书城保健养生中老年医疗保健10000个为什么(中册)
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第17章 外科篇(14)

肛裂病人主要的临床症状是疼痛性的便血和便秘。仅便血而言,临床上不少疾病都有此症状,但肛裂引起的便血都伴有剧烈的疼痛,呈周期性发作;而内痔、息肉等肠道黏膜上病变引起的便血大多是无痛的。且肛裂便血一般出血量少,大多仅草纸带血;而内痔等便血则血量较多,甚至出血呈喷射状。疼痛亦是不少肛肠疾病常见的症状,但肛裂引起的疼痛仅发生在排便后;而肛门直肠周围肿引起的疼痛常可在肛门周围发生肿胀硬结,病人有发热等全身症状,且疼痛和排便无关,如治疗失当,可引起化脓。另外,肛管异物亦可引起肛门疼痛,但此类疼痛常在排便时突然发生,且持续存在而不易缓解,直至手术取出异物(骨刺、菜梗、金属片等)。

炎性外痔亦可引起肛门疼痛,但此类疼痛一般无便血,常在劳累或排便时发生,肛缘皮下可触及疼痛性“硬结”。

5.怎么认识扩肛术

所谓扩肛术,即在麻醉下将肛管扩张至肛管内外括约肌充分松弛,术后即可止痛,肛裂创面经扩大而引流通畅,很快愈合,是一个临床上应用较广的治疗方法;但仅适用于早期肛裂,即病程不长,肛裂溃疡面新鲜而浅,无外痔、肛乳头肥大等并发症的病人,如应用得当则效果较好。在应用扩肛术时,应注意勿用暴力快速肛管,以免撕裂黏膜和皮肤;对高龄病人,应注意勿扩张过度,以免造成肛门失禁。但部分老年病人扩肛术后数天内,肛门闭合不紧尚属正常,一般能自行恢复。

扩肛术最大的优点是方法简单,可在门诊进行,避免了对病人的较大创伤,容易被病人接受;其次是见效快,如治疗方法正确,病人在术后第一次大便时即可取得效果,具体表现在排便时不痛,出血减少,创面也会很快愈合;且无其他手术治疗的严重并发症,容易在基层医院推广和应用;如扩肛疗效不佳,还可重复应用。

6.怎么预防肛裂

预防肛裂的重点是避免便秘,应养成良好的排便习惯,按时排便,平时生活上应多吃五谷杂粮、蔬菜水果等高纤维素食物,避免过食辛辣刺激食物及酒类,多喝开水;还应多参加体育锻炼及体力活动,以增强肠道蠕动功能,在变换生活环境时更应注意。如发生便秘,可在晨起喝一大杯蜂蜜水,临睡时在腹部做顺时针按摩15分钟,并应注意肛门清洁卫生,便后用温水坐浴,以促进局部的血液循环。

妇女怀孕后更要预防便秘的发生,除以上预防措施外还可适当吃一些香蕉、梨、柿子等凉性水果(这几样水果是凉性的吗?请核实)。

7.为什么肛裂手术后还会复发?怎么预防

少部分病人肛裂手术后是会复发的,其原因有二:一是手术后病人的便秘症状还未消除,因一般的肛裂手术不能解决病人的便秘问题。消除便秘症状需有良好的生活习惯和适当的医疗措施。二是手术后未能使肛门括约肌充分松弛,或在手术后未能很好地换药,手术创口的粘连和感染未能及时处理。

为了预防肛裂手术后的复发,除保证有良好的手术质量外,病人每天的换药很重要,应保持创面引流畅通。必要时在手术后5~7天开始扩肛,以防止创口的粘连。由于扩肛时创口有撕裂样的疼痛,需要病人的理解和配合。

§§§第五节肛周脓肿

1.肛周脓肿是怎么回事?有何表现

肛周脓肿是指肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿,其感染的原发病灶大多在肛门皮肤和黏膜交界处的隐窝(肛窦)内,引起感染的细菌常为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌,少数也可由结核杆菌引起。发生脓肿的诱因多为病人不注意肛周皮肤的卫生,或由便秘或腹泻引起。值得注意的是,近年来,老年糖尿病病人的肛周脓肿发生率有逐步上升的趋势,给治疗带来了一定的困难。

此病男性多于女性,一般表现为肛门周围的疼痛、肿胀、有结块;严重者可有畏寒发热、里急后重、排便困难、排尿不畅等,甚至在咳嗽、打喷嚏时都会使疼痛加剧。由于肛周脓肿在脓肿深处有一原发病灶,故一旦形成都必须手术切开,以引流脓液,疼痛即可消除;如在手术时未能切开原发病灶,则往往形成肛瘘。

在医学上,常将肛周脓肿分为低位和高位两种,以低位多见。由于脓肿的部位深浅不同,其症状也有差异。如属低位脓肿(如肛门旁皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿),由于部位较浅,其局部红、肿、热、痛明显而全身症状较轻,容易诊断;而高位脓肿(如骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿),由于部位较深,全身感染症状重而局部症状较轻,有的病人则仅有肛门部的下坠不适感,老年病人对疼痛反应迟钝,故不易很快诊断明确,需医生反复做肛门指诊或B超检查、穿刺检查才能确诊。

2.怎么辨别肛周脓肿与其他肛肠疾病

肛周脓肿是由感染引起而形成的脓肿,若炎症不能控制,一般5~7天成脓,局部有红肿热痛的炎症反应及发热等全身症状。引起肛周疼痛的疾病有数种:炎性外痔及血栓性外痔,其疼痛范围局限于肛缘皮下,且血栓性外痔可在皮下触及黄豆大小的淤血块,它们都不会引起发热等全身症状,也不会化脓。肛裂引起的肛门疼痛亦局限于肛门周围,以肛前、后位多见,疼痛在排便后明显加剧,且有周期性特点,即排便后疼痛缓解几十分钟,又有第二次疼痛高峰,肛裂病人也不会发热及化脓。肛周疖肿虽然会化脓,但感染范围较浅,出脓后三五天内即会愈合。

引起肛门疼痛的疾病还有内痔脱出嵌顿,可见于有脱垂症状的混合痔病人。由于内痔核较大,在脱出后未能及时回纳而引起疼痛。此病的疼痛局限于肛缘周围、肛口,有出血及黏液分泌,初起时如将内痔回纳,疼痛即可缓解。

3.怎么治疗肛周脓肿

肛周脓肿是一种感染性疾病,应针对病原菌选择抗生素治疗,中草药可用土茯苓、凤尾草、地榆等煎汤内服,还可用野菊花、鱼腥草等鲜草药捣烂外敷,以达到消炎止痛的目的。

肛周脓肿一旦发生,不易消散,如脓肿有波动,需及时切开排脓,手术切口应有足够的长度以利于脓液的引流排出。传统的手术方式如在手术时不切开脓肿的原发病灶即感染的肛隐窝,容易演变为肛瘘,需在相隔3个月后再次手术。

而所谓一次性肛周脓肿切开术,也称肛周脓肿根治术,即在肛旁脓肿切开引流时,同时切开脓肿的原发病灶即感染的肛隐窝。此举可有效防止肛瘘的发生,避免第二次手术,深受病人欢迎。但此种手术一般适用于低位的肛周脓肿,医生要有丰富的临床经验。如未找到确切的原发病灶或换药不当,则极易复发。

§§§第六节肛瘘

1.肛瘘是怎么回事?为什么会形成

现代医学认为:肛旁脓肿与肛瘘分别属于肛周化脓性感染的两个病理阶段。急性期为肛旁脓肿,慢性期即为肛瘘。肛瘘又称肛漏,是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管,俗称“偷粪老鼠”。一般由原发性内口。瘘管和继发性外口三部分组成。其内口一般位于肛管齿线的肛隐窝内,外口位于肛门周围皮肤上,常不止一个。内外口之间由结缔组织构成的瘘管相通。

肛瘘的内口以单发多见。大多位于肛管后位正中。外口则可有多个,距肛缘距离不等。有的可距离肛缘7cm以上。外口距肛缘愈远,则说明原发的肛旁脓肿范围越大,手术治疗的难度越大。

肛瘘是肛周脓肿的后遗症。而肛周脓肿不同于一般的体表脓肿。一般脓肿在切开排脓后,只要引流通畅,都能逐渐自行愈合,而肛周脓肿的原发病灶,大多在脓肿深部的肛隐窝处。即使脓肿切开,由于有原发的肛隐窝与肠腔相通,故不断有细菌及其他肠道分泌物进入腔内,以致脓腔不能愈合。随着脓肿的缩小。腔壁结缔组织的增生,形成了瘘管壁和外口。

形成肛瘘的其他原因尚有直肠肛门部的外伤、溃疡性结肠炎、放射性肠炎、肛裂反复感染、尾骶部骨髓炎等。但临床上相对少见。

2.怎么认识单纯性肛瘘和复杂性肛瘘、低位肛瘘和高位肛瘘

单纯性肛瘘,指的是肛门旁皮肤仅有一个外口,瘘道较直较浅,外口距肛门边缘不远的肛瘘。若只有内口与瘘管相通而无外口的。称为单口内瘘。复杂性肛瘘,是指在肛门内外有三个以上的开口,或管道深而歪曲。有多条分支,外口距肛门缘较远的肛瘘。和单纯性肛瘘相比。复杂性肛瘘的手术难度更大。

肛瘘位置的高低,是以外括约肌深部为标准的。即瘘管在外括约肌深层以下的,称低位肛瘘,瘘管在外括约肌深层以上的。称高位肛瘘。一般来讲,低位肛瘘炎症的范围较小,而高位肛瘘炎症的范围较大较深。由于高位肛瘘在括约肌深层以上,故手术时若不慎切断了外括肌深层,会造成病人的肛门失禁,治疗起来十分困难。故在手术治疗肛瘘时,一定要在术前明确肛瘘的位置深浅。以采取正确的治疗方案。防止术后肛门失禁。

3.怎么诊断肛瘘

肛瘘病人都有肛旁脓肿病史,并有脓肿自行破溃或曾作手术切开引流史。流脓、疼痛和瘙痒是肛瘘的主要临床症状。

在临床上肛瘘可分为活动期和静止期两类,其原因和肛瘘外口是否被肉芽组织封闭有关,它们的临床症状也各不相同。静止期时,由于肛瘘外口未封闭。外口经常有少许脓液及分泌物流出,故肛周无肿痛。病人自觉局部有瘙痒潮湿感。有的病人可在外口近肛门方向触摸到火柴梗样的瘘管。而在肛瘘活动期,由于外口被肉芽组织封闭,脓液不能流出,病人可有局部红肿热痛的症状。感染还可向周围组织扩散。形成新的感染病灶。这些症状,直至大量脓液从外口流出才会缓解,进入炎症静止期。

肛瘘的病程可反复发作,时间长了可造成瘘管的增多和变深,给治疗带来更大的困难。

4.怎么治疗肛瘘

治疗肛瘘一定要手术。从肛瘘的形成原因来看,自愈的可能性很少。而且肛瘘的反复感染和复发,不仅对病人的日常生活带来不便,还会造成瘘管的增多及感染范围的扩大。一般的西药抗生素及清热利湿活血类中药,只能起局限炎症的作用不能根治肛瘘。过去人们曾用注射及脱管疗法治疗肛瘘,但疗效不佳。

挂线疗法在我国早在明朝就已采用,即将丝线穿过肛瘘内外口之间的瘘管,逐渐抽紧,以慢性切开瘘管壁达治疗目的。本疗法具简便、经济、不影响肛门功能,引流通畅等优点。历来是中医治疗肛瘘的主要方法。

但近几十多年来。挂线疗法已有了不少改进。目前多以橡皮筋代替丝线。在适应证方面,主要应用于高位肛瘘以预防术后的大便失禁。或在治疗肛旁脓肿时,用挂线作肛旁脓肿内口的引流及标志作用。

5.怎么警惕肛瘘的恶变

痔及肛裂不会癌变,而肛瘘则有恶变的可能。肛瘘周围组织特别是内外口周围组织的反复炎症刺激,病变组织的增生,都有可能引起局部组织细胞的突变。当肛瘘病人出现以下情况时应引起注意:(1)肛瘘病史在10年以上;(2)肛瘘外口局部组织变硬,容易出血;(3)肛口分泌物有异味,呈黏冻状。故得了肛瘘病后要及早手术。

6.肛瘘手术后为什么还会复发

肛瘘手术后是有复发可能的。特别是复杂性或高位的肛瘘,其复发的概率更大。治疗肛瘘的原则有三:一是正确处理好内口;二是保护好肛门括约肌;三是术后保持创口的引流通畅。其中任何一个环节不注意,都会引起肛瘘的复发,特别是内口的处理是手术的关键。大多数肛瘘的复发。都和术中未找到内口予以切开有关。肛瘘复发的另一个原因是创面假性愈合。这和肛瘘术后的换药不正确或病人过早停止换药有关。如糖尿病病人未能控制血糖,易造成复发。

§§§第七节直肠脱垂

1.直肠脱垂是怎么回事?为什么会发生

直肠脱垂俗称脱肛,是指肛管、直肠黏膜、直肠全层甚至部分乙状结肠向下移位而脱出肛外的一种疾病,日久可伴有肛门松弛。中老年身体虚弱,长期便秘或腹泻、慢性咳嗽、前列腺肥大者易患此病。

必须指出,临床上病人自诉脱肛者,并不全是直肠脱垂病人,还包括内痔脱垂、肛乳头状瘤脱出、静脉曲张性外痔等,这些疾病的原因和治疗方法不尽相同。

全身机能状况减退和直肠脱垂的发生有关,但局部因素解剖结构缺陷,如直肠周围的支持组织有先天性缺陷、发育不全、松弛无力,不能支持和固定直肠于正常位置,也和直肠脱垂有较大关系。另外,长期腹压增高,如前列腺肥大引起的排尿困难、经常性便秘、长期咳嗽、过度劳累等,均可促使直肠向下滑动脱出。

中医认为,气血不足、中气下陷、脾胃虚弱、不能升提和脱肛有关。

2.怎么诊断直肠脱垂

直肠脱垂常见于中老年体质虚弱、身高瘦弱、久病体虚者,起病缓慢,无明显全身症状。早期大便后有环状黏膜从肛门脱出,便后能自行回纳,以后渐渐不能自然回复,需手托或平卧方能复位;日久失治,致使直肠各层组织向下移位、脱出组织增多,甚至咳嗽、蹲下或行走时也可脱出,病人常有肛门下坠、大便不尽感。因直肠黏膜反复脱出暴露在外,常发生充血、水肿、糜烂、渗血、肛门松弛等,引起肛周潮湿、瘙痒、疼痛。

检查可见肛门松弛,直肠黏膜呈环状脱出,黏膜水肿,肛门镜可见直肠内黏膜折叠;病人自觉乏力气促、腰痛、下腹坠胀等。

3.怎么判断直肠脱垂的程度和性质

直肠脱垂的分类方法较多,至今在国内外尚未统一。临床上常用的是三度分类法:(1)一度脱垂,为直肠黏膜脱出。排便或增加腹压时,脱出物呈淡红色,长3~5cm,触之柔软、不易出血,便后自行缩回,肛门括约肌功能尚好。(2)二度脱垂,为直肠全层脱出。脱出物长5~10cm,呈圆锥状,淡红色,表面为环状的黏膜皱襞,触之较厚,有弹性,肛门松弛,便后需用手回复。(3)三度脱垂,为直肠及部分乙状结肠脱出。脱出物长达10cm以上,呈圆柱形,环状皱襞消失,触之很厚,肛门松弛无力,稍增加腹压即有脱垂,回纳困难,可见直肠黏膜糜烂、出血。

中医将直肠黏膜脱垂分为两型,重在对全身症状的辨证:(1)脾虚气陷型。便时肛内黏膜脱出,程度轻重不一,色淡红,伴有肛门坠胀、便血色淡、神疲乏力、头昏耳鸣、腰膝酸软、舌淡、苔薄白、脉细数。(2)湿热下注型。肛内黏膜脱出,色紫暗或深红色,表面糜烂渗液,伴有肛门坠痛、口渴低热、胸闷头晕、舌红、苔黄腻、脉弦数。

直肠黏膜脱垂还可以分为内脱垂和外脱垂两种。内脱垂是指肠管虽然移位下脱,但位置较高,肛外不能察见,临床上是顽固性便秘的常见病因。据临床统计,内脱垂只占直肠黏膜脱垂的少数。

4.怎么辨别直肠脱垂和其他肛门脱出物