书城医学中医内科临床诊治
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第8章 沴法(1)

诊法是中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法,包括望、闻、问、切四种,简称“四诊”%

人体是一个有机的整体,人体皮、肉、脉、筋、骨、经络与脏腑息息相关,而以脏腑为中心,以经络通联内外,外部的征象与内在的脏腑功能关系密切,因而通过审察其外部征象,可以探求疾病的本质。疾病的发生,往往在机体外部发生某些微细的变化,通过望、闻、问、切四种诊察方法,全面收集临床上这些变化的资料,并加以综合分析,才能对病证作出准确判断,进而为辨证治疗打下基础。

一、望诊

望诊,是医生运用视觉观察患者的神色形态、局部表现,舌象、分泌物和排泄物色质的变化来诊察病情的方法。望诊应在充足的光线下进行,以自然光线为佳。

(一)全身望诊

全身望诊主要是望患者的精神、面色、形体、姿态等,从而对病性的寒热虚实,病情的轻重缓急,形成总体的认识。

1.望神神,广义是指高度概括的人体生命活动的外在表现,狭义是指神志、意识、思维活动。望神即是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情。

(1)得神。多见精神充沛,神志清楚,表情自然,言语正常,反应灵敏,面色明润含蓄,两目灵活明亮,呼吸顺畅,形体壮实,肌肉丰满等。

(2)少神。多见于神气不足,精神倦怠,动作迟缓,气短懒言,反应迟钝,面色少华等。

(3)失神。多见于神志昏迷,或烦躁狂乱,或精神委靡;目睛呆滞或晦暗无光,转动迟钝;形体消痩,或全身浮肿;面色晦暗或鲜明外露;还可见到呼吸微弱,或喘促鼻扇,甚则猝然仆倒,目闭口开,手撒遗尿,或搓空理线,寻衣摸床等。

(4)假神。多见大病、久病、重病之人,精神委靡,面色暗晦,声低气弱,懒言少食,病未好转,突然见精神转佳,两颊色红如妆,语声清亮,喋喋多言,思食索食等。也称“回光返照”“残灯复明”。

2.望色望色是指通过观察皮肤色泽变化以了解病情的方法。能了解脏腑功能状态和气血盛衰、病邪的性质及邪气部位。

(1)常色。正常的面色与皮肤色,包括主色与客色。

1)主色:终生不变的色泽。

2)客色:受季节、气候、生活和工作环境、情绪及运动的因素影响所致气色的短暂性改变。

(2)病色。病色包括五色善恶与五色变化。五色善恶主要通过色泽变化反映出来,明润光泽而含蓄为善色;晦暗枯槁而显露为恶色。五色变化主要表现有青、赤、黄、白、黑五色,主要反映主病、病位、病邪性质和病机。

1)青色:主寒证、痛证、惊风、血瘀。

2)赤色:主热。

3)黄色:主湿、虚、黄疸。

4)黑色:主肾虚、水饮、瘀血。

5)白色:主虚、寒,失血。

3.望形体形体指患者的外形和体质。

(1)胖痩。主要反映阴阳气血的偏盛偏衰的状态。

(2)水肿。面浮肢肿而腹胀为水肿证;腹胀大如裹水,脐突、腹部有青筋是臌胀之证。

(3)痩瘪。大肉消痩,肌肤干瘪,形肉已脱,为病情危重之恶病质。小儿发育迟缓,面黄肌痩,或兼有胸廓畸形,前囟迟闭等,多为疳积之证。

4.望动态动态指患者的行、走、坐、卧、立等体态。

(1)动静。阳证、热证、实证者多以动为主;阴证、寒证、虚证者多以静为主。

(2)咳喘。呼吸气粗,咳嗽喘促,难于平卧,坐而仰首者,是肺有痰热,肺气上逆之实证;喘促气短,坐而俯首,动则喘甚,是肺虚或肾不纳气;身肿心悸,气短咳喘,喉中痰鸣,多为肾虚水泛,水气凌心射肺之证。

(3)抽搐。多为动风之象。手足拘挛,面颊牵动,伴有高热烦渴者,为热盛动风。伴有面色萎黄,精神委靡者为血虚风动;手指震颤蠕动者,多为肝肾阴虚,虚风内动。

(4)偏瘫。猝然昏仆,不省人事,偏侧手足麻木,运动不灵,口眼啮斜,为中风偏枯。

(5)痿痹。关节肿痛,屈伸不利,沉重麻木或疼痛者多是痹证;四肢痿软无力,行动困难,多是痿证。

(二)局部望诊

局部望诊是对患者的某些局部进行细致的观察,而了解病情的方法。

1.望头面头部过大过小均为异常,多由先天不足而致;囟门陷下或迟闭,多为先天不足或津伤髓虚;面肿者,或为水湿泛溢,或为风邪热毒;腮肿者,多为风温毒邪,郁阻少阳;口眼啮斜者,或为风邪中络,或为风痰阻络,或为中风。

2.望五官

(1)望眼。眼部内应五脏,可反映五脏的情况。其中目眦血络属心,白睛属肺,黑睛属肝,瞳子属肾,眼胞属脾。望眼主要包括望眼神、色泽、形态的变化以了解人体气血盛衰的变化。

(2)望耳。主要反映肾与肝胆情况。

(3)望鼻。主要反映肺与脾胃的情况。

(4)望口唇。主要反映脾胃的情况。

(5)望齿龈。主要反映肾与胃的情况。

3.望躯体见癭瘤者,为肝气郁结,气结痰凝;见瘰疬者,为肺肾阴虚,虚火灼津,或感受风火时毒,郁滞气血;项强者,为风寒外袭,经气不利,或为热极生风;鸡胸者,多为先天不足,或为后天失养;腹部深陷,多为久病虚弱,或为新病津脱;腹壁青筋暴露者,多属肝郁血瘀。

4.望皮肤主要观察皮肤的外形变化及斑疹、疸疮、痈疽、疔疖等情况。

5.望毛发主要为色泽、分布及有无脱落等情况。

(三)望排出物

包括望排泄物和分泌物。如痰、涎、涕、唾,呕吐物,大小便等,通过观察性状、色泽、量的多少等辨别疾病的寒热虚实,脏腑的盛衰和邪气的性质。

(四)望小儿指纹

望小儿指纹适用于3岁以内的小儿,与成人诊寸口脉具有相同的诊断意义。小儿指纹是手太阴肺经的分支,按部位可分为风、气、命三关。示指(第一节)为风关,(第二节)为气关,(第三节)为命关。正常指纹为红黄隐隐于示指风关之内。其临床意义可概括为纹色辨寒热,即红紫多为热证,青色主惊风或疼痛,淡白多为虚证;淡滞定虚实,即色浅淡者为虚证,色浓滞者为实证;浮沉分表里,即指纹浮显者多表证,指纹深沉者多为里证;三关测轻重,即指纹突破风关,显至气关,甚至显于命关,表明病情渐重,若直达指端称为“透关射甲”,为临床危象。

(五)望舌

舌诊对了解疾病本质,指导辨证论治有重要意义。

望舌时应注意光线充足,以自然光线为佳。患者应自然伸舌,不可太过用力。并注意辨别染苔。正常舌象可概括为淡红舌,薄白苔,即舌质淡红明润,胖痩适中,柔软灵活;舌苔薄白均匀,干湿适中,不黏不腻,揩之不去。

1.望舌质

(1)舌色。

1)淡白舌:舌色红少白多,色泽浅淡,多为阳气衰弱或气血不足,为血不盈舌,舌失所养而致。主虚证、寒证。

2)红舌:舌色鲜红或正红,多由热邪炽盛,迫动血行,舌之血脉充盈所致。主热证。

3)绛舌:舌色红深,甚于红舌。主邪热炽盛,主瘀。

4)青紫舌:色淡紫无红者为青舌,舌深绛而暗是紫舌,二者常常并见。青舌主阴寒,瘀血;紫舌主气血壅滞,瘀血。

(2)望舌形。

1)老嫩:舌质粗糙,坚敛苍老,主实证或热证,多见于热病极期;浮胖娇嫩,或边有齿痕,主虚证或寒证,多见于疾病后期。

2)胖痩:舌体肥大肿胀为胖肿舌,舌体痩小薄瘪为痩瘪舌。

3)芒刺:舌乳头增生、肥大高起,状如草莓星点,为热盛之象。

4)裂纹:舌面有裂沟,深浅不一,浅如划痕,深如刀割,常见于舌面的前半部及舌尖侧,多因阴液耗伤。

5)齿印:舌边有齿痕印记称为齿痕舌,多属气虚或脾虚。

6)舌疮:以舌边或舌尖为多,形如粟粒,或为溃疡,局部红痛,多因心经热毒壅盛而成。

7)舌下络脉:舌尖上卷,可见舌底两侧络脉,呈青紫色。斑、瘀点,多为有瘀血之象。

(3)望舌态。

若粗大迂曲,兼见舌有瘀

舌体痿软无力,伸卷不灵,多为病情较重。

舌体板硬强直,活动不利,言语不清,称舌强。

舌体震颤抖动,不能自主。常因热极生风或虚风内动所致。

舌体伸出时,舌尖向左或向右偏斜,多为风中经络,或风痰阻络而致。

舌体卷缩,不能伸出,多为危重之证。

舌体伸出,久不回缩为吐舌。舌体反复伸出舐唇,旋即缩回为弄舌为心脾经舌体麻木,转动不灵称舌麻痹。常见于血虚风动或肝风挟痰等症。

舌体伸出,难以收回称为舌纵,多属危重凶兆。

1)痿软

2)强硬

3)震颤

4)歪斜

5)卷缩

6)吐弄有热所致。

7)麻痹:

8)舌纵:

2.望舌苔

(1)苔质。

1)厚薄:透过舌苔能隐约见到舌质者为薄,不见舌质者为厚。苔质的厚薄可反映病邪的浅深和轻重。苔薄者多邪气在表,病轻邪浅;苔厚者多邪入脏腑,病较深重。由薄渐厚,为病势渐增;由厚变薄,为正气渐复。

2)润燥:反映津液之存亡。苔润表示津液未伤;太过湿润,水滴欲出者为滑苔,主脾虚湿盛或阳虚水泛。苔燥多为津液耗伤,或热盛伤津,或阴液亏虚。舌质淡白,口干不渴,或渴不欲饮,多为阳虚不运,津不上承。

3)腐腻:主要反映中焦湿浊及胃气的盛衰情况。颗粒粗大,苔厚疏松而厚,易于刮脱者,称为腐苔,多为实热蒸化脾胃湿浊所致;颗粒细小,状如豆腐渣,边缘致密而黏,中厚或糜点如渣,多为湿热或痰热所致;苔厚,刮之不脱者,称为腻苔,多为湿浊内蕴,阳气被遏所致。

(2)苔色。

1)白苔:多主表证、寒证、湿证。

2)黄苔:多主里证、热证。黄色越深,热邪越重。

3)灰苔:多主痰湿、里证。

4)黑苔:主里证,多见于病情较重者。苔黑干焦而舌红,多为实热内炽;苔黑燥裂,舌绛芒刺,为热极津枯;苔薄黑润滑,多为阳虚或寒盛。

(3)苔形。

舌苔布满全舌者为全苔,分布于局部者为偏苔,部分剥脱者为剥苔。全苔主痰湿阻滞;偏苔,多属肝胆病证;苔剥多处而不规则称花剥苔,主胃阴不足;小儿苔剥,状如地图者,多见于虫积;舌苔光剥,舌质绛如镜面,为肝肾阴虚或热邪内陷。

闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。

神志不清,语无伦次,语意数变,声音高亢。多为热扰心神之实证。

神志不清,声音细微,语多重复,时断时续。为心气大伤,精神散乱之喃喃自语,喋喋不休,逢人则止。属心气不足之虚证,或痰气郁结清窍阻精神错乱,语无伦次,不避亲疏。多为痰火扰心。

舌强语謇,言语不清。多为中风证。

(一)听声骨

1.声音

实证和热证,声音重浊而粗、高亢洪亮、烦躁多言;虚证和寒证,声音轻清、细小低弱,静默懒言。

2.语言

(1)谵语。

(2)郑声。

虚证。

(3)独语。

蔽所致。

(4)狂言。

(5)言謇。

3.呼吸