（2）注意瘘侧肢体不提重物，不能受压。
（3）保持手臂清洁，透析当日穿刺部位避免接触水，止血敷料覆盖24h，防止感染。
（4）指导高凝患者根据医嘱服用抗凝血药。
（5）指导患者定时测血压，防止低血压对移植血管内瘘的影响。
（6）指导患者透析后穿刺点压迫力度适宜，防止长期重压使移植血管变形，发生血栓。
（7）人造血管出现局部血肿时，应立即指压并冷敷，切忌热敷。
二、穿刺技木及使用
（一）穿刺前评估
（1）充分显露人造血管侧手臂，观察是否清洁，血管有无搏动、震颤，判断血管弹性及充盈度。摸清血管走向、深浅。首次使用可根据彩超判断。
（2）正确选择动静脉穿刺点。
听诊：袢型人造血管杂音响的一侧为动脉，弱的一侧为静脉。
指压法：（1）压迫袢型血管两侧的上端，听诊血管杂音，减弱或消失的一侧为动脉，反之为静脉。（2）压迫人造血管的中点，检测受压点两边的震颤，强者为动脉，弱者为静脉。
（二）移植血管内瘘穿刺要点
（1）严格执行无菌操作，穿刺时可不使用止血带。
（2）穿刺角度以皮肤与移植血管内瘘的间距深浅判断，一般为35°一45°穿刺。
（3）穿刺针方向，动脉可以顺血流或逆血流，静脉穿刺方向是顺血流的向心方向为原则。如透析治疗时，动脉穿刺人造血管，静脉选用穿刺周围血管，可延长人造血管寿命。
（4）穿刺针的斜面大多选用斜面朝上原则。
（5）在国外有使用纽扣隧道穿刺方式，可延长人工血管使用年限。
（6）穿刺点的选择，透析中使用锐针必须经常更换穿刺点，防止穿刺点集中造成人工血管的损伤，发生皮下出血。穿刺点距人工血管与患者自身血管的吻合口不可<5cm，动静脉穿刺针两点距离不可<5cm。如动脉穿刺点及两针距离选择后，静脉穿刺点距离吻合口<5cm，最好选择其他普通血管做静脉穿刺回路，切忌损伤吻合口血管。
（7）穿刺针进入移植血管内瘘有明显突破感，并且回流血通畅，跳跃样波动明显，患者无局部肿痛为穿刺成功。
图3一21人工移植血管内瘘穿刺
（三）人造血管使用后的止血方法
（1）拔针后，用手加压15一20min。时间不宜过长，力度适中，胶布牵拉不宜过紧，不宜使用止血绷带。以免造成人工血管变形、闭塞。
（2）去除压迫时，应先松开静脉侧减轻血流阻力后，再松开动脉侧，防止由于阻力压力造成的再度出血。
三、人工移植血管内瘗的合并症及其护理干预
移植血管内瘘的合并症有血管通路的狭窄、血栓、感染、出血、动脉瘤或假性动脉瘤及充血性心力衰竭、窃血综合征与静脉回流受阻。
（一）狭窄
移植血管内瘘发生狭窄血液流通不畅，不仅影响治疗的充分性，还易发生阻塞。
1.狭窄好发部位（1）移植血管与静脉吻合处或相邻部位，多与血管内皮增生有关。（2）随着人工血管使用时间的延长，在定点穿刺的部位也会发生狭窄或附壁血栓。
2.护理干预（1）避免穿刺吻合口及相近部位，切忌定点穿刺。（2）治疗完成拔针后切忌压迫止血用力过度，多次的强力压迫使血管变形。（3）预防移植血管内瘘的感染。
（二）血栓
移植血管内瘘血栓形成，表现为治疗中血液流量的不足与静脉压力的升高，影响透析治疗。
1.血栓发生原因（1）选择的血管条件差。（2）手术本身问题，手术后血管内壁不光滑。
（3）术后感染。（4）敷料包扎过紧，内瘘受压。（5）使用促红细胞生成素等生血药物使血红蛋白增高过快。（6）血液呈高凝状态抗凝血药物使用不足。（7）血压低，血流速度缓慢。（8）患者脱水过多、低血容量。（9）穿刺损伤血管壁等原因。
2.护理干预（1）在手术前应选择较好的血管并且手术操作要细致。（2）术后包扎不可过紧。（3）平日体重增长不可过多，以免治疗中的大量脱水发生低血容量的情况，及时纠正脱水过量所致的低血容量。（4）避免过早使用内瘘，避免定点穿刺，更换穿刺部位。（5）纠正贫血不宜过快使血红蛋白浓度过快提高等。（6）常规给予扩张血管药物和抗凝血药物。
最初的血栓形成使血小板更易于聚集，使本来已经狭窄的管腔变得更加狭窄，致使血液淤滞甚至阻塞，一般的溶栓治疗在48h之内进行，如仍不能奏效需要手术取栓重新建立血液通路。
血栓的形成还会使感染易发，一旦发生感染不仅需要抗菌治疗防止败血症的发生，严重感染还要外科共同处理。所以狭窄、血栓、感染互相关联，在血管发生狭窄时就应积极处理，是防止血栓形成的关键。
（三）感染
1.感染原因（1）多为穿刺部位消毒不严格、透析后压迫止血不严格无菌操作。（2）其他病灶或周围皮肤感染。（3）全身抵抗力低下。（4）患者个人卫生习惯不良及透析后淋浴方法不当。（5）血管发生狭窄或血栓形成等。
2.护理干预（1）在严格无菌操作下穿刺。（2）控制瘘管周围皮肤感染及其他病灶感染，保持皮肤完整性。（3）合理使用抗生素。（4）培养患者良好的卫生习惯。（5）加强营养的摄取，提高自身的免疫力。
（四）出血
由于人工血管的血流速较快、压力较高，血管的愈合不如自身血管，因此比普通自身动静脉内瘘更容易出血，常发生在治疗后24h内。
1.常见出血原因（1）穿刺失误或拔针后止血方法不当。（2）肝素用量过多。
2.护理干预（1）采取正确止血方法，对穿刺点进行适度压迫止血，要注意避免压瘘的力度过大造成内瘘闭塞。（2）位置要准确，要警惕皮肤表面无出血但皮下血管穿刺点在漏血形成皮下血肿的危险。（3）避免过早使用人工血管内瘘，血管周围水肿，穿刺后针孔不宜愈合。
（4）穿刺技术要提高，对每次治疗后的出血情况进行记录和总结。（5）根据出血情况与医师沟通，调整抗凝血药物用量。（6）在特殊情况下的出血，以常规手段不能止血时，需要手术方法进行处理。
（五）动脉瘤或假性动脉瘤
人工血管内血流量大、压力较高，在薄弱环节有血液或血浆渗出并积聚形成动脉瘤或假性动脉瘤。
1.发生原因（1）连接人工血管的自体血管本身有薄弱环节，通透性增加、人工血管内压过高、静脉狭窄等。（2）反复在同一部位或小范围内穿刺。（3）穿刺损伤后反复形成血肿。（4）与手术方法有关如人工血管在移植前用肝素盐水灌洗压力过大。
2.护理干预（1）预防上采用绳梯式穿刺法，不做定点穿刺，穿刺点之间相距1+m以上。（2）提高穿刺的准确率，止血压迫时位置准确，防止皮下血肿的发生。（3）移植血管内瘘手术制作时，人工血管灌注切忌过快和施压。
3.手术干预动脉瘤直径>12mm迅速扩张，表面皮肤生存受到威胁时，手术治疗。
（六）其他
由于人工血管比患者自身血管粗与末梢动静脉不易吻合，因此与患者动静脉吻合位置稍高，有发生末梢血供不足的可能性。老年动脉粥样硬化、糖尿病、周围血管病变的肾病患者，更易于发生。表现为指端冰冷、苍白、麻木、疼痛，甚至发生溃疡并且不易愈合。临床上称之为窃血综合征。也有患者出现肿胀手综合征，是静脉回流不畅造成水肿所致。也有患者移植血管内瘘血流量过大还会增加心脏的负担，发生充血性心力衰竭。这些合并症的护理干预与患者自体动静脉内瘘相同，不再累述。
四、人工移植血管内瘘患者健康指导
移植血管内瘘造价高，又是人工血管，应当切实指导患者在日常生活当中的注意事项与护理。人工血管内瘘注意事项基本同于自身动静脉内瘘，与自身动静脉内瘘的不同之处是进行动静脉内瘘的充盈锻炼没有意义。
（1）预防感染，如注意个人卫生、勤换衣服和洗澡，保持局部清洁以防感染。
（2）指导患者自我护理每天观察内瘘，触摸血管震颤有无和常听血流的振鸣声有无变化。
（3）定期检测血液抗凝指标预防血栓形成。
（4）护理上注意血液透析治疗后压瘘止血时间和压瘘力度适当，避免力度不够引起出血及过度用力使人工血管变形、狭窄等情况发生。
（5）人造血管手臂不能提重物、不能受压，不可测血压。
（6）局部出现血肿立即压迫止血及冷敷并随时注意观察，第2天酌情热敷并涂抹活血药物（如喜疗妥），避开穿刺部位轻轻按摩（凝血机制不佳患者禁止热敷与按摩）。
（7）严密观察血压以保持内瘘通畅；发生低血压时注意触摸血流震颤和听血流杂音。发现杂音减弱或消失立即到医院处理。
血管通路的功能维护和良好状态依赖于医、护、患的共同关注。护理人员对血管通路的使用与维护，不仅需要扎实的护理理论知识和熟练技能正确判断、及时处理，还要具备爱心和高度的责任感。同时由于透析治疗的特殊性，对患者进行健康指导，提高患者的自我护理意识也显得更为重要。通过医护患的共同努力，保护好血管通路的功能，帮助患者顺利治疗减少痛苦，达到延长患者生命，提高生活质量的目的。
（贾翠梅张红）