书城医学优势病种诊疗方案
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第22章 肝癌

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断:参照中华中医药学会制定的《中医内科常见病诊疗指南2008版》制定。

(1)以右胁疼痛,上腹部肿块呈进行性增大,质地坚硬而拒按,形体消瘦,纳呆为主要症状。

(2)具有较长时间食欲减退,乏力胁痛病史,且病情进展迅速。

(3)结合B超、CT、MRI、肝穿刺、血生化及免疫检查等有助诊断。

2.西医诊断:参照《原发性肝癌规范化诊治专家共识2009版》制定。

(1)病理诊断:肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者。

(2)临床诊断:(1)AFP≥400mg/L,能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等,并能触及肿大、坚硬及有结节状的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。(2)AFP<400mg/L,能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等,并有两种影像学检查有肝癌特征性占位病变;或有两种肝癌标志物(AFP异质体、异常凝血酶原、g—GT同工酶II、α—L—岩藻糖苷酶及CA19—9等)阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。(3)有肝癌的临床表现,并有肯定的肝外远处转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞),并能排除转移性肝癌者。

(二)疾病分期

(三)证候诊断

1.肝郁脾虚证:胁肋胀痛,胸闷不舒,善太息,纳呆食少,或有腹泻,或胁下痞块,舌淡红、苔白微腻,脉弦。

2.气滞血瘀证:右胁下或脘部痞块巨大,痛处固定拒按,痛引肩背,入夜尤甚,脘腹胀满,乏力纳呆,便溏不调,舌质紫暗有瘀斑瘀点或瘀条等,脉涩或弦涩。

3.湿热蕴结证:身目泛黄,或潮热、或壮热,口干口苦,心烦易怒,胸腹满闷,右胁疼痛,溲黄便干,舌紫暗,苔黄腻,脉滑数或弦滑。

4.湿瘀搏结证:肋下痞块巨大,质硬,腹痛且胀,按之如囊裹水,面黄或晦暗,小便短少,舌质暗淡或有瘀斑,苔白腻滑,脉沉濡。

5.肝肾阴亏证:胁肋疼痛,五心烦热,心悸少寐,头晕,食少,腹大如鼓,青筋暴露,甚则呕血、黑便等,舌红少苔,脉细而数。

二、治疗方案

(一)辨证论治

1.肝郁脾虚证

治法:疏肝解郁,健脾理气。

推荐方药:柴胡疏肝散加减,也可选用逍遥散加味。主要成分:柴胡、芍药、枳壳、香附、陈皮、川芎、炙甘草。

加减:脾虚体弱、倦怠等,加薏苡仁、白术、黄芪、茯苓等,健脾益气;气滞重、胁肋胀痛明显者,加郁金、醋炒延胡索,行气活血止痛;纳呆食少重者,加炒谷、麦芽、焦山楂、薏苡仁;对于正值壮年,机体正气尚旺,邪气较实者,可结合临床实际将原方剂量适当加大。

中成药:肝复乐、金克(槐耳颗粒)冲剂、艾迪注射液等。

2.气滞血瘀证

治法:活血化瘀,行气止痛,消痞块。

推荐方药:膈下遂瘀汤加减。主要成分:五灵脂、当归、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍药、乌药、延胡索、炙甘草、香附、红花、枳壳。

加减:本型肝癌之痞块,由气血痰瘀热毒互结于肝所致,可酌加三棱、莪术1,增化瘀消痞之力,蚤休、白花蛇舌草,清热解毒消肿;中气不足,脾虚泄泻者,加用党参、白术、黄芪等扶助正气。

中成药:复方斑蝥胶囊、金龙胶囊、平消胶囊等。

3.湿热蕴结证

治法:清热利湿,疏肝利胆。

推荐方药:茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减。主要成分:茵陈、大黄、山栀子、龙胆草、黄芩、柴胡、生地黄、车前子、泽泻、木通、炙甘草、当归。

加减:上二方久用易伤肝胃之阴,欲长期服用可将茵陈、山栀子、大黄各减半量,再酌加生鳖甲、生龟板,即养肝阴又消痞块;胁肋刺痛重者,酌加厚朴、水红花子,行气止痛消痞。

中成药:康莱特胶囊、康莱特注射液、西黄丸、复方苦参注射液、华蟾素等。

4.湿瘀搏结证

治法:清热利湿,解毒逐瘀。

推荐方药:当归龙荟丸加减。主要成分:当归、龙胆草、山栀子、黄连、黄芩、黄柏、生大黄、芦荟、青黛、木香、柴胡、川芎、水红花子。

加减:胁肋痛重者,加延胡索、青皮;小便短少者,加木通、车前子,重者加商陆、甘遂研末吞服等。

中成药:康莱特胶囊、康莱特注射液、康艾注射液等。

5.肝肾阴亏证

治法:养阴散结,凉血解毒。

推荐方药:一贯煎加味。主要成分:生地黄、沙参、枸杞子、麦门冬、当归、川楝子。

加减:可于方中加入鳖甲、生龟板、牡丹皮、水红花子、半边莲,软坚散结,凉血解毒,增强抗癌之功效;大便秘结不通,加瓜蒌仁、大黄;午后潮热、盗汗,加银柴胡、牡蛎;呕血、黑便,加侧柏叶、白茅根、三七;腹胀满疼痛,加郁金、五灵脂、水红花子。

中成药:金水宝胶囊、百令胶囊等。

(二)中医非药物特色疗法

对于治疗肝癌,提高病人的生存质量具有一定的帮助。该疗法从整体出发,有攻癌,有扶正,症状改善显著,毒副反应小,疗效虽缓慢但较持久。

针刺:章门、期门、肝俞、内关、公孙。若疼痛加外关、足三里、支沟、阳陵泉;若呃逆加膈俞、内关;若腹水加气海、三阴交、水道、阴陵泉;若上消化道出血加尺泽、列缺、曲泽、合谷;若肝昏迷加少商、涌泉、人中、十宣、太溪。早期以针刺为主,晚期以艾灸为主。针刺以平补平泻法,得气后提插捻转,留针15—20分钟;疼痛者可留针20—30分钟,每隔5—10分钟行针1次。每日1次,10—15天为1疗程,休息3—5天,再开始另1疗程。

(三)术后调理

术后中药治疗:肝癌术后中医治疗的重点,应是预防术后复发。治疗原则是:调理整体,兼顾局部。利用中药调整癌症患者机体脏腑气血功能,即调补先后天之本,增强机体抗癌防癌的能力。常用的治疗方法有:

1.健脾理气和胃:适于肝癌术后,气血未复,食少纳呆,乏力倦怠者。常用方为:香砂六君子汤加味(人参、白术、甘草、陈皮、法半夏、大枣、茯苓、山楂肉、炒麦芽、黄芪、生姜)。夹湿者,症见腹胀、困倦、苔腻等,可加薏苡仁、猪苓;湿郁化热,见舌红苔黄腻,加黄芩、黄连;气滞重者,加柴胡、郁金、枳壳;术后瘀血内停,加川芎、莪术、姜黄、水红花子。

2.温补脾肾:适于肝癌术后,食少纳呆,形寒肢冷,泄泻者。常用方为:理中汤加味(人参、白术、补骨脂,炙甘草、干姜,制附子,黄芪)。兼见头晕耳鸣,加桑椹子、益智仁、何首乌;腰膝冷痛,加巴戟天、淫羊藿、槲寄生;气虚血瘀,加川芎、莪术、三七、姜黄。

(四)外用中药治疗

1.肝癌止痛散:麝香、冰片、三七、延胡索、乳香、没药、三棱、莪术等,配好后加乙醇适量,调糊外敷肝区,1日2次。皮肤溃烂处禁用。适于肝癌疼痛。

2.二丑止痛膏:青黛、二丑、紫草、甘遂、石膏、夏枯草、黄丹、大黄,乳香、没药、冰片、明矾、马钱子、五倍子、全蝎、蜈蚣、水蛭、黑矾。共研细末,制成膏药。外用,敷于疼痛处,每7天换药1次。本品有活血祛瘀,凉血止痛作用,适用于肝癌疼痛者。

3.甘遂敷脐方:甘遂、麝香研末,调敷贴脐窝,每日1次。具有泻水逐饮,消肿散结作用,适用于肝癌腹水者。

(五)内科基础治疗

参照中国抗癌协会肝癌专业委员会(CSLC)、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同制订的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》(2009)。给予手术治疗(肝切除与肝移植)、介入治疗、局部消融治疗(主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗)、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗等综合治疗手段(具体内容见《原发性肝癌规范化诊治专家共识》)。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.中医证候评价:参照《中药新药临床研究指导原则》的肝癌中医证候标准制定,观察中医药治疗对患者临床症状,如咳嗽、咯痰、胸闷、气短、疲乏无力、食欲不振等中医证候的改善情况。

显效:症状消失,或症状积分减少≥2/3

有效:症状减轻,积分减少≥1/3,≤2/3

无效:症状无减轻或减轻<1/3

2.西医疗效及关键性指标评价:参照国际通用RECIST评价标准进行评价。

(1)病灶的评价

CR完全缓解:所有目标病灶消失,至少维持4周。

PR部分缓解:基线病灶最大径之和至少减少30%,至少维持4周。

PD病变进展;基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。

SD病变稳定:基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。

(2)甲胎蛋白测定评价

明显好转:甲胎蛋白降到术前的70%以下,生存期达1年以上。

好转:甲胎蛋白降到术前的50%以下,生存期达6个月以上。

稳定:甲胎蛋白仅降到术前的30%以下。

进展:甲胎蛋白升高。

(3)生存质量

评价方法:治疗前后症评分情况比较

显效:治疗后比治疗前提高20分以上;

有效:治疗后比治疗前提高l0分以上:

稳定:治疗后比治疗前提高不足l0分或没有变化;

无效:治疗后比治疗前下降

(二)评价方法

1.中医证候评价方法:依据《中药新药临床研究指导原则》肝癌中医证候标准设定临床症候观察标准,中医证候学的观察(包括主症、次症、舌脉象的观察),每周至少记录1次。中医证候评判标准如下:

2.西医疗效及关键性指标评价方法

(1)瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价,每2个月检查测量、记录一次。(测量方法见肺癌篇)

(2)甲胎蛋白测:

用药前及用药后每2周—4周检测、记录1次。

(3)生活质量主要采用KPS评分评价,也可以参照美国癌证生存质量量表(FACT—L4.0版)、ECOG评分等作为参考观察,每2周观察记录一次。(观察指标见肺癌篇)

(整理:史福敏)