目前对于儿童和青少年病人来说，在服用碳酸锂、抗癫痫药或三环类抗抑郁药时，很有必要定期监测其血清浓度水平。例如：在目前的临床实践中，在使用三环类抗抑郁药时，监测药物及其代谢产物的血清浓度具有相当大的临床实际意义。这种监测很有必要，因为药物剂量和血清浓度水平之间相关性很小，而其血清水平却与临床疗效和（或）潜在的严重不良反应（如心脏毒性）密切相关。例如：Puig一Antich等（1987）曾经在报道中强调，他们在用丙咪嗪治疗以抑郁为主的青少年病人中，血清水平的总维持浓度，包括总剂量都没有发现有预测意义的量效关系。但在使用丙咪嗪治疗的青春期前病儿中，其阳性治疗反应与血清药物浓度高于150ng/ml有很强的正相关。
同样，Biederman和同事们（1989）报道了在31例使用去甲丙咪嗪治疗诊断为注意缺陷障碍（ADD）的儿童和青少年病人中，四种不同的剂量范围，其血清药物浓度平均相差16.5倍。然而，这些作者指出，每日服药总量和与体重相关的日剂量与去甲丙咪嗪稳态血药浓度或任何评定结果，包括任何临床症状改善之间没有发现显著的线性关系。对于使用临床症状评定量表中症状改善非常明显或很明显的病人中，存在这样一种趋势，即病人血清去甲丙咪嗪浓度水平比那些没有改善的个体平均高出60.8%。
Marselli等（1983）也强调指出监测氟哌啶醇、氯丙嗪、丙咪嗪和氯丙咪嗪的血药浓度对于制定使用这些药物的最佳长期治疗方案非常有帮助。
另一方面，关于对利他林的药物代谢动力学和药理活动的详细研究情况得出这样的结论：“血哌醋甲酯（MPH）浓度水平与回顾临床疗效之间没有统计学相关性。”（Patrick等，1987）当使用抗癫痫药物来治疗惊厥发作时，尽管在这一本书里没有回顾这一使用，也有必要测定其血清学水平。当使用抗癫痫药物治疗其他精神病时，比如：控制攻击性或作为情感稳定剂使用时，其有效血清浓度水平与其控制癫痫发作的血清浓度水平相同。当药物的血清浓度水平测定变得更加简便可行，并且测定结果与临床疗效和药物不良反应有相关性时，监测那些用于治疗儿童和青少年精神病的药物血清水平（包括药物和重要代谢产物）就变得越来越重要。
（第三节）常用儿童和青少年精神药物分类
目前儿童精神科使用的药物，大多数与成人使用的相同，只是剂量不同和适应证有所扩展而已。尽管各国药物监督和管理系统都明文规定，在成人中使用的药物在上市前不允许在儿童中进行任何的研究，但随着儿童精神医学的发展，越来越多的精神科药物通过不断地临床应用和积累经验得到了在儿童中使用的适应证，有些还在不断地积累临床经验。
所以本书紧跟国际儿童精神医学的发展步伐，虽然大多数药物研究的资料还要参考成人的资料，但力争介绍儿童和青少年精神药物研究和临床应用的最新观念。
主要用来治疗精神障碍的药物，到目前为止，用于临床的有百余种，常用和我国已有生产的也有数十种。同一药物，可有不同的名称，但目前其命名及分类已渐趋向统一一。
精神药物目前根据其主要适应证不同而分为以下几类：
1.兴奋剂（stimulants）
2.抗抑郁剂（antidepressants）
3.抗精神病药（antipsychotics）
4.心境稳定剂（moodstabilizers）
5.抗焦虑药（antianxietydrugs）
6.其他药物（otherdrugs）
以上几类药物又可根据其基本化学结构不同而再分为若干亚类，下面将详细介绍。
（第四节）中枢兴奋剂
中枢兴奋剂是中枢神经系统兴奋剂的简称，也常被简称为兴奋剂（stimulants）。指一类具有兴奋作用的药物，通常是用于治疗注意缺陷多动障碍（ADHD）有效的一线治疗药物。中枢兴奋剂结构上属于拟交感神经胺类药物，与体内原有的儿茶胺（catecholamine）有类似的化学结构。
这类药物主要包括哌甲酯、苯丙胺和匹莫林。因为匹莫林有增加急性肝衰竭的风险，所以不再作为第一线的治疗药物。拟交感神经胺还有芬氟拉明，主要用于12岁以上外源性肥胖人群的短期辅助治疗，也有治疗ADHD的报道，但效果不佳；在治疗孤独症方面曾有积极的报道，但循证依据不足。
兴奋剂类药物通过提高突触内多巴胺和去甲肾上腺素的利用率而发生作用，其结果是强化注意的过程，控制不必要的行为。虽然有时对正常人也有兴奋作用，但与ADHD治疗作用不同。严格讲，不会产生似是而非的作用，即对有或无ADHD的人表现出性质相似的效果。
由于不同的兴奋剂在作用机制上略有不同，病人也会对某一种兴奋剂的治疗有效而对另一种效果不佳。
一、临床应用
Bradley早在1937年就已报告，通过利用硫酸右旋苯丙胺治疗行为障碍儿童，这通常被看作是儿童精神药理学规律研究的开始。自这些初步研究以后，发表了大量的关于兴奋剂治疗ADHD的研究。70多年的研究证明兴奋剂是治疗注意缺陷与多动障碍的安全高效的药物，是儿童时期最常用的精神病处方药。在1977年，仅美国就有超过50万的儿童使用哌甲酯治疗（Sprague和Sleator，1977）。到1987年，保守地估计，美国有75万名青少年用药物治疗活动过度或粗心（Safer和Krager，1988）。在美国马里兰州的巴尔的摩城，所有公立小学学生中，有6%接受这种药物治疗，哌甲酯占所开出的兴奋剂药物的93%，其他兴奋剂占6%（Safer和Krager，1988）。
多年来，哌甲酯的用量一直占全部兴奋剂处方量的80%以上。因为哌甲酯是治疗ADHD最常用的药物，所以尽管它比硫酸右旋苯丙胺出现晚，仍被当作范例用于说明兴奋剂的用途。新型的哌甲酯（如哌甲酯控释剂专注达）上市几年来，已经成为了治疗ADHD的主导药物。
（一）哌甲酯
中枢兴奋剂，我国目前只有哌甲酯（methylphenidate，哌醋甲酯），是目前治疗注意缺陷多动障碍的最常用药物，其商品名为利他林。作用机制是针对ADHD中枢多巴胺代谢水平低，通过抑制突触前膜多巴胺和去甲肾上腺素受体回吸收来提高突触间隙的多巴胺和去甲肾上腺素。
1.适应证注意缺陷多动障碍（ADHD）发作性睡病，孤独症的注意不集中、冲动和多动症状，麻醉镇痛药增效剂，对抗某些药物如巴比妥类、抗组织胺类和抗精神病药物所引起的过度镇静作用及中毒时供抢救之用。
2.剂量与用法
6—17岁的儿童和青少年从每次5mg，每日1—2次开始（通常上午7时左右和中午服用），每周逐渐增加5—10mg。每日最大推荐剂量是60mg。常用最适量每日在0.3—0.7mg/kg之间，每日分2—3次给药。最后一次给药不要晚于入睡前4小时。
（2）18岁以上的青少年和成人从最初的日剂量，每次5mg，每日2—3次开始，通常饭前服用，根据临床反应调整剂量。平均量是20—30mg/日，范围10—60mg/日。
有人建议儿童食欲较好、较胖者可在饭前服药；食欲较差、较瘦小者可在饭后服药。
3.制剂类型
（1）哌甲酯片剂（ritalin，methyltin）5mg，10mg，20mg。
哌甲酯缓释剂（哌甲酯持续释放药片）20mg，持续释放药片的作用大约持续8小时。在同一时间段，它们可以替代相同总剂量的哌甲酯的标准制剂。它们必须被整个服用，不能压碎或咀嚼。
（3）Metadate延释剂，Methyllin延释剂（哌甲酯延长释放药片）10mg，20mg。
（4）专注达（concerta，口服渗透性控释哌甲酯制剂）18mg，36mg。Swanson等（2000）研究显所专注达可以从18mg/日，每日1次的剂量开始，对儿童直接一一周一一次调整剂量，最大推荐量54mg/日。也就是说，一般不用预先使用哌甲酯标准制剂，或在标准制剂上调整剂量。
（二）苯丙胺
苯丙胺（hetamine）是最早用于治疗注意缺陷多动障碍的药物，其左旋异构体的心血管作用较强，右旋异构体则中枢兴奋作用较强，主要是使去甲肾上腺素能神经元释放储存的去甲肾上腺素，因而产生兴奋作用。大剂量或长期使用可影响多巴胺和5一羟色胺，因而可引起精神症状，但在治疗儿童多动症时这种情况很少见。国外多用右旋苯丙胺制剂。
硫酸右旋苯丙胺被美国食品与药物管理局批准用于治疗多动注意缺陷障碍（ADHD）、发作性睡病以及外源性肥胖症。
在儿童中，硫酸右旋苯丙胺标准制剂的血清半衰期大约是6—8小时。这样的半衰期使一些儿童可以在去学校前服药，并且中午不用服药，也能在整个上课日保持临床效果，而哌甲酯的标准制剂则需要中午加服一次。
3岁以下儿童：禁用；至5岁儿童：从每日2.5mg开始，每周增加2.5mg或5mg，直至最适剂量；6岁以上病人：从每日5mg开始，每周增加5mg或10mg，常用最大剂量小于40mg/日。个人常用最佳剂量为每次0.15—0.5mg/kg（Duncan，1990）。
（三）匹莫林
匹莫林（pemoline）的治疗作用及副作用均较哌甲酯缓和，起效较慢，维持作用较长（约为6—8小时），故通常每日仅需服用1次，每次2Qmg，最多不超过6Qmg。此药适用于服苯丙胺或哌甲酯副作用较严重的病人。由于有增加急性肝衰竭的风险，所以匹莫林不再作为第一线的治疗药物，在许多国家已被禁止使用，本书也不推荐使用。
二、常用兴奋剂剂量调整
详见表33一1兴奋剂剂量表。目前我国只有普通哌甲酯和哌甲酯控释剂（专注达），故重点介绍此两种药，其他药物介绍有利于了解国外治疗情况和对外交流。匹莫林已经被许多国家禁用，在此不再介绍。
兴奋剂在肝脏进行新陈代谢，主要由肾脏排泄。
通常被用于儿童和青少年精神病治疗的兴奋剂的新陈代谢的位置、主要代谢产物、血浆达峰水平时间、血清半衰期以及排泄的途径。
药物主要代谢过程达峰时间半衰期主要排泄途径
哌甲酯肝脏代谢，75%为无活性的哌甲酯酸哌甲酯1.9h（范围0.3—44h）哌甲酯缓释剂47h（范围1.2—8.2h）2—2.5h70%—80%肾脏排泄，24h内主要以哌甲酯酸的形式排出右旋苯丙胺（Dexedrine）肝脏代谢，P一羟基化，N一去甲基，脱氨基作用和共轭作用片剂2h缓释胶囊8—10h儿童6—8h，成人10—12h可以由肾脏以原形排出。根据尿pll值，碱性尿中可有2%—3%%酸性尿可达80%%匹莫林（Cylert）肝脏代谢，结合形式为碱基匹莫林、扁桃酸及其他产物2—4h8—12h40%—50%%经肾脏以原形排出，25%—40%%经肝脏代谢排除中国目前尚未引进或已禁用。
四、兴奋剂与其他药物的相互作用
在儿童和青少年精神障碍治疗中，很少会遇到与其他药物相互作用问题的发生。但应注意以下情况的发生：
1.为避免潜在的高血压危象，兴奋剂不应该与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）合用，或至少在最后摄取MAOIs的14天后开始应用。
2.与三环类抗抑郁药合用，这两者的作用可能相加。
3.兴奋剂还可加强拟交感神经药物（包括滥用的安非他明和可卡因）的作用，并可以抵消抗组胺剂和苯二氮口类药物的镇静效果。
4.锂盐可以抑制苯丙胺的兴奋作用。
5.苯丙胺可以与苯妥英或苯巴比妥协同作用，加强抗惊厥的作用。
6.哌甲酯和可乐定联合用药有导致儿童猝死的报道，应警惕。
五、常用兴奋剂的不良反应与处理
（―）不良反应
不良反应与剂量有关。一般日量在30mg以内不良反应很少。
1.最常见的不良反应为食欲减退。选用可口食物，并加用健胃药可减轻此症状。经以上处理食欲减退仍十分严重者，应考虑减量或换药。
2.其他不良反应包括口干、头晕、头痛、失眠、倦睡、运动障碍、恶心、神经质、皮瘆、心律失常、心悸等。有些不良反应仅在服药初期出现，坚持服药大多数可在几周内减少，有的会自动消失。总的说来，哌甲酯的副作用比右旋苯丙胺少。
（二）禁忌证
1.癫痫病人慎用。
2.青光眼、严重焦虑、紧张、激越性抑郁或过度兴奋者禁用。有药物滥用史（包括家庭中可能有滥用这些药物的成员）、精神病史、心脏疾病或高血压者禁用。
3.6岁以下儿童避免使用。
（三）生长发育问题
自从1972年报道哌甲酯和右旋苯丙胺影响生长和发育——身高和体重百分比减少后，这些药物的远期不良后果一直特别令人担心（Safer等，1972）。此后，无论是追踪还是对照研究，都没有得到肯定的结论。Vincent等（1990）报告，31名12岁后诊断为ADHD，并接受连续的、从最少6个月到最多6年的哌甲酯治疗的青少年中，身高和体重生长速度与期待的没有显著的不符。这项研究开始的平均年龄是12.9±0.8岁，哌甲酯的每日平均剂量是34±14mg或0.7±0.29mg/kg体重，而且不分年龄或性别。结果提示早期接受哌甲酯治疗的青少年，其生长发育没有受到明显的不利影响。
（四）其他问题
1.少数服用兴奋剂治疗的儿童可能产生一种类似精神分裂症样的临床现象。这种情况多发生在药物疗效不佳、不断增加药物剂量时，也可能发生于错误地使用兴奋剂给边缘病态人格或精神分裂症儿童治疗时。大部分情况下，精神病症状在停药后迅速改善。
2.部分父母对用兴奋剂治疗会使他们的孩子倾向于以后的药物滥用或成瘾表示担心。大多数证据指出没有这种可能。我国尚未有成瘾的报道。
六、兴奋剂的反跳效应
反跳效应可能开始发生于上次服用哌甲酯5小时之后。反弹的行为症状往往和被治疗的ADHD一致，有时甚至可以超过在给予兴奋剂治疗之前的基线水平。Rapoport和她同事（1978）报道，接受右旋苯丙胺治疗的正常儿童志愿者在一次急性剂量5小时之后感受到行为反弹，症状包括兴奋、话多、过于活泼、失眠、胃痛以及轻微的恶心。因此，应注意规律和系统地使用中枢兴奋剂。
（第五节）抗抑郁剂