（第一节）腹膜透析的概述
尿毒症是一种严重而常见的疾病，目前治疗尿毒症的方法不外乎肾移植、腹膜透析及血液透析这3种，虽然成功地肾移植患者有较好的生活质量，但由于受肾源的限制，目前国内外均以透析治疗为主。腹透具有价格低廉、节省资源、操作简便、患者可在家自行透析等优点，是一种有效治疗尿毒症的方式。腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助其溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散对流和超滤的原理，以清除机体内潴留的代谢废物和过多的水分，同时通过透析液补充所必需的物质。换一种说法：人体内的废物毒素和多余的水分都在血管里等待排泄。腹膜的一侧正是这些血管，而另一侧是腹透液。当腹透液灌入人体后，经过一段时间，腹透液通过如同筛子一样的腹膜，将血管里的毒素吸纳进来，这样，新鲜的腹透液变成了含有毒素和多余水分的废液。废液，可以说相当于人体的尿液了。
腹膜透析用于临床始于1923年，Ganter首次将此技术应用于一名因子宫癌所致梗阻性肾病的尿毒症患者。当1976年Popovich等刚开始提出持续性不臣卜床腹膜透析（CAPD）时，几乎没有人对此持肯定态度。但随后在美国两所医疗中心有9名患者成功地实施CAPD后，人们才逐渐认识其重要性。统计资料显示，从20世纪80年代到90年代早期采用长程腹膜透析的患者呈快速增长趋势。不同的国家和地区中ESRD患者采用腹膜透析疗法的人数比例不一致。在墨西哥和中国香港，80%以上的透析患者选择腹膜透析，而阿根廷、罗马尼亚和智利只有5%，中国CAPD大约为10%。随着我国医疗保险制度和医疗运行机制的逐步完善，以及对腹膜透析的认识不断加深和治疗质量得到不断改善，腹膜透析在我国尿毒症治疗中必将起到越来越重要的作用。
尿毒症的发生率在我国将不断升高。近年来大量资料表明，新发生的尿毒症患者多见于老年人、糖尿病及高血压患者。我国人口的老年化趋势已经非常明显，2002年资料显示我国老年人口已达1.32亿，占总人口的10.3%。目前许多国家和地区的尿毒症患病率均高于1000/100万以上，可以想象尿毒症治疗的市场需求和社会负担将是巨大的。由于经济的限制，我国目前每年接受长期透析的患者数不到50/100万，大多数患者得不到有效的透析治疗。我国目前的医疗保险原则是低水平广覆盖，国家又对透析治疗的报销实行特殊的倾斜政策。因此，腹膜透析在我国将会有很大的发展。在这些医疗保险模式下，医院要思考的是如何在保证治疗质量的前提下，不断降低医疗的成本。这也将极大地促进腹膜透析的发展。
因此，腹膜透析是一种适合我国国情的有效的尿毒症治疗手段，将在我国有巨大的发展空间。加强对腹透治疗的管理、注重患者的康复、研究适合我国国情的透析方案和饮食方案、探索姑息治疗的应用将有助于提高我国腹膜透析患者的治疗质量和生活质量，合理利用我国有限的社会资源，具有重要的现实意义。
（娄景秋）
（第二节）腹膜透析的原理
腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，依赖弥散和超滤作用，以达到清除体内过多的水分和毒素的目的。
一、正常的腹膜结构
正常腹膜为一连续的半透明浆膜，由脏腹膜和壁腹膜组成，腹膜脏层覆盖腹腔内脏器官构成肠系膜，腹膜壁层为腹壁内层，脏腹膜和壁腹膜之间构成一个囊袋，平常仅有100ml以下的液体。腹膜表面由一层扁平的间皮细胞组成，间皮细胞表面被覆大量长而多分支的微绒毛。间皮细胞下为间质，由细胞外液、结缔组织、血管和淋巴系统组成。总的腹膜面积约相当于人体体表面积，在大多数我国成年人为1.65m2左右。壁腹膜仅占腹膜总面积的一小部分，但它在腹腔物质和水的转运中可能起重要作用。
不同部位腹膜的通透性不同，据认为，脏腹膜的通透性较壁腹膜大。在腹膜炎时，腹膜的通透性增加，腹膜清除率增高，糖吸收增多，蛋白丢失增加，这可能与间皮细胞间隙增宽、微绒毛丧失有关外，还可能与间质水肿、血管扩张、间质细胞浸润等有关。
二、腹膜透析的原理
腹膜是具有良好通透性的半透膜。在腹透过程中，通过弥散和超滤作用，可达到清除体内代i射废物和纠正水、电解质失调的目的。
1.腹膜的弥散作用根据多南平衡原理，溶质在半透膜两侧浓度不等时，则高浓度一侧的溶质，如果其分子量较小，可通过半透膜向低浓度一侧移动，而水分子则向高渗透压一侧移动，经过一段时间后，最终达到半透膜两侧的平衡。所以，将透析液灌入腹腔内，如果血中某种溶质的浓度高于腹腔内透析液中的浓度，而腹膜又能透过者，该溶质就会弥散入透析液中。反之，如果透析液中的浓度高于血中浓度，则该物质会弥散入血内，经过一定时间透析后，患者血中可透过的溶质会与透析液内的浓度十分接近。透析液内的电解质组成与正常人体细胞间液的组成相似，故透析后血中多余的物质，如代谢废物等得以清除，而血中缺乏的物质得以补充，使患者的血电解质恢复或接近正常生理状态。
2.腹膜的超滤作用主要是依靠透析液和血液的渗透压梯度而将血内的水分超滤出来，渗透压的高低，主要是由透析液内的溶质决定，如电解质、葡萄糖和尿素氮等。超滤的速度，在透析液进入腹腔的初期最佳，例如2L的4.25%葡萄糖透析液，其开始时的超滤率可达16ml/min，以后则逐渐减慢，最终在腹膜循环透析液之间达到渗透压平衡。超滤量的多少与透析液的含糖量、透析周期的长短、透析液入量的多少及腹膜超滤效能等因素有关。
（王建萍）
（第三节）腹膜透析的适应证及禁忌证
腹膜透析由于其简单、有效、方便，已被广泛地应用于临床中的多种疾病。
一、适应证
腹膜透析适用于急、慢性肾衰竭，高容量负荷，电解质或酸碱平衡紊乱，药物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的辅助治疗，并可进行经腹腔给药、补充营养等。
（一）慢性肾衰竭
腹膜透析适用于多种原因所致的慢性肾衰竭治疗。
下列情况可优先考虑腹膜透析：
（1）老年人、婴幼儿和儿童。腹膜透析不需要建立血管通路，可避免反复血管穿刺给儿童带来的疼痛、恐惧心理。并且对易合并心血管并发症的老年人心血管功能影响小，容易被老年人和儿童接受。
（2）有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定，如心绞痛、心肌梗死、心肌病、严重心律失常、脑血管意外、反复低血压和顽固性高血压等。
（3）血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败。
（4）凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等。
（5）尚存较好的残余肾功能。
（6）偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者。
（7）交通不便的农村偏远地区患者。
（二）急性肾衰竭或急性肾损伤
（1）一旦诊断成立，若无禁忌证可早期腹膜透析，清除体内代谢废物，纠正水、电解质和酸碱失衡，预防并发症发生，并为后续的药物及营养治疗创造条件。
（2）尤其适用于尚未普及血液透析和持续性肾脏替代治疗（CRRT）的基层医院。需注意的是，急性肾衰竭多伴有高分解代谢和多器官功能障碍，因此腹膜透析治疗的模式和剂量要进行恰当地选择和调整，保证小分子代谢产物及中分子物质充分清除。
（三）中毒性疾病
对于急性药物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌证或无条件进行血液透析患者，可考虑腹膜透析治疗。腹膜透析既能清除毒物，又能清除体内潴留的代谢产物及过多水分。
二、禁忌证
（一）绝对禁忌证
（1）慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连，透析面积减少，影响液体在腹腔内的流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运效能降低。
（2）严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析导管。
（3）难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等会影响腹膜透析有效性或增加感染的风险。
（4）严重腹膜缺损。
（5）精神障碍又无合适助手的患者。
（二）相对禁忌证
（1）腹腔内有新鲜异物。如腹腔内血管假体术，右室一腹腔短路术后4个月内。
（2）腹部大手术3d内。因腹部留置引流管，若进行腹膜透析会增加感染的概率，需在手术后3d或以上才能行腹膜透析治疗。
（3）腹腔有局限性炎性病灶。
（4）炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎。如行腹膜透析治疗，发生感染的危险性增大。
（5）肠梗阻因腹胀致腹腔容积缩小，腹膜透析置管困难，易出现手术相关并发症和透析液引流不畅。
（6）严重的全身性血管病变。多发性血管炎、严重的动脉硬化、硬皮病等患者由于弥漫性的血管病变导致腹膜滤过功能下降。
（7）严重的椎间盘疾病，腹内压增高可加重病情。
（8）晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者。晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾患者腹腔容量明显缩小，透析效果欠佳；但如果腹腔有足够交换空间和有效腹膜面积仍可选择腹膜透析。
（9）慢性阻塞性肺气肿。腹膜透析使膈肌抬高影响肺通气，加重患者呼吸困难，且易并发肺部感染。
（10）高分解代谢。小分子代谢产物的生成加速，使常规腹膜透析不能充分清除。如增加透析剂量和交换频率，改变透析模式如用自动腹膜透析（APD）、潮式腹膜透析（TPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）等，也可有效治疗高分解代谢患者。
（11）硬化性腹膜炎。
（12）极度肥胖。尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的问题。
（13）严重营养不良。常存在手术切口愈合和长期蛋白丢失的问题。
（14）其他。不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍。
（娄景秋张青）
（第四节）腹膜透析导管类型及置管
腹膜透析导管主要功能是为了保证透析液可以无障碍地持续双向流动。导管功能的好坏取决于它本身的设计、插管技术以及换液系统的配置。目前在临床上使用的腹膜透析管一般为硅胶导管，它们由无毒的惰性材料组成，组织相容性较好，表面光滑，避免微生物在导管表面聚集形成生物膜，在导管上带有不透过X线的钡条，另外有1一2个涤纶套，可以与人体组织相结合，以防止漏液及皮下隧道感染。
一、腹膜透析导管类型
（一）慢性腹膜透析导管
一般由硅胶材料做成，管长为32一42cm，带有2个涤纶袖套，将腹膜透析导管分为3部分：腹外段、皮下隧道段、腹内段。导管的腹内段前端10cm有60一110个直径为0.5mm的侧孔，透析液可通过这些侧孔灌入腹腔，交换后的透析液也可通过这些侧孔排出体外。导管上的涤纶套可以刺激局部炎症反应形成纤维和肉芽组织，形成的纤维组织起到了固定导管、预防微生物入侵的作用。慢性腹膜透析导管使用期限比急性导管要长。
1.TenCkhoff管临床上使用最广泛的腹透管，根据腹内段末端形状，可将腹膜透析管分为直管和卷曲管（图11一1一，通常将直形双涤纶套的Tenckhoff管称为标准Tenckhoff导管。成年人的Tenckhoff导管总长约为40cm，儿童腹膜透析导管比成年人短，临床上常用的小儿腹膜透析导管为30cm，其腹内段长度一般为脐至耻骨联合长度。
2.鹅颈管又称为Missouri导管，其特点是在两个涤纶套之间有个永久性弯曲，因为弯曲的形状像鹅颈称为鹅颈管。这种导管避免了浅层涤纶套的外露，皮肤出口朝下，减少了隧道感染及外口感染的机会，有利于局部分泌物的引流，并降低腹膜透析管移位的机会。
3.TWH腹膜透析导管主要特征是在导管15cm的腹内段有2个扁的硅胶盘，这2个盘的作用旨在防止导管腹腔段自由移动而使之保持在真骨盆内，并使导管与肠管和大网膜分开。
（二）急性腹膜透析导管
所有急性腹膜透析导管结构基本相同，为一根直的或轻度弯曲的相对较硬的导管，急性腹膜透析导管无防止细菌侵入的外涤纶套，因此腹膜炎发生率较高。急性腹膜透析导管可在床边置入，但保留时间<3d，如长久使用，则腹膜炎的发生、导管失功、肠穿孔的危险性大大增加。
二、腹膜透析置管
腹膜透析管的置入成功与否对患者腹膜透析成功率起着至关重要作用，在置入腹透管时，要考虑不同的因素，包括切口的位置、外口的位置、插管的技术、术前术后的护理及指导。
（一）置管方式
1.穿刺法又称为盲插法，可在床旁进行，通常用于暂时的急性腹膜透析患者，优点是切口小，快速，可以马上用。缺点是易误穿脏器，位置容易不准确，渗液的发生率及引流不畅发生率较高。
2.手术置管临床上常用此法进行腹膜透析置管。优点是导管定位准确、内脏损伤风险小、并发症少。缺点是手术切口大、操作耗时较多。
3.腹腔镜置管临床上较少用，优点是切口小，可直接看到腹透管末端放置位置，术后可直接用导管透析。缺点是器械设备昂贵，操作较复杂，推广起来较困难。
（二）腹透管置管术及护理
按照腹部手术术前护理常规，观察患者腹部的皮肤有无红肿、有无感染，评估患者有无腹腔手术史等，检查患者有无出血倾向及出凝血时间，术前一定要患者排空大小便。根据患者身高选择合适的手术切口及外口。一般切口多选择在旁正中线上，先确定耻骨联合上缘，再标记出腹中线，向上9一13cm，正中线旁开2cm左右，标记出切口位置。隧道口位置低于腹透管入口位置。
1.腹膜透析置管术
（1）按腹部手术常规消毒、戴无菌手套、穿手术衣、铺无菌单。如估计患者有腹水，可连接吸引器。