在膝关节伸展的位置进行纵向牵引也能使屈曲型骺板骨折离获得满意的复位，再于用膝关节伸展的位置上用长腿管型石膏固定。如果为Salter-HarrisI型或II型骺板骨折，而且复位后仍不稳定，允许使用直径2—2.5mm的无螺纹克氏针经皮穿入交叉克氏针固定。一般在复位6—8周拔除克氏针。
（二）Salter-HarrisIII型骺板和IV型骺板骨折的治疗
无移位的Salter-HarrisIII型和IV型骺板骨折用长腿管型石膏固定。如果存在>2mm的移位，需要实施闭合或切开复位，再经皮穿针固定。在切开复位时，先将克氏针穿入移位的骨骺内，指导和帮助骨折复位，经X线电视透视证实获得了解剖复位，使用螺纹的克氏针或者使用套管螺丝钉横向穿入骨骺内固定，注意避免损伤年幼儿童的骺板。当骨折获得确实的内固定后，进行膝关节外翻应力检查证实或除外内侧副韧带断裂，以及进行前、后抽屉试验，除外十字韧带损伤。如果存在韧带损伤，实施一期韧带修复手术。
Salter-HarrisIV型骺板骨折闭合复位失败也是切开复位和内固定的手术指征。如果为开放性骨折，在清创时去除无血运的组织及骨片，并实现解剖复位和内固定。对于Salter-HarrisIII型、IV型骺板骨折，拆除石膏后开始膝关节功能训练，但在骨折后2个月内避免负重。应该进行至少2年的随访观察，及时发现成角畸形以及因韧带松弛产生的膝关节不稳定。
Salter-HarrisIII型骺板骨折并有移位者是切开复位和内固定的手术指征。从前方入路，允许直视关节面。
将克氏针穿入移位的骨骺内有助于骨骺复位，然后，用克氏针或螺丝钉横向穿入骨骺内固定。对Salter-HarrisIV型骺板骨折并有移位也可以采取相似的手术式，使用螺丝钉横向穿入干骺端骨块或骨骺固定。如果并有半月板周围撕裂以及内侧副韧带损伤，应该予以一期修复。
过伸型胫骨近端骨骺分离的治疗，有时因需要修复损伤的腘动脉，也有切开复位和内固定的指征。腓总神经损伤通常不需要急诊探查，因为这种伴发性神经损伤几乎都能自行恢复。
七、并发症及其处理
儿童胫骨近端骺板骨折一般都能获得满意的结果。Shelton和canale对26例儿童随访到骨骼发育成熟，其中24例（86%）获得了非常满意的结果。Burkhart和Peterson报道一组21例因割草机损伤产生胫骨近端骨骺分离，进行了随访观察，其中76%的病例闭合复位后获得了满意的结果。这两组多为青少年儿童，多数为闭合性骺板骨折。
胫骨近端开放性骺板骨折的预后却很差，Burkhart和Peter-son报道割草机所致的开放性骨骺分离都遗留了某些畸形，4例患者产生了明显的成角畸形，2例患者有明显的肢体不等长，1例发生了骨髓炎，1例患者伴发腓总神经断裂。
Bertin和Goble发现儿童胫骨近端骨骺分离的病例，约有50%的病例在5年后出现韧带松弛，从而产生膝关节不稳定。他们还注意到Salter-HarrisIII型骺板骨折后，可能产生内侧副韧带松弛和膝外翻，以及发生退行性关节炎。Poulsen对11例患者随访了7年，其中6例患者有膝部疼痛和不适，4例存在持续性韧带松弛，3例在X线片上有退行性关节炎的早期改变。
Salter-Harris骺板骨折分类，在预测胫骨近端骨骺分离、是否发生生长紊乱并非总能产生一致的结论。除了IV、V型外，Salt-er-HarrisI、II、III型骺板骨折也可能发生骺板部分或完全性早闭。Burkhart和Peterson报道2例Salter-HarrisI、II型胫骨近端骨骺分离产生成角畸形和明显的肢体不等长。Shelton和Canale报道7例Salter-HarrisI、II型胫骨近端骨骺分离产生明显的生长紊乱，但13例Salter-HarrisIII型或IV骺板骨折却没有出现明显的生长紊乱。表18-7是统计5组胫骨近端骺板损伤的并发症及发生率。
（一）骨折再移位
胫骨近端骺板骨折，无论属于哪种Salter-Harris分类的骺板骨折，复位后都可能存在不稳定，可能与骨膜广泛剥离，或者周围软组织的内夹板功能的丧失有关。侧副韧带并非直接止于胫骨近端骨骺也是产生不稳定的一个因素。因此，在骨折复位后1周必须复查X线片，以便及时发现再移位，因为这时还允许再次手法复位。如果复位后骨折仍不稳定，应该采取经皮穿针固定，或者采取切开复位和内固定。对于伴有血管损伤的不稳定骨折，在实施血管探查之前，先将骨折复位和内固定。向后移位的骺板骨折，通常需要使膝关节屈曲维持复位后的稳定，但有膝关节严重肿胀的病例，膝关节屈曲45°以上可损害下肢的血运，也应该采取内固定。
（二）血管损伤
胫骨近端骺板骨折容易并发血管损伤，其发生率介于3%—7%。Nicholson曾报道1例儿童因踢足球导致胫骨近端骨骺分离，伤后不到1小时来到急诊室，其膝关节高度肿胀并有明显的压痛，在胫骨结节水平出现凹陷，表面干骺端相对于骨骺向后移位。尽管足部皮肤温度正常，患者的足趾却不能主动活动，足部脉搏消失。闭合复位后，足部脉搏仍未恢复搏动。急诊探查发现腘动脉、静脉完全断裂。曾试图修复腘动脉、静脉，但未能成功而导致截肢。Burkhart和Peterson也报道1例12岁儿童在跳栏运动时引起胫骨近端III型骺板骨折，采取闭合复位和长腿管型石膏固定治疗，尽管血管造影证实腘动脉仍然通畅，因小腿前后骨筋膜室压力增高引起腘动脉的终末部分支狭窄。采取深筋膜切开减压、交感神经切除也未能成功的保留小腿。
肢体供血不足可能伴发腘动脉内膜撕裂，也可能继发于骨筋膜室综合征。延误诊断往往错过最佳治疗的时机，进而导致灾难性的结果。虽然不需要常规进行血管造影，对肢体供血存有疑虑者，血管造影却能确定诊断。
在修复血管之前，先将分离的骨骺复位和内固定。一旦做出骨筋膜室综合征，应该及时实施深筋膜切开减压，并延期缝合皮肤切口。
（三）骺板部分早闭
胫骨近端骺板骨折并发骺板部分早闭的发生率为10%—20%。有移位的I型、II型骺板骨折，III型和IV型骺板骨折都可能发生骺板部分早闭，产生成角和短缩畸形。成角畸形的发展速率取决于骺板骨桥与周围正常骺板的距离，但成角畸形的严重程度却依赖于患者所剩下的生长时间。
如果骺板骨桥的面积不足所在骺板面积的50%，而且患者还有2年以上的生长时间，则是骨桥切除的手术指征。另一可供选择的方法，在骨桥的对侧正常骺板实施阻滞可终止成角畸形的发展。但对存在的成角畸形需要采取截骨矫形手术。如果对外翻畸形采取张开性楔形截骨，往往产生腓总神经麻痹的并发症。年长儿童的严重膝外翻往往伴明显的肢体不等长，采取骨皮质切开，使用外固定器进行矫形及延长是最好的选择。
（四）肢体不等长
胫骨近端骺板的生长速率每年平均生长0.6cm左右。儿童因骺板骨折产生骺板早闭，如果患者只有3年的生长时间，则不需要实施肢体均衡手术。如果还有更长的生长时间，需要考虑实施对侧肢体的骺板阻滞手术。
但是，6—8岁儿童骺板早闭通常在骨骼发育接近成熟时进行骨骼延长手术。值得强调的是，应该定期摄取扫描X线片（Scanograms），比较两侧肢体的生长率，预测骨骼发育成熟时的肢体不等长的数值。如果在停止生长时，其不等长少于2.5cm，一般认为没有肢体均衡手术的指征；介于2.5—5cm的肢体不等长是对侧肢体骺板阻滞的适应证；但5cm以上的肢体不等长应该实施骨骼延长手术。
（第三节）胫骨结节撕脱性骨折
儿童胫骨结节骨折比较少见，文献上各家报道占儿童骺板骨折的发生率介于0.4%—2.7%。通常因股四头肌剧烈收缩，特别是在起跳或着地的瞬间才可能引起胫骨结节撕脱性骨折。由于胫骨结节从骨化到与干骺端融合是在比较短的时间内完成这个过程。恰在接近生理性闭合的年龄容易发生胫骨结节骨折，因此，多见13岁以上的儿童。运动性损伤是胫骨结节骨折的常见原因，所以多见于男性儿童。Levi和Coleman报道14例胫骨结节撕脱性骨折，除1例外，都是平均14岁的男性儿童，也都是参加体育运动所致。1981年Cristie和Dvonch报道7例儿童发生8处胫骨结节撕脱性骨折，其年龄介于13—17岁，都是打篮球时发生的损伤，并产生不同程度的移位。2004年Mosier和Stanitski报道一组18例儿童发生19例次胫骨结节撕脱性骨折，儿童年龄平均13岁8个月，77%病例是篮球运动发生的骨折。其中只有4例为I型骨折而没有移位，另有15例均有明显的移位而采取手术治疗。
某些急性胫骨结节撕脱性骨折，特别是没有明显的移位者，容易与Osggood-Schlatter骨骺炎相混淆，不仅在临床及X线片上有相似的表现，而且后者通常也有创伤的病史。Ogden将Osgood-Schlatter骨骺炎定义为胫骨结节骨突前方撕脱性损伤，在胫骨结节骨突骺核与邻近干骺端之间并没有分离。如果通过胫骨结节骨突骺核深面的骺板发生分离，则为胫骨结节撕脱性骨折。有时因胫骨结节未完全骨化时，在X线片上却很难显示这种区别。
一、应用解剖
骨骼发育成熟的儿童，胫骨结节是位于胫骨近端前面的骨性突起。胫骨结节与关节面的距离为1—2横指宽，从胫骨近端关节面前缘向前下突出。此处恰是宽阔、前方扁平的胫骨髁部突然变得狭窄，成为干骺端的前表面。在膝关节屈曲时，胫骨结节与髌骨的内侧半保持线性关系，但在膝关节伸展时，却与髌骨的外侧半保持线性关系，因此，在冠状面上，胫骨结节与髌骨的相对位置，随着膝关节的位置改变而改变，这是因为在膝关节伸屈过程中，胫骨近端在水平面上相对于股骨远端发生旋转运动所致。
胫骨近端骺板不仅产生纵向生长，对胫骨结节发育也起着重要作用。在胚胎12—15周，胫骨近端骺板向前延伸，成形胫骨结节。在出生时，胫骨结节与胫骨近端骨骺基部处于同一水平，以后向远端迁移。
Ehrenborg将出生后胫骨结节的发育过程分成4个阶段，在次级骨化中心出现之前为软骨阶段，女性儿童持续到9岁、男性儿童持续至10岁；在女性儿童8—12岁、男性儿童9—14岁期间，胫骨结节次级骨化中心出现舌状骨化为骨突阶段；在女性儿童10—15岁、男性儿童11—17岁期间，次级骨化中心相互联合形成舌状骨骺并与胫骨近端骨骺相延续称为骨骺阶段；当胫骨结节骨骺与胫骨近端干骺端之间的骺板线闭合则为最后的骨性阶段。
Ogden研究发现，胫骨结节深面的骺板初始由纤维软骨构成，而不是柱状的骺板软骨。随着胫骨结节进行性骨化，其深面的骺板也转化成柱状骺板软骨。柱状骺板软骨的抗张强度明显弱于纤维软骨。这也是年长儿童容易发生胫骨结节撕脱性骨折的结构基础。
髌腱位于髌骨下极与胫骨结节之间，是强大的股四头肌止点腱的终末部分。早期即胫骨结节发育至骨突阶段，髌腱的止点区域约为10mm长，相当于次级骨化中心前上方的纤维软骨上。在其近端相当于胫骨结节次级骨化中心与胫骨近端骨骺之间的水平则是髌腱的主要止点，而胫骨结节次级骨化中心前面的纤维软骨只接受髌腱的远端纤维。在胫骨结节发育至骨骺阶段，髌腱止于胫骨近端骨骺向前下方舌状突起前面的纤维软骨。这些髌腱的远端纤维越过骺板后与骨膜及深筋膜相混合。如果在此阶段发生撕脱性骨折，往往有宽阔的骨膜瓣附着在移位的骨软骨块上。在胫骨结节发育至骨性阶段，髌腱则直接止于骨骼上。在胫骨结节与胫骨近端生理性融合后，几乎不发生胫骨结节的撕脱性骨折。
尽管髌腱是股四头肌跨越关节止于胫骨近端的主要部分，还有髌旁支持带纤维所加强，后者来自髌骨内外侧、斜向相应胫骨髁的纤维。股外侧肌远端的纵向支持纤维，向远端延伸至胫骨外侧髁前面，部分纤维与髂胫束止点纤维相愈合。与此相似，股内侧肌远端的纵向支持纤维，向远端延伸至胫骨内侧髁前面。Frazer的研究证实，髌旁内侧支持带纤维越过骺板止于胫骨近端干骺端。胫骨结节撕脱性骨折，因为髌旁支持带的伸展机制，还可能使膝关节保留某种程度的伸展活动，但是，可出现髌骨升高以及伸膝肌肉松弛的现象。
胫骨结节的解剖位置具有重要的生物力学意义，它增加了膝关节旋转中心至髌腱的力臂长度，则在膝关节伸展时增强髌骨对抗阻力的作用。胫骨结节相对于胫骨近端的位置也很重要，胫骨结节出现持续的向近端移位，往往伴有髌骨升高，可导致股四头肌伸膝装置的持续性减弱。
胫前返动脉是胫骨结节的主要供应血管，髌腱后方血管网也为胫骨结节提供部分血液。在胫骨结节撕脱性骨折时，胫前返动脉通常发生断裂。穿入次级骨化中心内只有数支小血管，还有来自邻近骨膜的血管分支，为胫骨结节表面提供血液。Trueta的血管灌注研究证明，纵向走行在髌腱内的血管也延伸至胫骨结节内。Ogden等证明胫骨结节两侧的血管也穿入胫骨结节内，并发现10—12岁以上的儿童骺板的软骨管内有干骺端血管分支走行。胫前返动脉的许多分支终止于胫骨结节的外侧缘。胫骨结节骨折时，这些血管也发生断裂，并退缩至胫前骨筋膜室内，甚至可导致骨筋膜室综合征。Pape曾报道2例年长儿童胫骨结节撕脱性骨折并发了骨筋膜室综合征。
二、损伤机制