限制负重。多数患者能很好耐受距骨的塌陷，而且不负重并不能防止距骨的塌陷。在X线片上距骨完成再血管化通常需要数年的时间，也很难做到数年不负重。但是，Letts和Gibeault在3例儿童距骨缺血性坏死中，发现2例儿童距骨出现扁平样改变，并有踝关节僵硬。这2例儿童都一直在负线片显示距骨体有明显的距骨缺血性坏死；（c）MRI检查显示距骨体坏死和塌陷；（d）距骨切除后的X线片保留了比较满意的功能重，1例因为骨折被漏诊，另1例没有作出距骨缺血性坏死的诊断。没有发生距骨坏死的1例儿童，一直未被允许负重，6个月后距骨出现明显的再血管化，而且未遗留畸形。Canale和Kelly认为一旦出现距骨坏死，必须避免负重。非负重治疗的结果明显的优于允许负重者。22例距骨缺血性坏死的患者经过平均15年的随访，无1例需要外科手术治疗。距骨缺血性坏死将经历漫长的修复过程，需要长时间的保护性负重，儿童患者直到完成距骨的再骨化才允许正常的负重行走。在这种情况下，允许负重行走和保护性负重行走都有负面的影响，需要与家长讨论后决定。髌腱负重支具是否足以限制儿童的负重，还是一个不确定的问题。长腿石膏或支具保护并保持膝关节屈曲是早期唯一保证不负重的措施。继之，更换髌腱负重矫形器直至完成距骨的再骨化。
（二）足内翻畸形
距骨骨折愈合后，因足内侧柱变短和前足外旋，产生足内翻畸形。生物力学研究证明，17°的内翻畸形可使距下关节活动度减少30%。1例10岁儿童距骨颈骨折愈合后产生足内翻畸形，在X线片上虽有轻度的关节炎表现，但没有疼痛，也能够参加同龄儿童的各种活动。
十一、骰骨骨折
儿童骰骨骨折非常罕见，Simonian报道8例4岁以下儿童的骰骨骨折，因骨折没有移位，初期X线片检查未发现异常，最后经核素骨扫描确定诊断，采取小腿石膏固定3周，解除了疼痛和跛行。因此，当年幼儿童出现跛行步态也没有发现距骨骨折时，应该考虑骰骨骨折的可能，通常需要做核素骨扫描检查。
十二、足舟骨骨折
足舟骨骨折也偶见儿童，据美国Cincinnnati儿童医院统计的175例儿童足部骨折，9例累及足舟骨，占5.1%。直接损伤，如重物压砸为主要原因。
由于足舟骨骨化中心多不规则，即使足舟骨骨折也可能与Klker病相混淆，在X线片上显示足舟骨硬化、变薄和碎裂，意味着反复创伤所致的显微骨折、异常骨化，或者是过度使用综合征（overusesyndrome。Waugh曾对52例男性儿童和52例女性儿童进行X线摄片影像研究，儿童年龄介于2—5岁，每6足部侧位X线片显示舟骨背侧的骨折片，这是个月摄取一次X线片。发现10例男性儿童和16例女性儿童在足部X线片显示足舟骨骨化异常或不规则。Klker病是足舟骨骨化变异，还是过度使用的结果，尚不能确定。
儿童足舟骨骨折多为近端的片状骨折（，可能是背侧距舟韧带引起的撕脱性骨折。局部可能有明显的压痛和肿胀。采取小腿石膏固定3周，即使骨折没有愈合通常也没有症状。儿童有明显移位的足舟骨骨折通常为严重的创伤，一般都伴有其他损伤。应该使骨折解剖复位，使用螺纹克氏针固定。术后用小腿管型石膏固定3—4周。
（第三节）跟骨骨折
儿童跟骨骨折也是一种相对少见的损伤，1982年Schmidt和Weiner在一组59例跟骨骨折中，46例为骨骼未发育成熟的儿童。在46例儿童跟骨骨折中，1/3伴有其他损伤，3例伴有腰椎骨折，16例在初期延误诊断。
其后不久，Wiley和Profitt又报道了34例儿童跟骨骨折。儿童关节内骨折远比成人少见，推断与儿童很少发生严重创伤有关。儿童跟骨骨折因无明显移位，在诊断上有一定的困难，容易延误诊断，但预后良好。
年幼儿童一般为无移位的骨折，或者为跟骨结节骨折、跟骨骨突骨折。年长儿童以跟骨前突、跟骨外突骨折更为常见。有移位的关节内骨折也以年长儿童居多。Beer观察6例儿童跟骨骨折的治疗结果，其中6例均为关节内骨折，无1例采取手术治疗，经过短期随访，患者都没有疼痛。
成人关节内骨折常规采取手术治疗。但是，儿童关节内骨折多不需要手术治疗。Rasmussen和Schantz对15例儿童有移位的关节内骨折采取非手术治疗，平均随访12年，患者只有轻度不适的症状。儿童也可发生跟骨应力性骨折。
一、应用解剖
跟骨是足内最大、也是最早骨化的跗骨。跟骨延长了小腿三头肌的力臂，从而增强了该肌的力量，有助于将体重传导、转移至下肢的其他部分。
跟骨后方有一向后突起，称为跟骨结节，在其跖侧有两个突起，分别称为跟骨内侧突和外侧突，为跖腱膜、足跖侧短肌提供起点。从外侧观察，跟骨为四边形，其后关节面向后上方倾斜，成为跟骨关节面后缘的最高点，这个关节面发生扁平改变具有重要的临床意义。跟骨上关节面是复合结构，与距骨下关节面相适应。跟骨内侧有载距突支持距骨，其前方关节面与骰骨形成关节。
跟骨结节骨突覆盖着骺板，在生长期间基本上占据了跟骨结节，而在骨化时出现许多不规则的形态。跟腱止于跟骨结节的下半部分。
骨骼发育成熟与未成熟者的距骨、跟骨骨折类型有所不同，在某种程度上是解剖学存在差异的结果。在关节发生凹陷性损伤时，嵌压在跟骨上面的楔形距骨外突，在距骨未发育成熟时比较微小。跟骨后关节面与水平面相平行，而不存在倾斜。由于骨骺核周围有软组织包裹，所以如同成人来自距骨外突的损伤应力，在儿童的跟骨却分散在比较大的区域，因此，很少产生严重的损伤。
二、损伤机制。
I型A.跟骨结节或骨突骨折。
B.载距突骨折。
C.前结节骨折。
D.前下外侧突骨折。
E.跟骨体的撕脱骨折。
II型A.跟骨后方喙凸状骨折。
B.跟骨结节上部骨折。
III型未累及距下关节的体部线性骨折。
IV型经距下关节的线性骨折，但无移位。
V型A.经距下关节的舌形骨折。
B.关节凹陷性骨折
VI型伴有严重的软组织损伤、骨缺损、跟腱止点缺损儿童跟骨骨折几乎都是从高处下跳或坠落所致，由此产生的轴向压力作用到距骨，距骨再将压力传导至跟骨，从而产生跟骨骨折。由于儿童多不是从很高的地方坠落，可能是儿童严重跟骨骨折少见的原因。一组56例儿童跟骨骨折，45%是从高处下跳所致，其他病例则因机动车事故、农用机械或重物压砸所致。
三、分类
许多分类方法是基于Essex和Lopresi的早期工作。一般先确定是否累及距下关节，再根据骨折部位分成亚型。Schmidt和Weiner改良了Essex-Lo-presi的分类，提出了儿童跟骨骨折6型分类的方法。Rowe和Chapman等对儿童跟骨骨折分类做了进一步改进。关节内骨折往往需要用CT扫描准确的分析骨折的部位。在选择治疗方法时，除了根据骨折的类型，还应该考虑患者年龄、骨折移位程度，尽可能做到个体化治疗。
四、临床表现
通常有跟骨周围疼痛、局部肿胀和压痛，损伤后不能行走，并有从高处坠落的病史，应该考虑跟骨骨折的诊断。一些微小的跟骨骨折容易漏诊，因此，对拒绝行走的儿童，应该仔细进行局部触诊检查，通常能获得诊断的线索。尽管没有丰富的影像学资料很难作出诊断，学步儿童跟骨的局部压痛应该考虑跟骨骨折。是否采取多种影像学检查，则根据临床诊断的需要。
五、X线诊断
需要常规摄取跟骨正侧位和轴位X线片，但无移位或移位轻微的跟骨骨折仍可能遗漏诊断。
Rasmussen和chantz增加摄取外斜位X线片，把X线胶片胶盒放置在足下，将膝关节向内侧倾斜时所摄取的X线片，并认为应该常规摄取这4种体位的X线片。如果跟骨有明显的骨折，还需要摄取脊柱的侧位X线片，因为Schmidt和Weiner发现儿童或成人脊柱压缩性骨折往往伴有跟骨骨折。足侧位X线片，虽然对诊断轻微移位的跟骨骨折意义不大，但是有助于估计关节的塌陷程度。跟骨结节关节角（Bohler角）由平行于跟骨的轴线与跟骨后关节面后缘至跟骨结节上缘的连线所形成。当此角小于未损伤的对侧时，表明关节面塌陷。
276儿童骨与关节损伤儿童跟骨结节关节角正常时<25°—40°。
可能为距骨外侧突撞击内侧和后侧关节面所致的夹角为Bohler角，又成为结节关节角，儿童正常值介于25°—40°核素骨扫描对X线片不能显示的跟骨骨折有辅助作用，Starshak和Simons等对10例年龄介于19—41个月儿童的跟骨骨折，评价核素骨扫描在误诊跟骨骨折中的诊断作用10例核素骨扫描阳性中的4例在X线片上证明有跟骨骨折，2例在伤后12天的X线片上也显示跟骨骨折，其他病例因为症状消失，随访时没有摄取X线片。Laliotis最近也报道了相似的病例，也推荐进行核素骨扫描检查。
CT扫描在跟骨骨折中的诊断作用已被普遍接受，CT扫描能很好的显示跟骨关节内骨折，确定距下关节在解剖学上的变形程度。CT扫描也是唯一可显示骨突骨折的手段。年幼儿童的严重跟骨骨折很少见，Abel和Wenger报道1例4岁儿童基于CT扫描发现严重跟骨骨折，实施了跟骨骨折切开复位。
六、治疗
多数年幼儿童的跟骨骨折甚至没有及时作出诊断也能顺利愈合。因此，这个年龄组的治疗相对简单，主要用石膏固定3—4周。对于无移位的骨折也没有必要限制负重。对于有移位的关节内跟骨骨折，或者年长儿童的跟骨骨折也可选择非手术治疗，但必须避免负重，防止骨折发生进一步移位。
Thomas曾描述了5例儿童跟骨骨折的解剖学改变，1例为跟骨舌形骨折，其他4例的骨折线从跟骨后关节面后缘开始，延伸到跟骨前方或外侧面的骨皮质，形成δ形粉碎性骨折。这里也有不明显的第2处骨折，从第1处骨折线的中点开始，向跟骨后关节面的前缘延伸。此处骨折明显的累及了整个关节面，轴位X线片不能显示外侧压缩性骨折。所有这些儿童跟骨骨折，初期用石膏固定，并抬高肢体，允许足部主动或被动活动，6周内禁止负重。此后，患者在1周内可恢复足部无疼痛的正常范围的活动，行走时也没有跛行。随访9—22个月，结果都很满意。2例有轻度的距下关节活动受限，另3例距下关节活动在正常范围。足部外观也与对侧完全一致。
Thomas曾在4例儿童跟骨骨折中，发现结节关节角减少了6°—12°，表明跟骨关节面有某些程度的塌陷。然而，距骨下关节面的过度生长恰好补偿了跟骨关节面的塌陷。通过测量距骨关节角确定距骨下关节面过度生长的数值，将距骨下关节面过度生长角和结节关节角相加之和正好等于正常侧距骨关节角和结节关节角相加的结果。