书城医学优势病种诊疗方案
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第33章 乳核(乳腺纤维腺瘤)

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断:参照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》(S).南京:南京大学出版,1994.制定。

(1)多数发生在一侧乳房,肿块多为单发,以乳房外上象限为多见。肿块呈卵圆形,大小不一,质地硬韧,表面光滑,境界清楚,活动度大,不与周围组织粘连,无疼痛和触痛。生长缓慢,不会化脓溃烂。与月经周期无关。

(2)好发于青年女性。

(3)钼靶X线摄片,红外热象图等检查,可帮助诊断。必要时作病理检查。

2.西医诊断标准:参照《黄家驷外科学》第7版(吴孟超、吴在德主编,人民卫生出版社,2008年)、《克氏外科学》中文版第15版(Davidc.Sabiston主编,王德炳译,人民卫生出版社,2002年)制定。

(1)多发生在中青年女性。

(2)慢性发病,肿瘤生长缓慢。

(3)肿瘤质地实韧,有弹性,形状为圆、椭圆及分叶状,边界清楚,光滑,活动度好。

(4)彩超示:肿瘤形态规整、边界清,内部呈均质低回声,可见有侧方声影。瘤内少有血流,或仅可检出少许点状血流。

(二)证候诊断

1.肝气郁结证

一般肿块较小,发展缓慢,不红不热,不痛,推之可移。可有乳房不适,胸闷叹息。舌淡红,苔薄白,脉弦。

2.痰凝血瘀证

一般肿块较大,坚实质硬韧,重坠不适。胸胁牵痛,烦闷急躁,或月经不调,痛经等症。舌暗红,苔薄腻,脉弦细。

二、治疗方案

(一)辨证口服中药汤剂、中成药

1.肝郁气滞证

治法:疏肝理气,化痰散结。

推荐方药:逍遥散加减。主要成分:柴胡、当归、赤芍、郁金、瓜蒌、制半夏、贝母、穿山甲、青皮、陈皮。

加减:莪术、山慈菇等。

中成药:根据病情选择应用平消胶囊、乳增宁片、乳癖消胶囊等。

2.痰凝血瘀证

治法:化痰散结,活血祛瘀。

推荐方药:逍遥散合桃红四物汤。主要成分:柴胡、当归、茯苓、赤芍药、郁金、瓜蒌、制半夏、浙贝、桃仁、红花、熟地、川芎、山慈菇、生牡蛎先煎。

加减:茯苓、熟地黄等。

中成药:根据病情选择应用平消胶囊、增生平片、乳增宁片、乳癖消胶囊等。

(二)手术治疗

1.适应症:乳腺纤维腺瘤可手术切除,亦可随诊观察。25岁以内的女性,瘤体不大,诊断明确者,可选择适当时期手术。35岁以上或老年妇女,诊断不能肯定者,均应立即行手术切除。婚后未孕者,宜在计划怀孕前手术。妊娠期发现者,应在怀孕3—6个月期间手术。因怀孕、哺乳等均可使肿瘤生长加速。

手术切口多主张放射状切口,以减少乳管的损伤;肿瘤如位于乳晕附近,可作乳晕边缘弧形切口;肿瘤较厚、较大或多发者,可作乳腺下方弧形切口,经乳腺后间隙切除肿瘤;不能除外恶性者,设计切口时应考虑根治术切口的需要。

2.术前中医参与手段:逍遥散加减,予疏肝理气,化痰散结。逍遥散合桃红四物汤,予化痰散结,活血祛瘀。术前3个月口服,日一剂。或口服平消胶囊4粒3/d。

3.手术步骤:取乳腺放射状切口,切开皮肤及皮下组织,显露乳腺组织。切开腺体,切除肿物及周围少许正常腺体组织,查余腺体无异常,无活动性出血,无菌生理盐水冲洗创面,间断缝合乳腺组织残腔,逐层缝合皮下组织、皮肤。

4.术后中医参与手段:术后切口中药外敷换药每日一次。

外敷中药依据、目的、方法:术后切口中药外敷换药日一次。中药黄连、黄柏、黄芩、苦参清热燥湿解毒,芒硝泄热软坚,冰片消肿止痛,苦参、虎杖、紫草、栀子、金银花加强清热解毒凉血功效。诸药合用,用于术后切口外敷,生肌止痛,促进伤口愈合,避免感染,预防及治疗脂肪液化。方法:术后伤口碘酒、酒精消毒后,三黄汤涂于无菌纱布,外敷于伤口每日一次。

5.并发症、不良反应处理及处理:中药外敷过敏,伤口会出现瘙痒、红肿等不适,立刻停止中药外敷,酒精清理术后伤口。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.中医症候评价:(国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》ZY/T001.2—94)

(1)临床缓解:乳房肿块消失或基本消失。疗效指数≤30%

(2)显效:乳房肿块明显缩小。30%≤疗效指数≤60%

(3)有效:乳房肿块缩小。10%≤疗效指数≤90%

(4)无效:乳房肿块无变化。疗效指数≤10%

2.西医疗效及关键性指标评价:参照《黄家驷外科学》第7版(吴孟超、吴在德主编,人民卫生出版社,2008年)、《克氏外科学》中文版第15版(Davidc.Sabiston主编,王德炳译,人民卫生出版社,2002年)制定。

(1)显效:伤口完全愈合。疗效指数≥99%

(2)有效:伤口愈合,但伤口疼痛、红肿。疗效指数≤1%

(3)无效:切口化脓,需作切开引流等处理。疗效指数=0%

(二)评价方法

1.中医证候评价方法

疗效评价标准(国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》ZY/T001.2—94)

治愈:乳房肿块消失。

好转:乳房肿块缩小。

未愈:乳房肿块无变化。

2.西医疗效及关键性指标评价方法

参照《黄家驷外科学》第7版(吴孟超、吴在德主编,人民卫生出版社,2008年)、《克氏外科学》中文版第15版(Davidc.Sabiston主编,王德炳译,人民卫生出版社,2002年)制定。

甲级愈合:切口愈合良好,无不良反应。

乙级愈合:切口愈合处有炎症反应,如红肿、硬结、血肿、积液、脂肪液化等。

丙级愈合:切口化脓,需作切开引流等处理。

(整理:陈秀霞)