书城医学儿童少年精神医学(第二版)
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第84章 品行障碍(3)

品行障碍的治疗比较困难,目前还缺乏单一有效的治疗方法,必须强调早期发现和早期干预,并且是从生物、心理和社会等多方面、长期地进行。目前多采用教育与心理治疗的方法处理,药物治疗效果不明显。干预措施包括以下几方面:对父母进行心理教育;调控品行障碍的各种行为问题,如反社会行为等;训练父母的行为治疗技术来增加儿童的正性行为;家庭交往及问题解决技能训练;针对在校行为问题及学业不良进行家校联络和补充治疗指导;儿童社交技能训练—,为父母提供咨询,如针对婚姻问题及心理障碍等。

(一)行为矫正治疗

这是一种较常用的治疗方法,也是直接对病人进行治疗的方法,治疗的目的是改变病儿的不良行为。包括阳性强化疗法和惩罚疗法,两者都是利用操作性条件反射的原理,改变儿童的行为方式,逐渐减少不良行为。近年来发展了一种称作“问题解决技巧训练”的治疗方法,其理论原理是认为品行障碍儿童存在认知缺陷,例如交流技巧、解决问题的技巧、冲动和情绪控制技巧的缺陷。这种方法包括四个步骤:(1)帮助儿童理解问题,将问题在头脑中以恰当的形式再现出来订出获得结果的计划;(3)实施计划;(4)检验结果。此方法在降低反社会性行为和增强亲社会行为方面的作用比其他心理治疗的效果要好。

(二)家庭治疗

这种治疗的目的是通过各种各样的方法改变家庭功能结构,继而改变儿童的行为。在各种方法中,以行为模式、结构模式、策略模式和交流模式的方法较为有效。许多研究显示,家庭治疗比其他方法更为有效,特别是对家庭应激较高者更为实用。本治疗以家庭成员一起作为治疗对象,因此,治疗的成败与家庭成员的合作程度有关。家庭功能治疗和父母管理训练是近年发展起来的两种有代表性的方法。

1.家庭功能治疗这种方法的理论基础来源于系统论和行为心理学理论,从家庭功能的整体上来分析存在的问题。治疗目的是增加家庭成员之间的直接交流和相互支持。对于那些问题多和功能明显紊乱的家庭,因为家庭成员难以合作,相互之间很难保持一致,因而治疗效果相对较差。

2.父母管理训练此方法的理论假设是品行障碍儿童的父母不能注意和培养儿童的适当行为,或者采取过度粗暴的惩罚来处理异常行为,从而不知不觉中强化了儿童的不良行为。因此,本治疗是以改变父母和儿童之间异常的相互作用方式为治疗目的。治疗内容包括训练父母以适当的方法与儿童进行交流,采用阳性强化的措施奖赏儿童的亲社会性行为,必要时采用一些轻微的惩罚措施消退不良行为。本方法对处理攻击型品行障碍效果最好,治疗效果受治疗持续时间的长短、家庭功能紊乱的严重性以及社会支持强度等因素的影响。

(三)社区治疗

许多品行障碍儿童的家庭不愿意采用家庭治疗形式,一些家庭功能严重紊乱的病人也不适合使用家庭治疗形式,因此,应当发展一些社区干预计划,借助社会的力量来帮助这些儿童。例如雇佣一些大学生或成人志愿者作为他们的伙伴,与他们建立朋友关系,作为行为榜样引导他们改正不良行为。另外,可以实施一些学校干预计划,如社会技能训练计划和学习技能训练计划,以改善伙伴关系,提高学习成绩,增加儿童的自尊心,进一步改善儿童的不良行为。

(四)药物辅助治疗

目前还无一种药物能有效地治疗儿童的品行问题,药物治疗主要是用来处理其他伴随症状。例如用利他林等中枢兴奋剂治疗伴随的多动表现,用碳酸锂治疗情感症状,用各种抗抑郁剂治疗抑郁症状。某些药物对抑制攻击性行为有一定的效果,如氟哌啶醇、碳酸锂和心得安等药物对控制部分儿童的攻击性行为和暴怒发作有效,可以作为严重攻击性行为的辅助治疗方法。近年来,有使用选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂及5一羟色胺再摄取抑制剂治疗品行障碍的研究报道,如Mozes等2005年报道运用reboxetine(—种选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂)治疗高动力型品行障碍及其相关症状如攻击、冲动、焦虑、抑郁等有效。

六、预防

儿童品行障碍的形成有较长时间的发展过程,它的产生具有生物性的基础,但各种社会心理因素的作用更为明显,诸如不良的家庭环境,父母管教方法不当,学业的失败,个性心理特征的异常,受到社会与同伴的歧视,不良的社会环境等等因素。本病的治疗效果较差,且该病所伴随的各种精神障碍,如反社会人格障碍,抑郁与焦虑等情绪障碍,以及攻击性行为和暴怒发作所致的青少年违法等问题,都成为一系列的社会问题,将消耗政府大量的卫生经济资源。如Foster等2005年曾在美国四个贫穷的社区中,对品行障碍青少年就其精神健康状况、一般躯体健康状况、学业以及公平待遇等进行调查,结果表明,品行障碍青少年的公共卫生经济资源耗费比同样环境条件下生活的其他青少年要大得多。因此预防本病有着重要的意义,预防的时期愈早效果愈好,其工作重点包括下列几个环节。

(一)创造良好的家庭环境

良好的家庭环境是儿童健康成长的温床,正确的管教方法是儿童健康成长的催化剂。作为父母要为儿童的行为发展树立良好的榜样,要使自己成为儿童尊敬与模仿的对象,避免发生家庭冲突,在出现家庭矛盾时应以正确的方法解决。让儿童感觉到家庭的温暧和父母的爱。父母要与儿童建立良好的情感交流与思想交流关系,发展正常的依恋关系,从而架起儿童与父母沟通的桥梁,以便能及早发现并解决儿童发生的各种危机。父母教育儿童的方法要正确,行之有效,要让他们明辨是非,知道什么可以做,什么不能做。对正确的行为要鼓励强化,对不良行为要及时纠正。对儿童的各种兴趣与特长要引导和培养,让他们能从正确的途径获得自尊和自信。要加强对儿童品德和行为的修养。

对于高危家庭,如家庭矛盾冲突多、家庭功能紊乱、父母离异,父母有违法犯罪行为、精神疾病或人格异常等,要进行家庭干预,采用心理咨询和心理治疗的方法帮助处理家庭危机,最大限度地减少对儿童的影响,必要时把儿童与家庭分离开来,寄养到正常家庭中去。

(二)干预高危儿童

自尊是维持儿童心理与行为正常发展的一个重要因素,而学业的成功与否又是影响儿童自尊的一个重要方面。一般儿童都是通过学业的成功等正常途径获得自尊,一些儿童在学业上的失败影响了他们自尊心的发展,渐渐变为以攻击性行为等不正常的途径获得自尊。儿童多动症、儿童学习困难和儿童抽动症等多种儿童期精神障碍都可能出现学业上的失败,再加上儿童本身疾病的存在,对他们与同伴及老师之间的交往产生不良影响,使他们受到歧视和排斥。另外,他们与父母之间可能形成负性的相互作用方式。这些情况对儿童的自尊和自信均会产生严重的影响,因此,对于这些高危儿童要进行及时干预。首先,在教育这些儿童时要有所不同,对他们的要求与期望不能过高,要与儿童的实际情况一致。要根据儿童的心理特点,进行一些趣味性教学,最大限度地提高儿童的学习兴趣,抑制不良行为;其次,及早治疗这些疾病,打断影响儿童正常发展的恶性循环,使他们的多动行为或运动障碍得以控制,并采用一些学习技巧训练方法提高学习成绩,培养他们的自尊和自信,帮助他们建立正常的人际关系。Ohannessian等2004年对665名13—17岁青少年及其父母进行研究表明,父母有酒依赖或抑郁症时,他们的子女发生物质滥用、品行障碍、抑郁障碍的可能性增大。因此对这部分高危儿童的干预应引起重视。

(三)树立良好的社会风范

发扬中华民族的优良传统,树立良好的社会风范,教育人们以良好的行为规范与行为准则要求自己,让人们以正确的思想观念和认知模式调节个体行为,约束不良行为,从而降低儿童品行障碍的发生率。

(万国斌卢建平)