特殊血液净化技术是指除普通血液透析及腹膜透析以外的血液净化治疗技术’包括血液滤过、血液透析滤过、连续性血液净化、血液灌流、免疫吸附、血浆置换等。以下介绍几种能在血液透析中心开展的特殊血液净化技术及护理方法。
（第一节）血液滤过技术
血液滤过（hemofiltration，HF）是一种在治疗原理上不同于血液透析的血液净化技术。其通过模拟肾小球的滤过原理，主要以对流的方式清除血液中的水分、代谢产物与毒素，因此血液滤过是比血液透析更接近正常肾小球的滤过生理功能的一种肾脏替代疗法。
一、原理
血液滤过的工作原理是模拟肾小球的滤过和肾小管的重吸收作用。在血液滤过时，水分依赖跨膜压而被超滤。当水分通过膜大量移动时，同时会拖曳溶质移动，即对流，以此方式清除水分及大部分中小分子溶质。血液滤过时通过将与血浆液体成分相似的置换液补充入人体内，达到模拟肾小管的重吸收生理过程而达到纠正患者的水、电解质，酸碱平衡的目的。
二、影响因素
血液滤过时清除溶质有效性取决于血流量、滤过膜面积、膜的筛选系数、超滤率、每次治疗的置换液总量、患者的血细胞比容、人血白蛋白浓度等多种因素。血液滤过常常与血液透析联合应用来弥补两者的不足。维持性透析患者不常用该治疗方式，主要用于危重患者的连续性血液滤过治疗。
（徐海燕）
（第二节）血液透析滤过技术及护理
血液透析滤过（hemodifiltration，HDF）是血液透析（HD）和血液滤过（HF）的结合，兼具有两者的优点。理论上，在单位时间内比单独的HD或HF治疗清除更多的中小分子物质，因此普遍认为HDF是目前较好的透析治疗方法。现已广泛应用于临床，并成为血液净化骨干层护士必须掌握的专门技术。
―、血液透析滤过的基本原理
血液透析滤过是血液透析和血液滤过的联合即通过弥散和对流两种机制同时进行溶质的清除。在血液透析滤过过程中，血液中小分子物质的弥散的效率取决于膜的大小以及膜两侧的液体动力学，中分子物质的对流的速率则取决于膜的通透性、滤过率以及溶质的筛漏系数。与单纯的血液透析和血液滤过相比，进行HDF时，血流动力学稳定，较少发生低血压，单位时间内清除效率更高。血液透析滤过已经成为近年来临床上被维持性血液透析患者推崇的理想的血液净化治疗模式。
二、血液透析滤过的适应证
（1）适用于所有维持性血液透析患者。由于该治疗方法对中、大分子物质的较明显的清除效果，大多数的维持性血液透析患者都应接受每月1一2次的HDF治疗。
（2）血流动力学不稳定的维持性血液透析患者。如低血压、高血压、透析间期水分增长过多的患者；对血液透析耐受性较差的老年患者、心肌病变患者、糖尿病患者等。
（3）神经病变、视力模糊、听力下降、皮肤瘙痒、胸腔内积液或腹水等患者。
（4）药物中毒、高磷血症。
三、血液透析滤过的临床应用
（一）设备及物资准备
1.血液透析滤过器血液透析滤过器是决定HDF治疗效果的关键，必须使用高通量的透析器，具有很高的超滤系数。选用的高通量透析器应具有以下特点：（1）理化性质稳定。（2）生物相容性好，无毒性。（3）不易吸附蛋白质。（4）对水分具有高通过性、高滤过率，如F60、F80、17R、14S等滤过器。
2.血液透析滤过机血液透析滤过机与血液透析机除有相同监护装置外，另有置换液泵和液体平衡装置。血液透析滤过机可根据需要选择血液透析、血滤、血液透析滤过模式。因在HDF治疗中对液体平衡要求高，如果在治疗时液体置换过量或不足，均可导致容量性循环问题，甚至危及生命。所以，血液透析滤过机需保持连续监测液体平衡的有效功能，以保证滤出液与置换液进出的平衡。现代的血液透析滤过机还能够在线生产超纯透析液，作为置换液使用。
3.在线生产的超纯透析液（on一line置换液）在线生成置换液的方法是指由反渗水和浓缩液（或粉末）通过透析机的比例配制生成的透析液，大部分进入血液滤过器膜外完成透析功能，少部分流经机器内置的聚砜膜、双聚合膜或聚酰胺膜细菌过滤器，经过1一2次滤过，形成无菌置换液后由置换液管路输入体内。
4.专用置换液输入管路不同的血液透析滤过机配置有与之配套的置换液输入管路。
（二）血管通路
血液透析滤过的血管通路与血液透析相同，用动静脉内瘘或中心静脉留置导管。为了达到理想的治疗效果，血流量要求较血液透析高，一般应大于250ml/min。
（三）置换液补充方法
1.前稀释法是指置换液于滤器前的动脉端输入。该方法的特点是血液在进入滤器前已被稀释，不易在滤过膜上形成覆盖物，可延长滤器的使用寿命；输入的置换液在经过滤器时可通过超滤排除，因此输入的置换液量不受限制，但成本增加，对溶质的清除率低于后稀释法。
2.后稀释法是指置换液于滤器后的静脉端输入，为稳定期的维持性血液透析患者最常用置换液补充方式。其特点是清除率高，可减少置换液用量，输入量小于或等于血流量的30%；但在血液流进滤器时水分大量被超滤，会因血液浓缩在滤过器膜上形成覆盖物导致滤器凝血的可能性增加。
3.置换液使用量治疗所需的置换液量计算方法：每周置换液交换量（L）=每日蛋白质摄入量（g）x0.12x7/0.7（g/L），其中，0.12为每克蛋白质代谢所产生的尿素氮的克数，7为每周的天数，0.7为滤过液中平均尿素氮浓度。进行血液透析滤过时，利用后稀释法输入置换液，通常的补充量为50一100ml/min。在治疗的单元时间内（通常为4h），置换液输入的总量应达到12一20L。
（四）抗凝方法
血液透析滤过的抗凝剂可用普通肝素或低分子量肝素，用量可参照普通血液透析方法。
四、血液透析滤过的并发症
除可能发生与普通血液透析相同的并发症如低血压、出血、破膜漏血、凝血、空气栓塞等外，由于HDF治疗的特殊性还可能导致技术及置换液污染带来的严重并发症。
（一）技术并发症
出入量控制失误、在超滤过程中丢失机体的有益的成分、置换液组分不当、容量负荷过重等。
（二）置换液被污染
包括败血症、内毒素休克、溶血。
五、护理要点
血液透析与血液透析滤过虽在治疗方法上、治疗效果方面有一定区别，但护理要点大多一致。
（一）治疗前准备
1.患者的健康教育包括：（1）向患者讲解进行该治疗的目的，取得患者的配合。（2）签署治疗同意书。（3）如果滤器需要复用，应签署滤器复用知情同意书。
2.治疗前评估包括：（1）了解治疗间期的体重及血压的变化情况，准确地评估干体重，为设置适当的超滤量提供依据。（2）评估患者降压药的使用情况，嘱患者治疗前停服降压药，以免导致低血压，影响治疗。（3）了解是否有出血倾向，为及时调整相应的抗凝处方提供依据。（4）了解血管通路情况，内瘘有无闭塞，静脉置管有无感染及阻塞等。
3.机器的准备利用机器语言提示完成机器特别是滤过装置的准备，根据医嘱准确设置各项参数。
4.严格核对严格执行三查七对，确保治疗的准确实施。
（二）治疗中护理
（1）治疗过程中护士应加强巡视，密切监测机器是否正常运转、血管通路有无异常以及患者的生命体征的变化。
（2）护士应重视患者治疗中的主诉和要求，做好耐心解释工作，缓解患者的紧张情绪和不安，满足患者合理的需求。
（3）通路的护理。观察通路处有无出血、血肿发生，保证通路的正确固定及治疗所需的流量。
（三）治疗后护理
（1）血液透析滤过在清除毒素和代谢产物的同时还会丢失大量营养物质，应指导患者增加优质蛋白质、维生素、微量元素及矿物质的摄入。
（2）水平衡的要求同普通血液透析。
（四）院内感染的预防
1.保证在线置换液的使用安全（1）定期更换外置的置换液细菌滤过器，严格按照厂家规定的使用寿命，一般使用100一150次或连续使用900h后应立即更换。（2）现用现配碳酸氢盐浓缩液（B液），建议有条件的透析中心使用干粉筒，利用机器自动稀释碳酸氢盐液，减少或避免细菌繁殖。
2.透析机的消毒处理每日透析结束后，用50%的枸橼酸加热脱钙消毒透析机，每周一次化学消毒。
3.反渗水质量保证反渗水要每月进行细菌培养、每3个月进行一次内毒素检测，每日检测水质，透析机需每月进行维护。
（徐海燕孙雪莲）
（第三节）血浆置换技术及护理
血浆置换（plasmaexchan/；，PE）指通过血液净化技术清除血浆中诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等大分子物质，以治疗多种免疫性疾病、毒物中毒等患者的方法。
一、原理
血浆置换利用体外循环治疗原理将患者的血液经离心法或膜分离法分离成血浆和细胞成分后，弃去含自身抗体、免疫复合物、高黏稠物质、与蛋白结合的毒素等的患者血浆，迅速清除疾病相关因子、过多的异常血浆成分，然后将细胞成分以及补充的平衡液、血浆、白蛋白溶液回输入体内，增强网状内皮细胞功能以及补充机体所需物质的一种体外血液净化疗法。目前，可以用于多种疾病的治疗，如冷球蛋白血症、抗肾小球基底膜病、吉兰一巴雷综合征、高黏滞综合征、血小板减少症等。
二、适应证
（一）血液系统疾病
包括冷球蛋白血症、血小板减少症、新生儿溶血、血友病、多发性骨髓瘤。
（二）免疫性疾病
抗肾小球基底膜病、吉兰一巴雷综合征、重症肌无力、急进性肾小球肾炎、抗中性粒细胞胞浆抗体阳性的系统性血管炎、系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）、类风湿性关节炎。
（三）代谢性疾病
如纯合子家族性高胆固醇血症、高黏滞综合征。
（四）其他
药物过量、与蛋白质结合的物质中毒、肾移植。
三、血浆分离技木
目前有两种血浆分离技术：离心式血浆分离和膜式血浆分离。临床上血液净化治疗常采用膜式血浆分离！而作为血液疾病的治疗采用离心式血浆分离技术。
（一）膜式血浆分离法
也称血浆滤过法。
1.一次膜分离法也称为单滤过，是临床较常用的方法。治疗时用血浆分离器一次性分离血细胞与血浆，将分离出来的血浆成分全部除去，再置换与除去量相等量的新鲜冷冻血浆或白蛋白溶液。一次膜分离法可补充凝血因子，并能排除含有致病物质的血浆成分。但是存在因使用他人的血浆而有被感染的可能性。采用该方法时必须选用新鲜血浆或白蛋白溶液。
2.二次膜分离法又称双重滤过血浆置换。先用血浆分离器分离出血细胞和血浆，再将分离出的血浆引入膜孔径较小的血浆成分分离器，使高分子免疫球蛋白被滞留而除去，以白蛋白为主的有用物质则随血细胞一起回输入体内。
（二）离心式血浆分离法
把血液抽到特制的离心槽内，在离心力作用下，各种成分由于密度不同而采用不同的离心速度，实现血浆与血细胞的分离。用于红细胞增多症、白血病、血栓性疾病的治疗，已不常用该法。
四、临床应用
（一）设备与物资
（1）普通血液透析机、床旁透析机（CRRT机）。
（2）血浆分离器。常用膜式血浆分离器，是一种高分子聚合物制成的空心纤维型分离膜。血浆通过孔径为0.2一0.6m的膜，从全血中滤出，一般能除去分子量为3000000一4000000Da的物质，血细胞成分不能滤过。
（3）血管通路管、其他的配套医用耗材。
（4）置换液。临床常用的置换液包括晶体液和胶体液两种。
1）晶体液：包括林格液、生理盐水、葡萄糖生理盐水。
2）胶体液：包括血浆代用品（中、低分子右旋糖酐；羟乙基淀粉）和血浆制品（新鲜冷冻血浆和4%一5%白蛋白）。
（二）使用置换液的原则
（1）置换液补充时先使用晶体再补充胶体。
（2）某些疾病存在低蛋白血症时，置换液主要是白蛋白或其他胶体溶液。
（3）等量置换、出入速度相同、渗透压相同、维持电解质平衡。
（4）适当补充免疫球蛋白和凝血因子。
（5）注意置换液的无毒性、在体内不蓄积，减少病毒污染机会。
（三）治疗方法
1.置换治疗血浆置换时必须选择后稀释法，而且是等量置换。一般治疗的间隔时间为1一2d，连续3一5次为1个疗程，每小时置换血浆量1000一2000ml，每次置换总量2000ml。
2.抗凝方法肝素、低分子量肝素或枸橼酸钠作为抗凝剂，根据患者病情而定。但几乎所有的离心式血浆分离技术均采用枸橼酸钠抗凝。
五、并发症预防及护理要点
血浆置换治疗相关的并发症主要与置换液有关。此外抗凝方法的不同也可能导致不同的并发症。因此该治疗的护理关键是并发症预防。
（一）过敏反应
1.原因及临床表现输注的新鲜冷冻血浆中含有各种凝血因子、补体和白蛋白，导致机体发生过敏反应。严重时出现喉头水肿、过敏性休克。
2.预防和护理治疗前应询问患者有无过敏史，严格执行三查七对，核对血型。可给予地塞米松5一10m/或10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射预防；输注血浆时速度不宜过快，根据患者情况，决定置换液量的速度。在输注血浆时，密切观察患者发生寒战、高热、皮疹、低血压、喉头水肿等过敏反应症状，及时通知医师作相应处理，严重时应及时停止治疗，并做好相应记录。
（二）出血
1.原因及临床表现有些患者本身有出血倾向，治疗过程中凝血因子、血小板消耗，血小板破坏，抗凝药物使用剂量过大等因素都有可能导致治疗后出血加重，表现为多个部位如皮肤、牙龈、消化道出血。需要正确的动态评估。
2.预防和护理严格按照治疗、护理常规操作规程：（1）治疗前常规检测患者的凝血功能，根据医嘱决定抗凝剂种类、剂量或无肝素治疗。（2）由熟练的护士操作，避免反复多次穿刺损伤局部皮肤血管。（3）治疗中严密观察皮肤黏膜及其他部位有无出血，若是高危出血患者，治疗结束时可用鱼精蛋白中和肝素，以防出血。
（三）低血压
1.原因及临床表现主要原因：（1）原发疾病存在低血压，建立体外循环后更明显。（2）冷冻血浆、白蛋白等制品过敏，透析膜生物不相容反应。（3）设置超滤速度过快而补充血浆、白蛋白制剂速度太慢。（4）或补充晶体液过多。（5）治疗时使用降压药物。