（第一节）概述
一、体外血液循环的建立
实施各种血液净化治疗方法，均需建立患者体外的血液循环。即将血液从患者体内引出，在抗凝技术的支持下灌入人工肾等血液净化器，经过清除代谢产物及致病因子，又将血液输回患者体内的过程。这里体外血液循环中血液回路和血管通路，组成了血液透析治疗中的血液循环途径。
血液在体外血液通路里流动所使用的管路，是血液净化治疗所专用的血液管路，称为血液回路。由人工材料制造，无毒无害具有生物相容性。根据不同品牌透析机型号配套使用。
血液中凝血机制的触发在体外血液循环中非常敏感，特别是当血液灌入透析器中一万多根中空纤维的狭细部位时，由于压力的改变、血液的浓缩、血流的减缓，均增加了发生凝血的可能性。为了使血液在体外循环中不发生凝固，不仅需要使用抗凝制剂及适合于该患者的抗凝技术，还需要有良好的血液流量来保持血液的循环状态。血液良好的循环状态依赖于机械血泵的正常运转，血液流量能够达到200一300ml/min，这就需要良好的血管通路来支持。血管通路功能的好坏直接影响血流量的多少，血管通路功能差治疗中引血困难，血液流量低使凝血易于发生，影响治疗的顺利与有效。
保持体外血液循环良好状态的三大因素。
血液回路是血液在体外流通的管路，它的良好状态是管路无打折、无漏血、无漏气，管路内无凝血、无气泡，这些依赖护士良好的技术操作及耗材质量。
血管通路是将患者血液引出与输回的途径，它的良好状态是血流通畅，血液流量充足。血管通路的建立和维护，依赖于医、护、患的共同努力。
血管通路的建立需要通过手术或穿刺等技术手段。血管通路是专门为血液净化治疗而使用的，并能与体外血液循环回路相连接的血液出入途径。血管通路包括在患者肢体远端用手术方法制作的自身血管或移植血管的动静脉内瘘；用穿刺方法建立的中心静脉留置导管及动、静脉的直接穿刺等。按照使用目的与时间长短，我们把它分为临时性血管通路和永久性血管通路。根据患者具体情况，选择建立长期还是临时血管通路。建立一条有效而畅通的血管通路，可以保证在血液透析治疗当中有足够的血液流量运行，是患者得以接受有效的透析治疗，维持长期存活率的基本条件。因此称血管通路是血液透析患者的生命线。如果血管通路发生问题，会影响透析治疗效果，给患者带来附加的痛苦，致使透析不充分导致合并症的发生。并且还会增加患者透析生活的不稳定性，加大医疗费用的开支。
血液透析护士是血管通路的使用者和维护者，血管通路护理的好坏直接影响治疗的顺利。血液透析护士能够很好地掌握正确的护理方法和相关知识十分重要，在血管通路护理中应能正确解决通路存在的各种问题。只有认真维护好血管通路的功能，才能更好地对患者进行有效治疗，降低合并症发生率，保证患者生活质量，进而维持患者长期存活率。
二、血管通路发展史
血管通路的发展伴随血液透析技术的进步经历了漫长的时期。1943年Kolf发明了血液透析疗法，为建立体外血液循环途径采用直接穿刺法，但每次透析后结扎动静脉，导致血管破坏，限制了临床的使用。1950年以后，一些医生开始使用血管插管的方法为患者进行血液透析。1960年Quinton和Scribner创建了反复应用于血液透析治疗的动静脉外瘘，在上肢两个相邻的动静脉各插入一个细管，再用一小段中间接管将两细管对接，形成动脉血流入静脉的短路，它在应用于血液透析治疗中，保证了充足的血液流量保证了良好的治疗效果。使血液净化治疗技术得到迅速发展，成为血液透析发展的第一个里程碑。但动静脉外瘘存在血栓形成、血管及周围感染等合并症，并且潜在致命性接管滑脱出血及护理操作复杂等问题，以及使用寿命短，故目前很少建立和使用。1961年Shanldo等采用Seldinger技术建立股静脉插管，为以后中心静脉留置导管建立血管通路开创了先河。1963年开发锁骨下静脉插管，颈内静脉留置导管，1965年开始应用于临床，至今仍是公认的深静脉插管首选方法。1966年Brescia和Cimino建立了动静脉内瘘，使血液从动脉直接流入皮下静脉，该静脉逐渐扩张，形成动脉化。操作者可以直接穿刺这些血管而获得很高的血液流量，使血液透析变得安全简单易行。在后来的血管通路技术发展方面，对浅表静脉条件差的患者，利用自体的大隐静脉，保存的尸体动脉进行移植血管搭桥，从而建立了移植血管通路。1972年开始应用小牛颈动脉的异种血管移植，以及人工血管polytetrafluoroethylene（PTFE）问世并应用于临床。20世纪80年代，半永久性皮下隧道带涤纶套的抗感染留置导管应用于临床，随着血液透析技术的不断发展，血管通路技术日趋完备。
三、血管通路的分类与选择
（一）血管通路分类
根据血管通路的使用目的与时间，将血管通路分为两大类（图3一2）：临时性血管通路和永久性血管通路。临时性血管通路包括动静脉直接穿刺、中心静脉留置临时导管。永久性血管通路包括自身动静脉内瘘、移植血管内瘘及中心静脉留置长期导管。目前临床上常用的有动静脉内瘘、中心静脉留置导管、血管移植物。
临时性血管通路主要是通过动脉和静脉穿刺建立的临时应急的血液出入途径，用于应付紧急血液净化治疗。长期需要血液净化治疗患者和靠血液净化治疗维持生命患者，应当建立永久性血管通路。
永久血管通路包括自身动静脉内瘘、移植血管内瘘（人工血管、异体血管移植物）、留置长期中心静脉导管。
1.自体血管动静脉内瘘适用于自身血管条件好的慢性肾衰竭维持性透析患者。自身动静脉内瘘对患者生活自理影响小，手术费用便宜，使用方便，危险性小，感染率低，是长期维持性血液透析患者建立血管通路的首选方法。动静脉内瘘能够使用，需等待成熟期，为1一3个月。
2.移植血管瘘适用于血管硬化狭窄、糖尿病肾病等血管损害、外周血管条件较差、无法选择自身合适的血管进行吻合造瘘的患者。不能建立自身血管瘘做血管通路者，可进行移植血管造瘘。目前移植血管造瘘多采用人工血管进行，使用寿命平均为2年。人工血管瘘成熟期为2一3周，红肿消退后即可使用。在血液透析治疗中血液流量充足，治疗效果好，造价昂贵。但是对于既需要长期血液透析治疗维持，又无好的自身血管通路，又不愿意留置长期导管的患者无疑是个福音。
3.永久性中心静脉置管经皮下隧道留置CUFF导管适用于心肌病变或血压低不能维持血管瘘足够的血流量；自身血管条件差又需要临时血液通路超过3个月、生命期有限的患者。患者自身血管条件不良又没有能够造瘘的血管；心功能差不能耐受造瘘所增加的心脏负担，血压过低不能维持动静脉内瘘的功能；或不能提供血液透析治疗所需要的血液流量；在短时间需要使用临时血管通路并且使用很长时间，都需要建立相对较长时间的血管通路，这种情况就需要留置长期导管。长期导管在使用中血流量充足，没有穿刺带给患者的痛苦，透析治疗效果也很理想，根据相关报道最长使用了5年。
（二）临时性血管通路与永久性血管通路的适应证
慢性肾衰竭的患者一般定期到正规医院就诊，在肾功能代偿晚期，血肌酐高于353.6mol/L时，即肾衰竭应接受血液透析治疗开始前的4一6个月，医生就会根据患者病情的进展情况建议患者建立血管通路，即在非惯用手臂做动静脉内瘘成形手术。一旦肾功能恶化并衰竭，代谢产物在体内滞留时，能够顺利接受肾的替代疗法，平稳纳入血液透析治疗。如果患者顺从医疗计划创建了永久性血管通路，既可以减轻不必要的痛苦，又可节省不必要的医疗费用开支。但是一些患者没有经过前期准备就进入了尿毒症期，或各种原因造成肾功能急剧恶化，短时间内代谢产物在体里大量蓄积，使机体处于酸中毒的状态，水分在体内大量潴留，致使患者发生心力衰竭。不清除毒素和水分就有生命危险，需要紧急的透析治疗缓解症状支持生命。在这种病情危重情况下，就需要建立临时性血管通路。
1.临时性血管通路主要适应证
（1）急性肾衰竭。
（2）慢性肾衰竭尚未建立永久性血管通路。
（3）内瘘未成熟或因阻塞、狭窄血流不足、感染等暂时不能使用者。
（4）危及生命的并发症，如高血钾、急性左侧心力衰竭，或酸碱平衡紊乱需紧急透析或超滤者。
（5）中毒抢救者。
（6）腹膜透析患者发生腹膜感染。
（7）肾移植术后急性排异等情况需紧急透析。
（8）其他疾病需血液净化治疗支持等。
临时性血管通路中直接动静脉穿刺与经皮中心静脉插管方法的选择应当根据患者血管通路使用时间以及血管状况进行具体考虑。
2.永久性血管通路的主要适应证
（1）各种原因造成肾衰竭靠血液透析治疗延续生命的。
（2）长期维持性血液透析治疗的慢性肾衰竭患者。
（3）其他疾病需血液净化治疗支持很长一段时间者。
（4）无预期的等待肾移植患者。
永久性血管通路创建方法及血管通路的适应证，在血管通路建立时，常需要向患者及家属告知使其知情同意。因此血管通路的建立与选择，也受患者的知情同意及经济状况的影响。
（张红）
（第二节）直接动静脉穿刺技术及护理
血管通路的建立一般要求使用方便、安全快捷，保证充足的血液流量。在透析治疗中血液的重复循环少，能够保证良好的治疗效果，并且要考虑到给患者造成的痛苦小，位置舒适等，对长期透析患者要考虑血管通路使用中的并发症要少，使用寿命要长等方面。对于临时接受血液净化治疗并且疗程短暂的患者，一般采用动脉和静脉直接穿刺的方法，建立临时性应急血管通路。
建立临时血管通路的顺序：（1）首先选择和穿刺静脉，成功建立血液返回通路。（2）确认静脉穿刺针在血管内并且畅通后，选择和穿刺动脉，建立血液引出途径。
一、直接动静脉穿刺方法
直接动静脉穿刺法是使用血液透析专用穿刺针在动脉和静脉上各穿刺一针并保留固定，与血液回路相连接，形成体外血液循环途径用于透析治疗。治疗结束后拔除动脉与静脉的穿刺针，压迫止血。
（一）直接动静脉穿刺方法的优缺点
1.直接动静脉穿刺方法优点（1）操作方法简便快捷，动脉血流量大，可以立即使用和进行有效透析治疗。（2）治疗结束后指导患者和家属压迫止血的方法简单易于掌握，适用于各年龄组。（3）在无条件的边远地区医院也有在桡动脉上反复穿刺形成动脉瘤，当做内瘘使用的。
2.直接动静脉穿刺方法缺点（1）动脉血管神经分布较多比较敏感，穿刺给患者带来疼痛刺激的感受比较强。（2）针刺血管后，血管收缩明显，不仅对操作人员穿刺技术的水平要求高，而且还会因血管收缩使血液流量减少。（3）穿刺时由于动脉血管压力大，易发生穿刺部位血肿和出血。（4）透析中对患者限制肢体活动，还经常出现血液流量的不足、出血或皮下血肿，后期血肿吸收差易形成假性动脉瘤。（5）如透析中形成血肿透析后止血困难。（6）反复穿刺易导致血管损伤，并与周围组织粘连，影响永久性通路的建立。
（二）直接动脉穿刺方法
动脉穿刺是紧急血液透析治疗时，为了建立血液引出的途径。由于动脉压力较高，易发生出血或血液沿穿刺针漏出形成皮下血肿，因此穿刺顺序应按照静脉的还回途径首先建立，并且经过抗凝处理，确认无问题之后，才可进行动脉穿刺。动脉穿刺成功后马上连接血液透析回路的动脉端，建立血液引出途径，引出血液进行治疗，减轻穿刺血管的压力，防止因血管内压力高从针孔处漏血，引起皮下血肿的发生。
1.动脉穿刺部位动脉穿刺部位有手腕部位的桡动脉、上肢肱动脉、下肢足背动脉。上肢肱动脉由于有弯曲和位置较深，触摸感觉不明显，在穿刺上有一定的难度并且止血困难，易形成血肿，在实际操作中不常使用。
桡动脉或足背动脉位置表浅，触摸感觉明显，穿刺成功率高，压迫止血便捷，对患者肢体行动无妨碍，是我们在应急时经常使用的首选部位。
2.动脉穿刺方法
（1）物品准备。透析专用16G穿刺针2根；创可贴2片；胶布；消毒碘伏棉签；治疗巾。
（2）血管选择。桡动脉、足背动脉、股动脉，尽量不选择肱动脉。
（3）无菌操作步骤（同于普通静脉穿刺）。
1）穿刺前患者评估：神志是否清醒，配合程度，对疼痛耐受性；穿刺部位皮肤是否完整，有无出血或皮下出血、破溃、感染灶；选用的动脉搏动强弱、深浅度、血管走向、曲直度等。测量血压、心率，脉搏弱、血压低者不宜行动脉穿刺。
2.让患者采用舒适体位，意识不清者做好穿刺肢体固定。
3.充分显露预穿刺血管部位，避开病灶，摸清血管走向，考虑好进针角度、走向、深浅度。
4.准备好消毒物品、胶布和固定物品，连接好血液管路和穿刺针。
5.消毒选定的穿刺部位，从中心向外环形消毒2次，直径10cm。
6.消毒后进行穿刺，见有搏动冲击力的回血后固定针翼，固定穿刺针软管，及时将穿刺针连接口与血液回路动脉端连接旋紧，开血泵引血，并将已备好的静脉穿刺针与血液回路静脉端连接开始进行治疗。
7.根据患者情况做肢体部位的固定，以免影响血液流量，防止穿刺针的移位、脱出及出血的危险。
（4）治疗结束操作。（1）先拔出动脉针，即刻压迫止血。（2）回血，将透析器和血液回路内血液还回患者体内。（3）拔除静脉穿刺针，压迫止血。（4）压迫止血时间为动脉4一6h，静脉为30min。
（三）直接静脉穿刺法
静脉穿刺是紧急血液透析治疗时，为了建立净化时血液还回的途径。静脉穿刺可选择部位是四肢显露的浅表静脉，但尽可能选择与动脉穿刺同侧的肢体，便于观察和固定。静脉在皮下较为表浅，无脂肪组织包裹易于观察和触摸，穿刺静脉的选择上应当以静脉窦少，血管粗直易于穿刺、易于固定的血管部位为佳。
静脉穿刺的操作方法同于普通静脉穿刺操作，不同的是因穿刺针较粗（16一18G），在静脉选择上、进针角度、进针长短均应特别注意拿捏准确。治疗结束后拔针压迫止血30min。
二、直接动静脉穿刺法护理及注意