（2）特异性细胞免疫应答：有攻击自身免疫特异性靶的细胞免疫学应答。
（3）有免疫攻击的特异性靶：能纯化靶上的特异性抗原分子，并搞清其分子结构等，最好能用基因工程人工合成。
（4）被动转移：能用相应的抗体或免疫活性细胞作疾病的被动转移。
（5）主动免疫：用特异性抗原主动免疫实验动物可致实验性动物模型（包括临床表现和免疫应答）。
（6）免疫防治：免疫措施能防、治此类疾病。
33为什么说重症肌无力是自身免疫性疾病？
重症肌无力完全符合自身免疫性疾病的所有上述必备条件。
（1）特异性体液免疫应答：有攻击神经—肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的特异性乙酰胆碱受体抗体。
（2）特异性细胞免疫应答：有被神经—肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体致敏的T细胞及分泌乙酰胆碱受体抗体的B细胞。
（3）特异性抗原：已经从重症肌无力病人骨骼肌中提取和纯化出乙酰胆碱受体，乙酰胆碱受体的分子结构、氨基酸序列等均已搞清，并已开始用基因工程的方法进行人工合成，可望于不久的将来人工合成人的乙酰胆碱受体。
（4）被动转移：用乙酰胆碱受体抗体或特异性免疫活性细胞可作重症肌无力的被动转移，这包括由重症肌无力病人向实验动物或实验动物间相互的被动转移。
（5）主动免疫：用乙酰胆碱受体主动免疫动物可致实验性自身免疫性重症肌无力，并有其临床表现、电生理所见和相应的乙酰胆碱受体抗体及免疫活性细胞。
（6）免疫防治：采用相应免疫措施可防、治实验性自身免疫性重症肌无力。
34泛化自身免疫学说是如何提出的？
（1）免疫范围的泛化：重症肌无力病人周围血清中除乙酰胆碱受体抗体外尚有乙酰胆碱酯酶抗体和β肾上腺能受体抗体。提示有体液免疫学上的泛化。人们早已认识到重症肌无力的自身免疫学发病机制主要是由乙酰胆碱受体抗体介导。其后渐认识到这也是细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。即由体液免疫泛化到细胞免疫和补体。
（2）自身免疫攻击的靶的泛化：最初认识的仅为神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体，后我们也发现重症肌无力病人血中尚有针对其他靶的抗体，如抗骨骼肌抗体，抗甲状腺抗体，SSA和/或SSB，抗髓鞘碱性蛋白抗体，抗核抗体，抗双链DNA抗体，抗心肌抗体，抗横纹肌抗体，神经肌肉接头处其他成分（突触前膜乙酰胆碱释放部位、钙离子通道和胆碱酯酶等），神经系统髓鞘中的不同成分（髓鞘碱性蛋白、蛋白脂蛋白等），肌肉组织（骨骼肌不同成分等），其他结缔组织的成分（细胞核、双链DNA等），不同内分泌器官组织（甲状腺微粒体、甲状腺球蛋白等）。可见，随时间推移人们对重症肌无力免疫攻击靶的认识渐深化泛化，渐发现有其攻击靶的泛化。
（3）神经系统受累部位的泛化：在重症肌无力病人中，有椎体束征者176％，病因未明的癫痫病人占094%。
（4）器官系统的泛化：Graves病占424%，Hashimoto病占071％。干燥综合征占060％，系统性红斑狼疮占047％，多发性肌炎和类风湿性关节炎各占024％。有肝脏损害，心肌酶谱增高，抗心肌抗体高，心肌损害，其损害机制可能与抗心肌抗体和自身免疫有关。
若自身免疫攻击的强度够强、速度够快、组织破坏程度严重，就可以有相应的临床表现。且可表现为重症肌无力合并其他多种自身免疫性疾病，如：神经—肌肉接头处突触前膜的Lambert-Eaton肌无力样综合征等，神经系统炎性脱髓鞘性疾病（急性播散性脑脊髓炎、多发性硬化、急性阳性脱髓鞘性多神经炎、慢性炎性脱髓鞘性多神经病等），肌肉（多发性肌炎、皮肌炎等），其他结缔组织（系统性红斑狼疮、风湿、类风湿等），不同内、外分泌腺组织（Graves病、Hashimoto病、干燥综合征等）疾病。
35泛化自身免疫学说是如何证实的？
（1）伴锥体束征重症肌无力病人可鞘内合成乙酰胆碱受体抗体。
A伴锥体束征重症肌无力病人脑脊液中IgG和乙酰胆碱受体抗体均明显高于不伴锥体束征重症肌无力病人组和正常对照者。
B伴锥体束征重症肌无力病人组、不伴锥体束征重症肌无力病人组和正常对照组血清IgG均不高，三组间差别无统计学意义。说明伴锥体束征重症肌无力病人脑脊液中IgG增高不是由于血中IgG增高所致。
C一般用脑脊液和血清中白蛋白比值来反映机体血脑屏障的通透性。伴锥体束征重症肌无力病人组、不伴锥体束征重症肌无力病人组和正常对照组脑脊液中和血清中白蛋白比值均不高，三组间差别无统计学意义，说明伴锥体束征重症肌无力病人脑脊液中白蛋白IgG增高不是由于血脑屏障通透性增高所致。
D一般用鞘内24h IgG合成率来反映机体中枢神经系统本身合成IgG量的多少。鞘内24h IgG合成率，伴锥体束征重症肌无力病人明显高于不伴锥体束征重症肌无力病人组和正常对照组。说明伴锥体束征重症肌无力病人鞘内有异常高的24h IgG合成。以上资料提示伴锥体束征重症肌无力病人组脑脊液中IgG增高既不是由于血中IgG增高所致，也不是由于血脑屏障通透性增高所致，而是由于其鞘内异常IgG合成增高所致。
E脑脊液中和血中乙酰胆碱受体抗体比值，伴锥体束征重症肌无力病人组明显高于不伴锥体束征重症肌无力病人组和正常对照组者，说明伴锥体束征重症肌无力病人组的脑脊液中乙酰胆碱受体抗体明显增高。
F伴锥体束征重症肌无力病人脑脊液中和血中乙酰胆碱受体抗体比值明显高于其相应IgG比值。
以上资料提示：伴锥体束征重症肌无力病人组脑脊液中有乙酰胆碱受体抗体增高既不是由于血清中IgG增高也不是由于血脑屏障通透性增高，确实是由于鞘内合成所致。这旁证了：其鞘内异常合成的乙酰胆碱受体抗体可能通过作用于中枢神经系统的锥体束途径中胆碱能神经元通路中的功能性封闭或器质性毁坏乙酰胆碱受体而致锥体束征。
（2）重症肌无力病人血清中抗神经—肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的抗体与中枢神经系统中乙酰胆碱受体相结合的免疫组织化学证实。
免疫组织化学方法成功地证明了重症肌无力病人血清中抗神经肌肉接头处乙酰胆碱受体的抗体确与其所选大鼠中枢神经系统的乙酰胆碱受体相结合，并得到很漂亮、明确的图谱。而后又相继建立了其乙酰胆碱受体的中枢神经系统自身免疫模型。部分重症肌无力病人可鞘内合成乙酰胆碱受体抗体，此种乙酰胆碱受体抗体可以与其中枢神经系统中的乙酰胆碱受体相结合，导致中枢神经系统损害的临床表现，当然可以包括锥体束征。鞘内自身合成乙酰胆碱受体抗体，结合于中枢神经系统的乙酰胆碱受体而致锥体束征。
36重症肌无力自身免疫是如何启动的？
（1）其启动可能与病毒感染有关。
（2）分子模拟学说。
（3）解释临床现象。乙酰胆碱酯酶和甲状腺球蛋白在分子结构和空间结构上有其相似之处，可能具有相似的抗原决定簇；胸腺中肌样细胞表达丰富的乙酰胆碱受体，胸腺组织中也发现有促甲状腺激素受体。这些资料可能有助于解释：为什么重症肌无力病人合并甲状腺自身免疫性疾病较多。
（4）可能是多机制。另外一些与免疫有关的细胞因子（肿瘤坏死因子、白介素或干扰素）也参与了重症肌无力的发病，故重症肌无力的发病可能是多机制的。
（5）基础定义。自基础免疫角度看，重症肌无力是：重点累及神经—肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体，主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。
（6）重症肌无力叠加综合征。随着我们对重症肌无力研究的深入，知识的积累，认识的提高，渐认识到重症肌无力并不如我们过去认识的那样简单。对各种不同现象的认识由浅入深，为进一步深入又有必要对某些现象做进一步分类和命名。我们把重症肌无力伴神经—肌肉接头处以外神经系统损害的病例，且无已知原因可解释者命之为“重症肌无力叠加综合征”。
37为何病毒感染可以启动重症肌无力的自身免疫？
在干扰素系统和自然杀伤细胞活性的研究中，44％重症肌无力病人有循环干扰素（>16U/ml），其周围血单个核细胞的比例与急性病毒感染者相似，即当感染水痘性口炎病毒时病毒复制水平低。重症肌无力病人周围血单个核细胞于体外试验中也常见自发产生干扰素（>10U/ml，32%），而对α-干扰素诱导poly I-C应答比期望的低，这可能反映干扰素系统已经处于高度应激状态。这些显示与病毒感染者相仿而与正常对照者不同。许多（73％，16/22）重症肌无力病人的自然杀伤细胞活性有明显障碍，其细胞毒性的中位数为65％，而正常对照者为29％，有明显差别。这样，证明许多重症肌无力病人的干扰素系统被激活和自然杀伤细胞系统有缺陷，这些提示病人可能有隐性的病毒感染或反映可能有利于自身免疫应答发病机制的非特异性刺激。
38什么是分子模拟学说？
人的胸腺中发现有肌样细胞，其形态上呈现多核、有横纹，功能上具刺激性等均与真的肌细胞特征一样。用放射自显影和电生理方法也显示其表面有乙酰胆碱受体存在。这可能就是胸腺提取物中乙酰胆碱受体的来源。胸腺中异位或定位不典型的肌样细胞可能是在免疫攻击下特别容易受损。当免疫耐受可能中止时，机体就开始抗乙酰胆碱受体（也抗肌肉成分）的自身免疫过程。某些重症肌无力病人血清中发现有巨细胞病毒抗体和单纯疱疹病毒抗体。近年已提出大肠杆菌和肺炎杆菌可能起致病作用；持续与免疫系统有联系的正常菌丛可能成为致病原。这些细菌抗原决定簇可能促发产生与乙酰胆碱受体有交叉反应的抗体。迄今并无重症肌无力病人胸腺中有病毒或其碎片的证据。另一方面，即使重症肌无力病人身上检出无处不存的病毒抗体也并非病毒启动重症肌无力的正面有力证据。虽然病毒启动重症肌无力的可能性是存在的，但是，胸腺或胸腺瘤突然出血（胸腺卒中）、血栓形成或循环障碍等也可能有助于激活胸腺而启动重症肌无力。胸腺古老的肌样细胞的乙酰胆碱受体很可能是重症肌无力病人产生自身免疫应答的来源。自身免疫应答可能起源于胸腺内，B细胞产生抗体的作用不容否认，他们认为肌样细胞作为主要来源，并谈及病毒感染的可能作用。重症肌无力病人胸腺和周围的淋巴细胞，甚至淋巴结的淋巴细胞能产生乙酰胆碱受体抗体，指出肌样细胞可能作为见于胸腺瘤、胸腺增生和胸腺培养中免疫应答的来源。后来发现乙酰胆碱受体可刺激重症肌无力病人的淋巴细胞，并使之母细胞化。胸腺慢性、持续性病毒感染使其上皮细胞变成具有新抗原决定簇的肌样细胞，肌样细胞表面新抗原决定簇的抗原性与骨骼肌细胞上乙酰胆碱受体的抗原性之间有交叉，即由胸腺肌样细胞新抗原所产生的抗体也抗骨骼肌上的乙酰胆碱受体，于是启动自身免疫、产生自身免疫性疾病。
39重症肌无力的骨骼肌有什么病理改变？
重症肌无力病人骨骼肌的改变有三个阶段：凝血性坏死、淋巴溢和炎性纤维变性。8％～20％的重症肌无力病人有肌萎缩。最常见的是：神经源性和肌源性（营养性）损害，也可见肌纤维直径大小不一，断裂、增生、核向中央移位、玻璃样变性，结缔组织增生等。其肌肉损害的存在与否、损害的性质和范围等均与重症肌无力严重程度、临床特征和预后无关。青少年和儿童重症肌无力，均多见于疾病早期出现肌肉损害，但其肌肉损害的发生率不同：青少年病人为高，约42％，而小儿则仅为12％。一般用光镜检查肌肉已经足够，若用超微结构研究则能取得更多的信息。其改变的程度各异。即使是同一肌肉标本，也能看到自几乎正常的肌肉结构，经结缔组织增生直到最严重的肌纤维萎缩。其肌肉损害可呈杆状结构或线粒体改变（呈巨锥形或多锥形）。但以后根据临床上无重症肌无力表现、因斜视而行眼肌手术的病人，结果手术标本也发现有巨锥形和多锥形线粒体。所以，显然这不是重症肌无力的特征性改变。有些重症肌无力病人可同时合并其他自身免疫性疾病，其肌肉改变可以是肌炎或多发性肌炎，其特征为变性、再生和炎性浸润。合并皮肌炎的病人，其皮肤和肌肉可有严重的坏死——炎症性改变。
40重症肌无力的神经—肌肉接头处有什么改变？
免疫组织化学、电子显微镜检查可能发现突触前膜很小、皱缩，突触后膜延长、皱褶减少、皱缩、表面碎裂，皱褶破坏成二级甚至三级突触裂隙和皱褶。突触裂隙增宽，由正常的20nm增宽到40～60nm，突触裂隙内可见基底膜样物质聚积。上述形态学改变构成部分神经—肌肉传导阻滞的基础，此种形态学改变称之为“突触间失神经作用”。用乙酰胆碱受体单克隆抗体制成急和慢性实验性自身免疫性重症肌无力均可见上述形态学改变。单纯眼型重症肌无力病人临床上未受累肢体肌肉活检也可见有此种改变。电镜下可见突触后膜区运动终板显示简单化、变平坦和皱褶减少，伴突触裂隙增宽，突触后膜的乙酰胆碱受体密度降低。
41胸腺与自身免疫的关系是什么？