非手术治疗和切开复位及内固定术后均需要用长腿管型石膏固定4—6周。尽早开始增强股四头肌肌力的康复训练。当肿胀消退后，应该及时更换石膏。拆除石膏后，继续进行增强股四头肌肌力的康复训练，增强膝关节的功能活动。患者在俯卧位时，有助于膝关节的屈曲功能训练。直到股四头肌肌力、膝关节活动范围达到对侧水平后才允许参加体育活动。
七、并发症及其处理
儿童有移位的髌骨骨折、粉碎性骨折比较少见，即使骨折没有复位也能使骨折愈合，却可产生髌骨变长，伸膝装置无力。骨骼发育接近成熟的年长儿童的粉碎性骨折最好采取髌骨切除手术。对于边缘型骨折并有持续性症状者，切除骨折片通常能使疼痛消失。
未复位的髌骨骨折通常可产生髌骨高位、伸膝装置无力、股四头肌萎缩等并发症。Houghton和Ackroyd对1例9岁女性儿童有移位的袖套样髌骨骨折采取抽出膝关节内血肿和长腿管型石膏固定。拆除石膏后，骨折块仍然处于分离状态，但有骨组织充填骨折间隙。2年后随访，发现该儿童的股四头肌有轻度萎缩，伸膝装置持续无力，并在髌骨关节面的中央存在缺损。骨折后没有恢复伸膝装置的长度，也未能恢复理想的功能。
有移位的髌骨骨折，因不适当的内固定和内固定作用丧失，导致骨折不愈合或畸形愈合，可产生伸膝装置松弛的并发症。Houghton采取缝线缝合和石膏固定治疗3例儿童袖套状骨折，2例出现伸膝装置松弛。
（第六节）膝关节内骨软骨骨折
膝关节骨软骨骨折通常累及股骨内外侧髁和髌骨。骨折块以软骨为主要成分，因此，即使很大的骨折块也可能只有很少的骨骼成分，因为在普通X线片只能显示其骨骼部分，在诊断上有一定的困难，并需要与半月板损伤、剥脱性骨软骨炎（osteochondritisdissecans）相鉴别。
为了防止产生复发性髌骨脱位，Coleman对5例儿童髌骨骨软骨骨折采取修复关节面缺损、取出游离体，并修复内侧支持带获得了满意的结果。Rosenberg诊断15例因膝关节受到屈曲-旋转外力作用，导致股骨外髁骨软骨骨折。Rorabeck和Bobechko在一组18例儿童急性髌骨脱位中，发现都有髌骨骨软骨骨折或股骨外髁骨软骨骨折。Stanitski和Paletta在一组48例年长儿童的急性髌骨脱位，经关节镜检查证实，34例（71%）伴有关节软骨损伤。
一、应用解剖
在膝关节屈曲和伸展过程中，髌骨的运动轨迹位于股骨远端的髁间切迹。增加膝关节的屈曲幅度，髌骨关节面与股骨关节面的接触区向近端转移。在膝关节屈曲90°—135°的范围内，髌骨滑移至股骨髁间切迹内，主要有两部分关节面相互接触，即髌骨的内侧关节面与股骨内髁关节面相接触，髌骨外上象限的关节面与股骨外髁关节面相接触。髌股关节的支持组织包括股四头肌、髌韧带、股内侧肌和股外侧肌。
髌骨脱位通常并发内侧支持带撕裂，但股四头肌-髌韧带复合结构仍然对脱位的髌骨施加很大的压力。这种压力可引起髌骨内侧关节面或股骨外髁关节面软骨骨折。髌骨慢性复发性脱位或半脱位却很少产生骨软骨骨折，因为内侧支持带松弛，髌骨和股骨外侧髁只受到比较小的压力作用。在成人膝关节受到压力和旋转外力作用，被钙化和未钙化的软骨所分散，因此不产生软骨下骨折。年长儿童的骨软骨骨折可延伸至软骨下骨骼。
二、损伤机制
当膝关节屈曲时受到直接撞击，或者遭致剪式外力作用是产生儿童膝关节骨软骨骨折的主要原因，通常伴有急性髌骨脱位。当脱位的髌骨自行复位过程中，从切线的方向与股骨外髁关节面发生碰撞，从而导致骨软骨骨折。Kennedy将儿童骨软骨骨折的损伤机制分成外源性和内源性两类。直接外力或剪切外力作用到内侧髁或外侧髁所引起的骨折为外源性损伤机制。膝关节屈曲-旋转所致的损伤，即胫骨与股骨髁相互碰撞引起的骨折为内源性损伤机制。髌骨继发于髌骨对抗的剪切外力引起的向外侧脱位所伴有的骨软骨骨折也是一种内源性机制的损伤。
Ahstrom报道18例骨软骨骨折，14例为运动性损伤。多数患者有扭伤的病史，股骨内外侧髁遭致直接撞击，与急性髌骨脱位的发生机制基本一致。Nietosvaara、Aalto和kallio等报道69例儿童急性髌骨脱位，62%为跌倒所致，39%有骨软骨骨折。
膝关节骨软骨骨折多见于年长儿童。Rosenberg认为，年长儿童的关节软骨几乎没有钙化，从切线方向作用到关节面的外力向软骨下传导，从而产生水平状的骨软骨骨折，通常只包含很薄一层骨片。如果同样的外力作用至成人的膝关节面，通常在钙化与未钙化软骨所形成的潮线水平产生软骨撕裂，却不包括软骨下骨骼成分。
三、分类
Rorabeck和Bobechko将儿童膝关节骨软骨骨折分成3种类型，包括急性髌骨脱位伴有的股骨外髁骨折、髌骨内侧缘骨软骨骨折以及少见的股骨内髁骨软骨骨折，后者是直接外力所致的骨折，或者根据部位、骨折类型、损伤机制对膝关节内的骨软骨骨折进行分类。表18-8是基于Kennedy和Smillie对骨软骨骨折的描述总结出的分类方法。
四、临床表现
多数儿童都有膝关节屈曲-旋转损伤的病史，与髌骨脱位的病史基本一致。有些患者可能感到或听到膝部弹响，或者患者瞬间出现膝关节无力，继之出现膝关节肿胀、行走出现严重疼痛。个别多发性创伤的病例由于严重的直接外力或膝关节开放性损伤也可发生膝关节骨软骨骨折。
在进行体格检查时，可发现膝关节明显肿胀，膝关节通常处于屈曲15°—30°的位置，在股骨内外侧髁或髌骨内侧缘有明显的压痛，并有各个方向的活动受限。令儿童试图伸屈膝关节或者手法整复髌骨往往诱发出疼痛。在局部麻醉下实施膝关节穿刺可吸出血性液体，偶有脂肪颗粒，表明有关节内骨折。晚期可出现关节内游离体、关节铰锁等体征，有时在皮下可摸到骨折片。
五、X线诊断
在普通X线片上通常不能满意的显示膝关节内的骨软骨片，因此，除了需要摄取正侧位X线片寻找即使很小、含有骨组织的骨折片外，还需要摄取切线位X线片，有助于确定髁间切迹内骨片的位置。有时骨片位于髌上囊的边缘或者局限在内、外侧副韧带的下方。Ogden指出在非标准位的X线片上容易将胫骨结节误诊为游离体。
CT扫描、关节造影有助于发现骨骼成分少、但体积比较大的骨软骨骨折块，对临床高度疑似的病例，应该选择CT扫描或MRI检查。关节镜检查不仅能够发现骨软骨骨折，还允许对骨折进行适当的处理。Stanitski和Paletta在一组经关节镜证实的骨软骨骨折只有8例在4个体位的X线片获得满意显示。
六、治疗
多数作者主张手术治疗急性膝关节内骨软骨骨折，将骨折片切除，或者使骨折片复位和内固定。Kennedy和Smillie对比较大、位于负重区、容易显露的骨折块采取切开复位和内固定治疗。对于10天以上的骨折，因为关节面缺损已经有纤维软骨充填，应该视为切开复位和内固定的禁忌证。其他作者采取切除股骨内外侧髁、髌骨的小骨折片。通过关节镜切除或固定骨折片是一种更为理想的方法。内固定包括用无螺纹克氏针、螺纹史斯钉，或者使用生物黏合剂固定。Lewis和Foster应用Herbert螺丝钉固定治疗8例骨软骨骨折获得了满意的结果。
并指出这种技术具有如下优点（1）在置入螺丝钉时，几乎对关节面无损伤；（2）由于螺丝钉完全埋在关节面内，对软组织也无影响；（3）内固定比较确实，以至于允许进行持续性被动活动；（4）毋需取出螺丝钉。
（一）手术治疗
术前需要摄取适当的X线片或CT扫描，确定骨折片的大小和准确来源。根据骨软骨大小、部位选择治疗方法和手术入路。对于<2cm比较小的骨片，而且来自于非负重区，通常使用关节镜取出骨折片，并对关节进行探查。当骨折片>2cm、来自于负重区时，采取膝关节内侧或外侧切口，显露骨折床及骨折片。将骨折片复位至骨折床后，使用克氏针或螺纹史斯钉，经皮穿入股骨内侧髁或外侧髁逆行固定骨折片，但避免史斯钉穿透关节软骨，史斯钉的尾部埋在皮下组织内。对于比较大的骨折片，特别是年长儿童应该使用埋入的微型螺丝钉（countersunkminifragmentscrews）或Herbert螺丝钉固定。这些螺丝钉即使埋入关节软骨内，以后可能还需要取出。
无论采取那种内固定，均应避免损伤股骨远端骺板。
（二）术后处理
对于内固定治疗的骨软骨骨折，术后用长腿管型石膏固定6周，保持膝关节屈曲30°。术后允许借助拐杖非负重行走并开始股四头肌等长收缩训练。拆除石膏后，继续进行股四头肌肌力训练，逐渐开始负重行走。在X线片上证实骨折愈合之前避免完全负重行走。当膝关节恢复正常范围活动，股四头肌恢复了正常的强度才允许参加体育运动。
采取关节镜取出骨折片的病例，术后用石膏后托固定2周。
尽可能早的开始股四头肌肌力的训练，鼓励患者负重行走。
七、并发症及其处理
手术取出非负重区的小骨折片通常没有临床症状。如果为负重区比较大的骨折片，其预后往往具有不确定的性质。当急性髌骨脱位伴发的骨软骨骨折，需要手术固定骨片，或者取出骨折片时Rorabeck、Bobecheko和Bassett主张修复髌旁内侧支持带，如果发生复发性髌骨脱位的病例，其预后很差，与慢性脱位和半脱位有关，并非是急性损伤的结果。采取内固定治疗的比较大骨折片可能产生关节面不匹配，不仅导致膝关节活动受限，晚期还可能产生骨性关节炎改变。
手术治疗特别是比较大的骨折片可产生髌上囊粘连、股四头肌无力、股四头肌-髌腱复合结构力线异常等并发症。如果发生内固定的史斯钉或Herbert钉突入关节内，往往产生慢性滑膜炎以及膝关节活动受限。
（第七节）胫骨髁间棘骨折
儿童胫骨髁间棘撕脱性骨折非常少见，据Skak等报道，在美国的发生率每年约为3/10万儿童。从自行车、摩托车上跌倒坠地，或者体育运动是儿童胫骨髁间棘骨折的常见原因。采取非手术治疗，多数病例的膝关节稳定，而且没有疼痛。有明显移位的骨折往往需要手术治疗。
儿童胫骨髁间棘骨折可能并发韧带和半月板损伤。Falstie和Jensen等报道4例中度或完全移位的胫骨嵴骨折伴有胫骨嵴下方内侧半月板嵌顿。Hayes和Masear报道1例胫骨髁间棘前部骨折伴有内侧副韧带（MCL）损伤。Robinson和Driscoll发现1例前十字韧带从股骨髁、胫骨髁间棘上完全撕脱并伴有内侧副韧带损伤。
非手术治疗儿童有明显移位的胫骨髁间棘骨折，早期通常没有任何症状，但晚期可能出现膝关节不稳定。
Gronkvist等在32例胫骨髁间棘骨折中，发现16例在晚期出现不稳定，因此，主张手术治疗有移位的胫骨髁间棘骨折，特别是10岁以上的儿童，因为儿童年龄越大，越需要前交叉韧带-胫骨髁间棘复合结构的作用。由于前十字韧带（ACL）变长，通常是产生膝关节不稳定的原因，因此在切开复位时，需要将胫骨髁间棘埋在胫骨近端骨骺内。Janarv等对61例儿童胫骨髁间棘前部骨折进行了平均6年的随访观察，经临床试验证明，其中18例（38%）存在3—9mm的病理性膝关节松弛。
一、应用解剖
胫骨髁间棘是位于胫骨内外侧平台关节面之间的三角形突起，其基底位于胫骨近端的前缘。胫骨髁间棘尖端有内外两个结节，分别称为内侧髁间结节和外侧髁间结节。胫骨髁间棘前后方各有一窝，称为髁间前窝和髁间后窝。前十字韧带止于胫骨髁间棘的内侧髁间结节，内外侧半月板前角和后角。后十字韧带止于髁间棘的后方和胫骨近端后方，并不附着胫骨髁间棘上。
Roberts和Lovell通过尸体标本研究，发现胫骨髁间棘骨折相似于经胫骨髁间棘基底的斜形截骨再牵拉前十字韧带所产生的结果。在每1例标本上，于膝关节伸直时都可使移位的骨折复位至骨折床上。成人在同样的张应力作用下往往引起孤立性的前十字韧带断裂，但是，儿童胫骨髁间棘因未完全骨化，其抗张力强度明显的比韧带弱，因此，往往产生经胫骨嵴软骨下松质骨的骨折。
二、损伤机制
在膝关节过度伸展时，股骨被迫外旋或胫骨被迫内旋是胫骨髁间棘骨折的常见损伤机制。在膝关节屈曲时，股骨受到来自前方撞击，使股骨相对于固定的胫骨向后移位是胫骨髁间棘骨折的少见损伤机制。根据Meyers和McKeevers等的报道，从自行车上跌倒是最常见的损伤机制。但是，儿童参加体育运动、多发性创伤，也可引起胫骨髁间棘前部骨折。胫骨相对于股骨发生旋转以及被迫过度伸展可能是发生胫骨髁间棘骨折的主要原因。但沈品泉报道15例儿童胫骨髁间棘骨折，其中9例为跌倒时膝关节屈曲着地所致。
儿童胫骨髁间棘骨折通常为8—14岁的儿童，几乎总是累及胫骨髁间棘的前部，而胫骨髁间棘后部骨折却非常少见。Goodrich和Ballard等曾报道孤立性胫骨髁间棘后部骨折，其骨折部位邻近后交叉韧带（PCL）的止点。
三、分类
Meyers和McKeever基于胫骨髁间棘骨折的移位程度，将胫骨髁间棘骨折分成3种类型。
I型胫骨髁间棘骨折只有轻度的移位；II型骨折的胫骨髁间棘前方1/2或2/3发生骨折并向上方翘起，但后缘仍与胫骨近端骨骺相接触；III型胫骨髁间棘骨折完全从胫骨近端骨骺上撕脱并向前上方移位及旋转移位。
四、临床表现