书城医学中医内科临床诊治
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第5章 病因病机(5)

气虚的共同症状特点是劳累后加重,休息后减轻。气虚的常见临床表现:精神委顿、倦怠乏力、眩晕、自汗、易于感冒、面色白光白、舌淡、脉虚等症状。偏于元气虚者,可见生长发育迟缓,生殖功能低下等症;偏于宗气虚者,可见动则心悸、呼吸气短等症。营卫气虚和脏腑、经络气虚的病机,则各有特点,临床表现亦各有不同。

2)气机失调是指气的升降出人失常而引起的气滞、气逆、气陷、气闭、气脱等病理变化。

气滞:气滞,是指气的流通不畅,郁滞不通的病理状态。

气滞,主要由于情志抑郁,或痰、湿、食积、热郁、瘀血等的阻滞,影响到气的流通;或因脏腑功能失调,如肝气失于疏泄、大肠失于传导等,皆可形成局部或全身的气机不畅或郁滞,从而导致某些脏腑、经络的功能障碍。气滞一般属于邪实为患,但亦有因气虚推动无力而滞者。

气滞的共同特点不外闷、胀、疼痛。气滞的病理表现有多个方面:气滞于某一经络或局部,可出现相应部位的胀满、疼痛。气滞则血行不利,津液输布不畅,故气滞甚者可引起血瘀、津停,形成瘀血、痰饮水湿等病理产物。由于肝升肺降、脾升胃降,在调整全身气机中起着极其重要的作用,故脏腑气滞以肺、肝、脾胃为多见。肺气壅塞,见胸闷、咳喘;肝郁气滞,见情志不畅、胁肋或少腹胀痛;脾胃气滞,见脘腹胀痛,休作有时,大便秘结等。因气虚而滞者,一般在闷、胀、痛方面不如实证明显,并兼见相应的气虚征象。

气逆:气逆,指气升之太过,或降之不及,以脏腑之气逆上为特征的一种病理状态。

气逆,多由情志所伤,或因饮食不当,或因外邪侵犯,或因痰浊壅阻所致,气逆于上,以实为主,亦有因虚而气机上逆者。

气逆最常见于肺、胃和肝等脏腑。在肺,则肺失肃降,肺气上逆,发为咳逆上气。在胃,则胃失和降,胃气上逆,发为恶心、呕吐、嗳气、呃逆。在肝,则肝气上逆,发为头痛头胀,面红目赤,易怒等症。由于肝为刚脏,主动主升,而又为藏血之脏,因此,在肝气上逆时,甚则可导致血随气逆,或为咯血、吐血,乃至壅遏清窍而致昏厥。

气陷:气陷,指气的上升不足或下降太过,以气虚升举无力而下陷为特征的一种病理状态。

气陷多由气虚病变发展而来,尤与脾气的关系最为密切。若素体虚弱,或病久耗伤,致脾气虚损,清阳不升,或中气下陷,从而形成气虚下陷的病变。

气陷的病理变化,主要有“上气不足”与“中气下陷”两方面。(1)“上气不足”,主要指上部之气不足,头目失养的病变。一般由于脾气虚损,升清之力不足,无力将水谷精微上输于头目,致头目失养,可见头晕、目眩、耳鸣等症。

(2)“中气下陷”,指脾气虚损,升举无力,气机趋下,内脏位置维系无力,而发生某些内脏的位置下移,形成胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、脱肛等病变。

气闭:气闭,即气机闭阻,外出严重障碍,以致清窍闭塞,出现昏厥的一种病理状态。

气闭,多由情志刺激,或外邪、痰浊等闭塞气机,使气不得外出而闭塞清窍所致。

气闭的临床所见,有因触冒秽浊之气所致的闭厥,突然精神刺激所致的气厥,剧痛所致的痛厥,痰闭气道之痰厥等,其病机都属于气的外出突然严重受阻,而陷于清窍闭塞神失所主的病理状态。气闭发生急骤,以突然昏厥,不省人事为特点,多可自行缓解,亦有因闭不复而亡者。其临床表现,除昏厥外,随原因不同而伴相应症状。

气脱:气脱,即气不内守,大量向外亡失,以致功能突然衰竭的一种病理状态。

气脱多由于正不敌邪,或慢性疾病,正气长期消耗而衰竭,以致气不内守而外脱;或因大出血、大汗等气随血脱或气随津泄而致气脱,从而出现功能突然衰竭的病理状态。气脱可见面色苍白、汗出不止、目闭口开、全身瘫软、手撒、二便失禁、脉微欲绝或虚大无根等症状。

(2)血的失常。

血的失常,一是因血液的生成不足或耗损太过,致血的濡养功能减弱而引起的血虚;二是血液运行失常而出现的血瘀、出血等病理变化。

1)血虚是指血液不足,血的濡养功能减退的病理状态。

失血过多,新血不能生成补充;或因脾胃虚弱,饮食营养不足,血液生化乏源;或因血液的化生功能障碍;或因久病不愈,慢性消耗等因素而致营血暗耗等,均可导致血虚。脾胃为气血生化之源;肾主骨生髓,输精于肝,皆可化生血液,故血虚的成因与脾、胃、肾的关系较为密切。

全身各脏腑、经络等组织器官,都依赖于血的濡养而维持其正常的生理功能,所以血虚就会出现全身或局部的失荣失养,功能活动逐渐衰退等虚弱证候。血虚者气亦弱,故血虚除见失于滋荣的证候外,多伴气虚症状,常见面色淡白或萎黄、唇舌爪甲色淡无华、神疲乏力、头目眩晕、心悸不宁、脉细等临床表现。

心主血、肝藏血,血虚时心、肝两脏的症状比较多见。心血不足常见惊悸怔忡、失眠多梦、健忘、脉细涩或歇止等心失血养的症状。肝血亏虚见两目干涩、视物昏花,或手足麻木、关节屈伸不利等症。若肝血不足,导致冲任失调,又可出现妇女经少,月经愆期,闭经诸症。

2)血运失常:血液运行失常出现的病理变化,主要有血瘀和出血。

血瘀:血瘀是指血液的循行迟缓,流行不畅,甚则血液停滞的病理状态。

血瘀主要表现为血液运行郁滞不畅,或形成瘀积,可以为全身性病变,亦可瘀阻于脏腑、经络、形体、官窍的某一局部,从而产生不同的临床表现。但无论病在何处,均易见疼痛,且痛有定处,甚则局部形成肿块,触之较硬,位置比较固定,如肿块生于腹内,称为“癥积”。另外,唇舌紫暗以及舌有瘀点、瘀斑,皮肤赤丝红缕或青紫,肌肤甲错,面色黧黑等,也是血液瘀滞的征象。

导致血瘀的病机,主要有气虚、气滞、痰浊、瘀血、血寒、血热等,前四者在“病因”章中已述,此处只介绍血寒,而将与出血关系更为密切的血热放到后面介绍。

血寒:是指血脉受寒,血流滞缓,乃至停止不行的病理状态。多因外感寒邪,侵犯血分,形成血寒;亦可因阳气失于温煦所致。

血寒的临床表现,除见一般的阴寒证候外,常见血脉瘀阻而引起的疼痛,和手足、爪甲、皮肤及舌色青紫等表现。若寒凝心脉,心脉血气痹阻,可发生真心痛;寒凝肝脉,肝经血气瘀滞,可见胁下、少腹、阴部冷痛,或妇女痛经、闭经等。寒阻肌肤血脉,则见冻伤等症。寒瘀互结酿毒于内,可生癥积。

出血:出血,是指血液逸出血脉的病理状态。逸出血脉的血液,称为离经之血。若此离经之血不能及时消散或排出,蓄积于体内,则称为瘀血。瘀血停积体内,又可引起多种病理变化。若突然大量出血,可致气随血脱而引起全身功能衰竭。

导致出血的病机,主要有血热、气虚、外伤及瘀血内阻等。气虚不摄、瘀血内阻及外伤导致出血的机制,前面已有介绍,此处仅叙述血热。

血热,即热入血脉之中,使血行加速,脉络扩张,或迫血妄行而致出血的病理状态。血热多由于热入血分所致,如温邪、疠气入于血分,或其他外感病邪入里化热,伤及血分。另外,情志郁结,五志过极化火,内火炽盛郁于血分,或阴虚火旺,亦致血热。

血热病变,除一般热盛的证候外,由于血行加速,脉络扩张,可见面红目赤,肤色发红,舌色红绛,经脉异常搏动等症状。血热炽盛,灼伤脉络,迫血妄行,常可引起各种出血,如吐血、衄血、尿血、皮肤斑疹、月经提前量多等。心主血脉而藏神,血热则心神不安,可见心烦,或躁扰不安,甚则神昏、谵语、发狂等症。血热的临床表现,以既有热象,又有动血为其特征。

因为血液主要由营气和津液组成,热入血脉不仅可以耗伤营气、津液而致血虚,而且可由热灼津伤,使其失去润泽流动之性,变得浓稠,乃至干涸不能充盈脉道,血液运行不畅而为瘀。

(3)气血失调。

1)气滞血瘀是指因气的运行郁滞不畅,导致血液运行障碍,继而出现血瘀的病理状态。

气滞血瘀的形成多因情志内伤、抑郁不遂、气机阻滞而致血瘀。肝主疏泄而藏血,肝气的疏泄作用在气机调畅中起着关键作用,因而气滞血瘀多与肝失疏泄密切相关,与心肺也有关。

临床上多见胸胁胀满疼痛,瘕聚、癥积等病证。肺主气,调节全身气机,辅心运血,若邪阻肺气,宣降失司,日久可致心、肺气滞血瘀,而见咳喘、心悸、胸痹、唇舌青紫等表现。

气滞可导致血瘀,血瘀必兼气滞。由于气滞和血瘀互为因果,多同时并存,常难以明确区分孰先孰后。如闪挫外伤等因素,就是气滞和血瘀同时形成。但无论何种原因所致的气滞血瘀,辨别气滞与血瘀的主次则是必要的。

2)气虚血瘀是指因气对血的推动无力而致血行不畅,甚至瘀阻不行的病理状态。

气虚血瘀的形成较多见于心气不足、运血无力而致的血行不畅,甚至瘀阻不行的病理状态。

临床表现常见于惊悸怔忡、喘促、水肿及气虚血滞的肢体瘫痪、痿废。另外,老年人多血瘀,且多气虚,故气虚血瘀病机在老年病中具有重要意义。

3)气不摄血是指由于气虚不足,统摄血液的生理功能减弱,血不循经,逸出脉外,而导致各种出血的病理状态。

气不摄血的形成主要由于脾主统血功能失司,和心、肝、肺、肾、胃等脏腑功能不足有关。

临床表现见于咯血、吐血、紫斑、便血、尿血、崩漏等症,兼见面色不华、疲乏倦怠、脉虚无力、舌淡等气虚的表现。

4)气随血脱是指在大量出血的同时,气也随着血液的流失而急剧散脱,从而形成气血并脱的危重病理状态。

各种大失血皆可导致气随血脱,较常见的有外伤失血、呕血和便血,或妇女崩中,产后大出血等因素。血为气之载体,血脱则气失去依附,故气亦随之散脱而亡失。

临床上此证多表现为精神委靡、眩晕或晕厥、冷汗淋漓、四末不温,或有抽搐,或见口干,脉芤或微细。

5)气血两虚,即气虚和血虚同时存在的病理状态。

气血两虚多因久病消耗,气血两伤所致;或先有失血,气随血耗;或先因气虚,血化障碍而日渐衰少,从而形成气血两虚。气血两虚,则脏腑经络、形体官窍失之濡养,各种功能失之推动及调节,故可出现不荣或不用的病证。

临床上主要表现为肌体失养及感觉运动失常的病理征象,如面色淡白或萎黄、少气懒言、疲乏无力、形体痩怯:心悸失眠、肌肤干燥、肢体麻木,甚至感觉障碍、肢体痿废不用等。

4一津液代谢失常津液代谢是一个复杂的生理过程,必须由多个脏腑的相互协调才能维持正常,诸如肺的宣发和肃降,脾的运化转输,肾与膀胱的蒸腾气化,三焦的通调,以及肝的疏泄功能都参与其中,以肺、脾、肾三脏的作用尤为重要,而其核心是气对津液的作用。因此,气的运动及其维持的气化过程,调节着全身的津液代谢。

因此,如果肺、脾、肾等有关脏腑生理功能异常,气的升降出入运动失去平衡,气化功能失常,均能导致津液生成、输布或排泄的失常,包括津液不足及津液在体内滞留的病理变化。

(1)津液不足。

津液不足,是指津液在数量上的亏少,进而导致内则脏腑,外而孔窍、皮毛,失于濡润、滋养,而产生一系列干燥枯涩的病理状态。导致津液不足的原因主要有三方面:一是热邪伤津,如外感燥热之邪,灼伤津液;或邪热内生,如阳亢生热、五志化火等耗伤津液。二是丢失过多,如吐泻、大汗、多尿及大面积烧伤等,均可损失大量津液。三是生成不足,如体虚久病,脏腑气化功能减退,可见津液生成不足。另外,慢性疾病耗伤津液,亦致津液亏耗。

伤津常见于吐、泻之后。如夏秋季节,多有饮食伤中而致呕吐、泄泻或吐泻交作,损失大量津液者,如不及时补充,可出现目陷、螺瘪、尿少、口干舌燥、皮肤干涩而失去弹性;甚则见目眶深陷、啼哭无泪、小便全无、精神委顿、转筋等症。严重者,因血中津少而失其滑润流动之性,气随津泄而推动无力,血液运行不畅,而见面色苍白、四肢不温、脉微欲绝的危象。另外,炎夏、高热、多汗也易伤津,常见口渴引饮、大便燥结、小便短少色黄;气候干燥季节,常见口、鼻、皮肤干燥等均属于伤津为主的临床表现。

伤液见于热病后期或久病伤阴,所见到的形痩骨立,大肉尽脱,肌肤毛发枯槁,或手足震颤、肌肉瞷动、唇裂、舌光红无苔或少苔,则属于脱液的临床表现。必须指出,津和液本为一体,伤津和脱液,在病机和临床表现方面虽有区别亦有联系。

一般而论,伤津主要是丢失水分,伤津未必脱液;脱液不但丧失水分,更损失精微营养物质,故脱液必兼津伤。从病情轻重而论,脱液重于伤津,可以说津伤乃液脱之渐;液脱乃津伤之甚。津易伤亦易补充,而液一般不易损耗,一旦亏损则较难恢复。但津伤可暴急发生而突然陷于气随津泄,甚至气脱的重危证候,则又非脱液可比。

(2)津液输布排泄障碍。

津液的输布和排泄是津液代谢中的两个重要环节。二者虽有不同,但其结果都能导致津液在体内不正常的停滞,成为内生水湿痰饮等病理产物的根本原因。

津液的输布障碍,是指津液得不到正常的转输和布散,导致津液在体内环流迟缓,或在体内某一局部发生滞留。因而津液不化,可致水湿内生,酿痰成饮。引起津液输布障碍的原因很多,如肺失宣发和肃降,津液不得正常布散;脾失健运,运化水液功能减退,可致水饮不化;肝失疏泄,气机不畅,气滞津停;三焦的水道不利,不仅直接影响津液的环流,而且影响津液的排泄,凡此均致津液输布障碍而生痰饮水湿之患。上述多种成因中,以脾气的运化功能障碍具有特殊意义。因脾主运化,不仅对津液的输布起重要作用,而且在津液的生成方面具主导作用。脾失健运不但使津液的输布障碍,而且水液不归正化,变生痰湿为患。故《素问·至真要大论》说:“诸湿肿满,皆属于脾。”

津液的排泄障碍,主要是指津液转化为汗液和尿液的功能减退,而致水液贮留体内,外溢于肌肤而为水肿。津液化为汗液,有赖肺气的宣发功能;津液化为尿液,有赖肾气的蒸化功能。肺和肾的功能减弱,虽然均可引起水液贮留,发为水肿,但肾气的蒸化作用失常则起着主导作用。这是因为,肾阳肾阴为五脏阴阳之本,能推动和调节各脏腑的输布和排泄水液功能,而且水液主要是通过尿液而排泄的。

1)湿浊困阻:多由脾虚运化功能减退,津液不能转输布散,聚为湿浊。湿性重浊黏滞,易于阻遏中焦气机,而见胸闷、脘痞、呕恶、腹胀、便溏、苔腻等症。

2)痰饮凝聚:多因脾、肺等脏腑功能失调,津液停而为饮,饮凝成痰。痰随气的升降,无处不到,病及脏腑经络,滞留于机体的不同部位而有多种的病理变化和多变的临床表现。饮停之部位比较局限,如停于胸胁的“悬饮”,饮留于肺的“支饮”等。

3)水液贮留:多由肺、脾、肾、肝等脏腑功能失调,气不行津,津不化气,津液代谢障碍,贮留于肌肤或体内,发为水肿或腹水。

(3)津液与气血关系失调。

1)水停气阻:指津液代谢障碍,水湿痰饮停留导致气机阻滞的病理状态。