2.髋臼显露与准备股骨头取出后，切断前方关节囊以进一步松解，对髋臼上方、后方和下方盂缘做进一步切除，一方面明确髋臼缘的骨性标志，另一方面可防止假体植入时软组织的嵌入。然后分别用髋臼拉钩插入髋臼前下方和后下方关节囊附着处的骨壁上，并向外牵开，后侧臀肌和坐骨神经用腹腔拉钩向后牵开，显露髋臼。切除圆韧带及其周围疏松组织和增生滑膜。最后从小号髋臼锉开始依次锉磨髋臼至髋臼的软骨下骨出血为止。
3.髋臼假体的安装髋臼假体由金属外罩和聚乙烯内衬两部分组成。先安装髋臼金属外罩，正确定位为髋臼角约45°、前倾10°左右，以该方向将金属外罩击入髋臼，使假体与髋臼形成牢固的配合，并用探测钩检查假体与髋臼骨面是否密合。目前髋臼假体常用此种压紧密合或加用螺丝钉固定的方法来达到假体的初始固定。用螺丝钉固定时需要专用软管万向钻头，通过专用套筒和万向螺丝刀，把2-3枚螺丝钉固定于髂骨和坐骨支上。注意钉尾必须与髋臼金属罩内壁平整。最后安装聚乙烯内衬并压紧。
4.股骨髓腔准备极度屈曲、内收、内旋下肢，助手在患肢膝盖处用力上顶，用箱形骨刀切除股骨后方粗隆部的松质骨。切骨时箱形骨刀外侧紧贴大粗隆内侧壁，内侧对着小转子前缘，保持原有的前倾角。截骨后用髓腔探打通髓腔，然后用髓腔扩大器依次扩大髓腔。扩髓程度参照X线片的测量和扩髓时的阻力而定。接下来用与假体柄形状相似的髓腔锉从小号至大号依次锉出股骨上端假体安装的髓腔模型。使用髓腔锉时要注意假体10°-15°的前倾角和相应的假体型号。当遇到阻力时不可盲目施用暴力击打，防止骨质击穿、劈裂等并发症，应寻找原因。
5.股骨假体的安装当合适的髓腔锉锉到适当的位置后，用颈锉锉去多余股骨颈骨质，选择并试装合适的假体颈。试装模具观察关节的稳定性和活动度合适后换装正式股骨假体。股骨假体有两种。骨长入的生物固定型或压配式固定股骨假体可以直接安装、复位。骨水泥固定型假体首先需要安放假体远端髓腔塞；然后用大量生理盐水高压冲洗股骨髓腔，清除骨碎屑和血凝块；再在真空下调和骨水泥；待糊状时用骨水泥枪注入髓腔内并加压；最后插入带中置器的股骨假体，清除多余的骨水泥，假体持续加压至骨水泥完全固化。这种第三代的骨水泥技术和假体中置器的使用提高了全髋关节置换后的远期成功率。
6.关闭切口冲洗伤口，行关节复位，再次检查关节的活动度和稳定性。满意后放置负压引流管，关闭切口。
（八）术后处理
(1)密切观察患者生命体征及伤口引流量。若引流量多或患者血压不稳定，应适当输血以补充血容量，并将负压引流管暂时改为常压引流。若患者出现神志改变、嗜睡、呼吸异常，伴随高热等症状，还需测定动脉血气分析，防止术后脂肪栓塞综合征的发生。
(2)两下肢间放置梯形枕以防髋关节屈曲、内旋和内收而造成髋关节脱位。一般放置2周左右。
(3)抗生素治疗。
(4)对原有高血压和糖尿病的患者继续给予降压和胰岛素治疗。
(5)对血黏度增高，有形成深静脉血栓倾向者，可给予低分子肝素等抗凝处理。
(6)功能锻炼。术后早期，应鼓励患者做下肢肌肉等长收缩训练，尽早恢复关节周围肌肉的功能。对非骨水泥型假体，下肢负重应适当延迟至术后4-6周，而骨水泥固定的假体，术后早期即可下地负重行走。在功能训练时，髋关节屈曲不能超过90。后外侧入路的患者要防止屈髋、内收、内旋所造成的髋关节后脱位；外侧入路者要防止屈髋、内收和外旋造成前脱位。
(7)X线随访。
(九）并发症
1.脱位全髋置换术后脱位按时间可分早期脱位和晚期脱位；按部位分后脱位、前脱位和中心性脱位。临床常见是早期的后脱位。脱位原因很多，包括手术入路、髋帽安放位置、髋周肌张力、臀部手术次数、麻醉与搬运、护理、假体设计以及患者因素，如髋臼发育不良、不配合、活动范围大等。防止脱位的关键在于髋帽和股骨假体的安放位置要正确，术中要试装，各种活动方向均满意后才安装正式股骨假体。切忌试图通过术后活动范围的限制来弥补术中的缺陷。
2.骨折主要发生在术中，而且主要为翻修术中，股骨侧多见。原因主要有假体选择和手术操作不当等医源性因素和骨质疏松、肥胖以及外伤等因素。为防止医源性骨折，一方面术中操作严禁暴力，另一方面在击打股骨上端髓腔锉时一定要注意髓腔锉是否随着击打逐步进入，盲目击打会造成骨质劈裂。骨折后的处理包括复位，各种各样的固定，使用加长的假体柄等。
3.脂肪栓塞综合征以呼吸和脑部功能损害为主要表现，一旦发病，十分凶险。在髋关节置换手术中，脂肪微粒进入血循环的现象十分普遍，但出现症状的脂肪栓塞即脂肪栓塞综合征罕见。术中冲洗、吸引，减少脂肪微粒进入血循环，可能具有预防作用。治疗以呼吸支持和保护脑功能为主。
4.感染可分3个月内的早期感染、3个月至1年的迟发性感染和1年以后的晚期感染三种。感染的后果严重，处理时多数要把假体取出，所以重在预防。①加强术前体检，去除感染灶。②术前一天下午或手术开始前应用抗生素。③无菌操作。④引流、缝合时消灭无效腔。
5.血压下降和心搏骤停这是由于过早将骨水泥填入髓腔，大量单体进入血循环，或者骨水泥加压时引起脂肪栓塞所致。因此术中一方面要掌握骨水泥的填入时机，另一方面填入前用大量生理盐水冲洗髓腔，并通知麻醉医师配合。
6.假体松动已成为当前影响全髋置换术后远期成功率的主要因素。原因被认为是高分子聚乙烯和骨水泥的磨损颗粒被人体巨细胞或巨噬细胞吞噬后引起的炎症反应导致局部骨吸收。患者出现疼痛、响声、异常感等症状，严重者关节功能明显受限。X线片可见假体周围2mm宽的透亮带、骨溶解、骨吸收、下沉、髋帽移位、标志环位置改变。若疼痛严重，关节功能受限，就有必要进行翻修。
7.异位性骨化全髋置换术后新骨形成发生异位骨化比较普遍，多发生在髋臼外上缘，绝大多数在术后半年内出现。异位骨化可影响关节功能，严重者致关节强直。术中力求操作轻柔，碎骨片清除彻底，术后保持引流通畅，可减少其发生。对已发生并影响关节功能者可手术处理。
8.神经损伤发生率1-3，多见于翻修术中及无经验的医生。原因有切割伤、缝扎伤、牵拉伤、电灼伤等。
9.血管损伤发生率0.2-0.3。原因有手术直接损伤；中心性脱位、粘连时取假体致撕裂伤；挫伤致血栓形成；骨水泥过热灼伤；引流不畅血肿压迫等。
10.下肢静脉血栓形成国外发生率为40-70，国人少见。
11.下肢不等长十分常见，发生率一般在50-80，术后患肢平均延长1cm。
12.其他假体断裂、低位肠梗阻及肿瘤极为罕见。
（第三节）人工膝关节置换术
（一）概述
全膝关节置换术起步略晚于全髋关节置换术，随着全髋假体设计和材料的改进而发展。20世纪五六十年代主要以完全限制型的铰链式假体为主，但是术后假体松动率高，临床效果差。从20世纪70年代开始，由于Gunston首先将膝关节的功能解剖和生物力学原理应用于假体设计，出现了非限制性和低限制性膝假体，使全膝置换术进入了一个新阶段。目前初次全膝置换手术主要采用非限制性全膝关节假体，10年以上的临床优良率已达90）以上。单髁和双髁置换由于操作技术要求高，临床效果差，应用也越来越少。对于是否保留后交叉韧带和髌骨同时置换，目前仍有争议。新近出现的带半月板的膝关节假体将成为未来膝关节置换的主要发展方向。
（二）适应证和禁忌证
全膝关节置换术的主要适应证是保守治疗无效的严重关节炎，伴或不伴关节畸形引起的膝关节痛。术前要严格除外其他原因引起的膝部和小腿疼痛，如腰椎病变引起的神经根性痛以及髋关节病变引起的牵涉痛等。X线片要有明确的关节病变，如关节软骨缺失、间隙狭窄等。
由于关节置换后始终存在着假体的使用寿命问题，故必须考虑患者的年龄和活动能力，但类风湿性关节炎患者除外。绝对禁忌证包括膝关节局部和远处的感染；伸膝装置受损或膝关节周围肌肉瘫痪和无痛的膝关节骨性融合。相对禁忌证包括患者全身情况不能耐受手术、极度肥胖、皮肤牛皮癣、神经性关节病变、尿路反复感染等。
（三）术前准备
1.术前患肢X线评估最好拍下肢全长站立位前后位片，了解患肢的力线，以决定术中股骨远端外翻截骨的程度。
2.患者全身情况的评估全膝置换患者大多年龄偏大，可能伴有多系统的严重疾病。术前要仔细评估以决定能否耐受麻醉、手术失血等创伤应激反应。对有糖尿病、高血压、心肺功能不全的患者术前要注意纠正。
3.抗生素预防性抗生素的应用同全髋置换术。
（四）手术方法
1.麻醉连续硬膜外麻醉或全麻。前者可能因改善血循环，血栓形成少见，硬膜外导管留置还可用于术后早期止痛。
2.入路全膝置换的手术入路中最常用的是膝前正中切口。皮瓣在深筋膜浅深层之间向两侧剥离，关节囊切口多采用内侧髌旁入路，从股四头肌腱中内1/3处沿纵轴切开股四头肌联合部，至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘，再向远端沿髌韧带内缘至胫骨结节内下缘。打开关节腔，向外翻转髌骨，切除增生滑膜、内外侧半月板以及前后交叉韧带，充分暴露关节腔。
3.胫骨和股骨端的截骨准备现代全膝关节置换术后远期成功率的大大提高不仅和假体设计上的改进有关，还和手术操作技术的精确性密切相连。这种操作技术的要求远较全髋置换术来得高。全膝关节的截骨误差不可超过2°，若误差5°就明显影响手术效果。为控制误差，所有截骨操作都在定位器的导引下进行。只要按操作说明正确操作一般能做到正确截骨。截骨后要做到以下几点：①关节周围软组织要平衡。术中必须遵循膝关节屈伸位间隙相等的原则。②胫骨平台截骨面在冠状面上与胫骨轴线垂直，矢状面上后倾0°-5°。③股骨远端截骨面要求外翻5°-6°，外旋3°。④髌骨假体一般同时置换，要求残存髌骨厚度在lcm以上。
4.假体的安装先试装假体模型，观察髌骨活动轨迹，满意后再装正式假体。目前假体多用骨水泥固定，也可以股骨侧用骨长入生物固定、胫骨侧用骨水泥固定。骨水泥的技术同全髋置换术。
5.关闭切口大量生理盐水冲洗，彻底止血，放置负压引流管，分层缝合切口，加压包扎。同时可外用石膏托制动。
（五）术后处理
术后理疗和康复训练可明显改善关节置换术后的效果，早期加压包扎和制动有助于减轻疼痛和减少创面出血。
（1）抬高患肢。
（2）手术48-72h后若引流量少于30ml则拔除引流管。
（3）CPM机上训练关节活动度。初次活动范围0°-45°，每天连续活动12h，以后每天增加10°，最终要求活动范围在90°以上。CPM有助于关节屈曲活动，伸膝活动也十分重要，锻炼时可在足跟下垫枕使膝被动过伸。
（4）下肢肌力训练，尤其是股四头肌的肌力恢复。
（六）并发症
全膝关节置换术后并发症及其处理基本上同全髋置换术。需要注意的是由于膝关节周围软组织覆盖较髋关节少，容易发生伤口愈合不良和感染。伤口愈合不良包括伤口边缘坏死、裂开、血肿、渗液等。原因和患者本身皮肤条件差、手术操作损伤大有关。此时应延迟功能锻炼，伤口勤换药，必要时行清创处理。术后感染是一个灾难性的并发症，常致手术完全失败，在术前、术中、术后更要引起重视，加强无菌观念，减少手术参观人员，有条件时手术室安装层流设备。