90%的化脑为5岁以下儿童，1岁以下是患病高峰年龄，流感嗜血杆菌引起的化脑多集中在3个月至3岁儿童。一年四季均有化脑发生，但肺炎链球菌冬、春季多见，而脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脑分别以春、秋季发病多。大多急性起病。部分患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史。
典型临床表现可简单概括为三个方面。
1.感染中毒及急性脑功能障碍症状
包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从精神萎萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30%以上患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。脑膜炎双球菌感染易有淤点、淤斑和休克。
2.颅内压增高表现
包括头痛、呕吐，婴儿则有前0饱满与张力增高、头围增大等。合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等体征。
3.脑膜刺激征
以颈项强直最常见，其他如Kernig征和Brudzinski征阳性。
年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脑表现多不典型，主要差异在：（1）体温可高可低或不发热，甚至体温不升。（2）颅内压增高表现可不明显。幼婴不会诉头痛，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝开裂。（3）惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛，或呈眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不显性发作。（4）脑膜刺激征不明显，与婴儿肌肉不发达，肌力弱和反应低下有关。
四、实验室检查
1.脑脊液检查
脑脊液检查是确诊本病的重要依据。典型病例表现为压力增高，外观混浊似米汤样。白细胞总数显著增多，！1000x106/L，但有20%的病例可能在250x106/L以下，分类中性粒细胞为主。糖含量常有明显降低，蛋白显著增高。
确认致病菌对明确诊断和指导治疗均有重要意义，涂片革兰染色检查致病菌简便易行，检出阳性率甚至较细菌培养高。细菌培养阳性者应送药物敏感试验。以乳胶颗粒凝集法为基础的多种免疫学方法可检测出脑脊液中致病菌的特异性抗原，对涂片和培养未能检测到致病菌的患者诊断有参考价值。
2.其他
（1）血培养：对所有疑似化脑的病例均应做血培养，以帮助寻找致病菌。
（2）皮肤淤点、淤斑找菌：是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法。
（3）外周血象：白细胞总数大多明显增高，中性粒细胞为主。但在感染严重或不规则治疗者，又可能出现白细胞总数的减少。
五、并发症和后遗症
1.硬脑膜下积液
30%—60%的化脑并发硬脑膜下积液，若加上无症状者，其发生率可高达80%。本症主要发生在1岁以下婴儿。凡经化脑有效治疗48—72小时后脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高；或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅压增高等症状，首先应怀疑本病的可能性。头颅透光检查和CT扫描可协助诊断，但最后确诊仍有赖硬膜下穿刺放出积液，同时也达到治疗目的。积液应送常规和细菌学检查。正常婴儿硬脑膜下积液量！2ml，蛋白定量<0.4g/L。
发生硬脑膜下积液的机制尚不完全明确，推测原因：（1）脑膜炎症时，血管通透性增加，血浆成分渗出，进人硬脑膜下腔。（2）脑膜及脑的表层小静脉，尤其穿过硬膜下腔的桥静脉发生炎性栓塞，导致渗出和出血，局部渗透压增高，水分进人硬膜下腔形成硬膜下积液。
2.脑室管膜炎
主要发生在治疗被延误的婴儿。患儿在有效抗生素治疗下发热不退，惊厥，意识障碍不改善，进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑脊液始终无法正常化，以及CT见脑室扩大时，需考虑本症，确诊依赖侧脑室穿刺，取脑室内脑脊液显示异常。治疗大多困难，病死率和致残率高。
—3.抗利尿激素异常分泌综合征
炎症刺激神经垂体致抗利尿激素过量分泌，引起低钠血症和血浆低渗透压，可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，或直接因低钠血症引起惊厥发作。
4.脑积水
炎症渗出物粘连堵塞脑室内脑脊液流出通道，如导水管、第！脑室侧孔或正中孔等狭窄处，引起非交通性脑积水；也可因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞致脑脊液重吸收障碍，造成交通性脑积水。发生脑积水后，患儿出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作，头颅进行性增大，骨缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。至疾病晚期，持续的颅内高压使大脑皮层退性萎缩，患儿出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。
5.各种神经功能障碍
由于炎症波及耳蜗迷路，10%—30%的患儿并发神经性耳聋。其他如智力低下、癫痫、视力障碍和行为异常等。
六、诊断
早期诊断是保证患儿获得早期治疗的前提。凡急性发热起病，并伴有反复惊厥、意识障碍或颅内压增高表现的婴幼儿，均应注意本病可能性，应进一步依靠脑脊液检测确立诊断。然而，对有明显颅压增高者，应先适当降低颅内压后再行腰椎穿刺，以防腰椎穿刺后发生脑疝。
婴幼儿和不规则治疗者临床表现常不典型，后者的脑脊液改变也可不明显，病原学检查往往阴性，诊断时应仔细询问病史和详细进行体格检查，结合脑脊液中病原的特异性免疫学检查及治疗后病情转变，综合分析后确立诊断。
七、鉴别诊断
除化脓菌外，结核杆菌、病毒、真菌等皆可引起脑膜炎，并出现与化脑相似的临床表现而需注意鉴别。脑脊液检查，尤其病原学检查是鉴别诊断的关键。
1.结核性脑膜炎
需与不规则治疗的化脑鉴别。结核性脑膜炎呈亚急性起病，不规则发热12周才出现脑膜刺激征、惊厥或意识障碍等表现，或于昏迷前先有脑神经或肢体麻痹。具有结核接触史、PPD阳转或肺部等其他部位结核病灶者支持结核诊断。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多<500x106/L，分类以单核细胞为主，薄膜涂片抗酸染色和结核菌培养可帮助诊断确立。
2.病毒性脑膜炎
临床表现与化脑相似，感染中毒及神经系统症状均比化脑轻，病程自限，大多不超过2周。脑脊液清亮，白细胞数0至数百X10+/L，分类以淋巴细胞为主，糖含量正常。脑脊液中特异性抗体和病毒分离有助诊断。
3.隐球菌性脑膜炎
临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，但病情进展可能更缓慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重。诊断有赖脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。
八、治疗
（一）抗生素治疗
1.用药原则
化脑预后严重，应力求用药24小时内杀灭脑脊液中致病菌，故应选择对病原菌敏感，且能较高浓度透过血脑屏障的药物。急性期要静脉用药，做到用药早、剂量足和疗程够。
2.病原菌明确前的抗生素选择
包括诊断初步确立但致病菌尚未明确，或院外不规则治疗者。应选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌皆有效的抗生素。目前主要选择能快速在患者脑脊液中达到有效灭菌浓度的第三代头孢菌素，包括头孢噻肟200mg/（kg—d），或头孢曲松100mg/（kg—d6，疗效不理想时可联合使用万古霉素40mg/（kg—d）。对！内酰胺类药物过敏的患儿，可改用氯霉素100mg/（kg.d）。
3.病原菌明确后的抗生素选择
（1）肺炎链球菌：由于当前半数以上的肺炎球菌对青霉素耐药，故应继续按上述病原菌未明确方案选药。仅当药敏试验提示致病菌对青霉素敏感，可改用青霉素20万）40万U/（kg—d）。
（2）脑膜炎球菌：与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用，剂量同前。少数耐青霉素者需选用上述第三代头孢菌素。
（3）流感嗜血杆菌：对敏感菌株可换用氨苄西林200mg/（kg—d）。耐药者使用上述第三代头孢菌素或氯霉素。
（4）其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用乙氧奈青霉素、万古霉素或利福平等。革兰阴性杆菌者除考虑上述第三代头孢菌素外，可加用氨苄西林或氯霉素。
4.抗生素疗程
对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10）14天，脑膜炎球菌者7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。若有并发症，还应适当延长。
（二）肾上腺皮质激素的应用
细菌释放大量内毒素，可能促进细胞因子介导的炎症反应，加重脑水肿和中性粒细胞浸润，使病情加重。抗生素迅速杀死致病菌后，内毒素释放尤为严重，此时使用肾上腺皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性，减轻脑水肿和颉内高压。常用地塞米松0.6mg/（kg—d），分4次静脉注射。一般连续用2）3天，过长使用并无益处。
（三）并发症的治疗
1.硬膜下积液
少量积液无需处理。如积液量较大引起颅压增高症状时，应做硬膜下穿刺放出积液，放液量每次、每侧不超过15ml。有的患儿需反复多次穿刺，大多数患儿积液逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者，需外科手术引流。
2.脑室管膜炎
进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注人。
3.脑积水
主要依赖手术治疗，包括正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。
（四）对症和支持治疗
（1）急性期严密监测生命体征，定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节律改变，并及时处理颅内高压，预防脑油发生。
（2）及时控制惊厥发作，并防止再发。
（3）监测并维持体内水、电解质，血浆渗透压和酸碱平衡。对有抗利尿激素异常分泌综合征表现者，积极控制脑膜炎同时，适当限制液体人量，对低钠症状严重者酌情补充钠盐。
（第五节）病毒性脑炎
病毒性脑炎是指多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若病变主要累及脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎；若病变主要影响大脑实质，则以病毒性脑炎为临床特征。由于解剖上两者相邻近，若脑膜和脑实质同时受累，此时称为病毒性脑膜脑炎。大多数患者病程呈自限性。
一、病因
临床工作中，目前仅能在1/4—1/3的中枢神经病毒感染病例中确定其致病病毒，其中，80%为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱瘆病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。虽然目前在多数患者尚难确定其病原体，但从其临床和实验室资料，均能支持急性颅内病毒感染的可诊断。
二、病理
脑膜和（或）脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。可见炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。病理改变大多弥漫分布，但也可在某些脑叶突出，呈相对局限倾向。单纯疱疹病毒常引起叶为主的脑部病变。
有的脑炎患者，见到明显脱髓鞘病理表现，但相关神经元和轴突却相对完好。此种病理特征，代表病毒感染激发的机体免疫应答，提示“感染后”或“过敏性”脑炎的病理学特点。
三、发病机理
病毒经肠道（如肠道病毒）或呼吸道（如腺病毒和出疹性疾病）进人淋巴系统繁殖，然后经血流（虫媒病毒直接进人血流）感染颅外某些脏器，此时患者可有发热等全身症状。若病毒在定居脏器内进一步繁殖，即可能人侵脑或脑膜组织，出现中枢神经症状。因此，颅内急性病毒感染的病理改变主要是大量病毒对脑组织的直接人侵和破坏，然而，若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。
四、临床表现
病情轻重差异很大，取决于脑膜或脑实质受累的相对程度。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。
1.病毒性脑膜炎
急性起病，或先有上呼吸道感染或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在12周内。
2.病毒性脑炎
起病急，但其临床表现因脑实质部位的病理改变、范围和严重程度而有不同。
（1）大多数患儿因弥漫性大脑病变而主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全身性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度的意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。
（2）有的患儿病变主要累及额叶皮层运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。多数为全部性或局灶性强直一阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作。皆可出现癫痫持续状态。
（3）若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱瘆病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，有时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。
其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少患者可能同时兼有上述多种类型表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。
本病病程大多2—3周。多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智力倒退等后遗症。
五、辅助检查
1.脑电图
以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘一慢综合波。慢波背景活动只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性质。某些患者脑电图也可正常。
2.脑脊液检查
外观清亮，压力正常或增加。白细胞数正常或轻度增多，分类计数以淋巴细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖含量正常。涂片和培养无细菌发现。
3.病毒学检查
部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。
六、诊断和鉴别诊断
大多数病毒性脑炎的诊断有赖于排除颅内其他非病毒性感染、Reye综合征等急性脑部疾病后确立。少数患者若明确地并发于某种病毒性传染病，或脑脊液检查证实特异性病毒抗体阳性者，可支持颅内病毒性感染的诊断。
1.颅内其他病原感染
主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核性、隐球菌脑膜炎鉴别。此外，合并硬膜下积液者支持婴儿化脓性脑膜炎。发现颅外结核病灶和皮肤PPD阳性有助于结核性脑膜炎诊断。
2.Reye综合征
因急性脑病表现和脑脊液无明显异常使两病易相混淆，但依据Reye综合征无黄疸而肝功能明显异常、起病后3—5天病情不再进展、有的患者血糖降低等特点，可与病毒性脑炎鉴别。
七、治疗