（二）临床表现
起病缓慢，有低热、乏力、消痩等全身症状。多为单发性，早期症状为疼痛，初起时疼痛不剧烈，休息后会好转。在小儿则表现为夜啼，常诉膝部疼痛。随着疼痛的加剧，出现跛行。至后期，会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位，通常为后脱位。愈合后会遗留各种畸形，以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见。
下列各种检查试验有助于诊断：
（1）“4”字试验。髋关节结核者本试验应为阳性。
（2）髋关节过伸试验。可用来检查儿童早期髋关节有无屈曲畸形。
(3)托马斯（Thomas)征阳性。用来检查髋关节有无屈曲畸形。
（三）影像学检查
早期X线征象为局限性骨质疏松，关节囊肿胀，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶。随着破坏的加剧，出现空洞和死骨，严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性后脱位。经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。CT与MRI检查可获得早期诊断。
（四）诊断依据
根据病史、症状与影像学表现，诊断不难。
（五）治疗要点
抗结核药物治疗一般维持2年。有屈曲畸形者应做皮肤牵引，畸形矫正后上髋“人”形石膏3个月。单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物，有寒性脓肿形成时宜做彻底的病灶清除术，术后髋“人”形石膏固定3周。有慢性窦道形成者亦需手术，有混合感染者一般主张同时做髋关节融合手术。部分病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，对该类病例适宜做髋关节融合术。该类病例在抗结核药物控制下，也可做全髋关节置换术。对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可做转子下矫形截骨术。
（第二节）化脓性骨髓炎
―、急性化脓性骨髓炎
化脓性骨髓炎并非单纯骨髓炎症，系骨、骨膜和骨髓整个骨组织炎症。好发于儿童，长管状骨，尤其是胫骨与股骨。
（一）病因与发病机制
1.病因致病菌主要为金黄色葡萄球菌（占75以上），其次为乙型链球菌。
2.发病机制
(1)血源性为最常见，由疖肿、皮肤伤口、咽峡炎、中耳炎引起。
(2)细菌由伤口直接侵入骨骼，常见于开放性骨折或医源性者。后者见于骨科手术感染、骨髓穿刺不慎引起。
(3)软组织炎症直接蔓延到骨骼，如脓性指头炎、褥疮、附近骨骼骨髓炎引起。
(二）诊断
(1)发病前有皮肤伤口、疖、咽峡炎、开放性骨折或骨科手术史。
(2)发病急，可有高热、寒战、全身不适甚至谵妄、抽搐。
(3)患肢剧痛，不敢活动。多在患部（长骨干骺端处）有深压痛。
(4)数日后，当脓肿穿破骨膜时剧痛减轻，伴局部肿胀、红热、凹陷水肿和波动感，最后溃破，溢出黄色稠脓。
(5)白细胞总数达15x104-30x109/L(1.5万-3.0万/mm3)，血培养常阳性。
(6)肢体压痛处做分层穿刺有脓液抽出。
(7)X线表现。发病2周内，X线检查常无发现，但阴性不能排除此病。发病7-14d后X线片上可见骨虫蚀样破坏及骨膜反应。如结合体征，于干骺端处，在第4-7d已可见轻微改变。
(三）治疗
1.抗生素早期应用开始应用二联至三联广谱抗生素，再依据药敏试验结果选择抗菌药规范用药。
2.患肢制动可用皮肤牵引或石膏托以减轻疼痛、避免炎症扩散和预防病理骨折。控制2-3个月，无病理骨折时除去外固定。
3.切开引流并行骨开窗术这是最主要的措施。
4.一般支持疗法输血、输液、补充维生素及加强营养。高热时降温。
二、慢性化脓性骨髓炎
慢性化脓性骨髓炎多由急性骨髓炎处理不及时或治疗不当迁延。
（一）诊断
(1)有初发急性骨髓炎病史。起病急，有高热及患肢疼痛，不久破溃或切开流黄色稠脓。或有开放性骨折史及骨骼手术感染史。
(2)有时愈合或出现窦道，或从窦道溢出小死骨病史。
(3)病程长者，肢体可变粗、增长、短缩，或因病理骨折后成角愈合所致畸形。
(4)病变如临近关节，可有关节挛缩及活动受限。
(5)病程长达1-2年以上者，在创面边缘、窦道口或瘢痕可癌变，肉芽高出皮面，分泌物增多，恶臭。
(6)X线表现。X线片既有骨破坏，又有新生骨。前者可表现为空洞。有条状死骨或整个骨干坏死；后者为骨质硬化、骨髓腔消失，形成包壳、骨干变粗。
(二)治疗
彻底摘除死骨、消灭无效腔、切除硬化的窦道为原则。在死骨分界清楚，有足够坚强新生骨时方可手术。
1.病灶清除术切除窦道、摘除死骨，刮除肉芽，伤口内留置凡士林纱布，隔日换药1次直至伤口愈合。
2.肌瓣填塞法空洞内放置抗生素。于摘除死骨后，腔洞内置以有血运的肌瓣及抗生素后缝合伤口。较常用于股骨及肱骨。
3.骨部分切除术在累及某些不影响功能的骨骼时，可切除病灶骨骼。适用于肋骨、腓骨及髂骨翼等。
4.截肢（指、趾）术在有癌变时应做截肢（指、趾）术。对不重要的趾或指，为挽救其他指、趾功能，可做截指（趾）术。
三、硬化性骨髓炎
(一）病因
为毒力较低致病菌侵入所致骨感染。外伤常为局部发病诱因。
（二）诊断
(1)好发于胫骨、股骨。
(2)患处周期性发作性疼痛，可几年发作一次。
(3)发作时有跛行及压痛。在胫骨因部位浅表可出现红肿及凹陷水肿，但不形成脓肿。
(4)X线表现骨骼硬化，增粗，硬化范围与正常骨界线不清，一般不形成死骨。
(三）治疗
(1)休息、制动，敏感抗生素足量、适时应用。
(2)长期不愈者，可于病骨处做多个钻孔或手术切除部分硬化骨，使髓腔开放，改善血运，伤口一期缝合。
四、局限性骨脓肿
(一）病因
系低毒性致病菌化脓性感染所致，又称Brodie骨脓肿。
(二）诊断
(1)多发生于胫腓骨下端，股骨下端及肱骨上端干骺区。
(2)症状轻微，有阵发性疼痛，夜间加重。
(3)局部可有红、肿、压痛。
(4)X线表现：①干骺部可见局限性骨髓腔破坏，中心骨质破坏呈透光区，直径1-2cm，四周有一硬化环，腔洞内偶尔可有小死骨。②破坏区如靠近骨皮质，则可见骨皮质增厚。
(三）治疗
全身应用敏感抗生素，手术切除骨脓肿，放置抗生素后一期缝合伤口。
五、髂骨骨髓炎
(一)病因和分类
致病菌多为金黄色葡萄球菌。可分为急性及慢性两类。
(二)诊断
1.分类
(1)急性髂骨骨髓炎。易被败血症或脓毒血症掩盖，不能及时获得明确诊断。
1)高热、寒战甚至谵妄，有多发性化脓灶等败血症、脓毒血症表现。
2)髋、臀部疼痛、肿胀及压痛。髂骨明显压痛。有时髂窝可扪及包块，穿刺有脓液。
3)髋关节活动受限。
(2)慢性髂骨骨髓炎。
1)有髂骨急性炎症病史。
2)髋、臀部有慢性窦道长期流脓，时愈时犯。窦道口污浊。
2.实验室及其他检查X线表现：急性期X线表现多无明显改变，偶可有骨小梁不清晰或骨质疏松；慢性期则多呈髂骨空洞，四周明显硬化，有时见死骨。
(三）治疗
(1)应用抗生素及支持疗法。
(2)切开引流。适用于急性骨髓炎并脓肿时。
(3)病灶清除术。适于慢性骨髓炎迁延不愈者。亦有主张在急性髂骨骨髓炎时，经12-24h抗生素滴注准备后行病灶清除术，将髂骨冀切除直到骨髓内无脓点处，再用盐水冲洗，置入青霉素、链霉素后缝合伤口。或留置引流条，将伤口大部缝合。
六、化脓性脊柱炎
(一)病因
致病菌多为金黄色葡萄球菌，以血源感染为主。原发灶可为泌尿生殖系感染、疖肿等，少数患者可由椎间盘造影或椎间盘突出症等手术感染引起。
(二)诊断
1.诊断依据
(1)根据发病病程分为急性型、亚急性型及潜伏型。
(2)急性、亚急性型可有发热、谵妄等全身中毒症状。而潜伏型者不发热，亦少全身症状。
(3)腰椎发病最多，故表现为剧烈腰痛及持续腰肌痉挛。发生在颈、胸椎者，则引起颈痛、背痛和颈项强直。
(4)刺激神经根，可出现相应节段根性神经痛。如上、下肢放射痛，肋间神经痛。亦可压迫脊髓而引起截瘫。
(5)病椎有明显棘突叩击痛。腰椎患病时，在髂窝有时可扪及脓肿。
(6)血白细胞及多核白细胞比例增高，血沉快、C反应蛋白含量增高。若白细胞在正常范围，血沉、C反应蛋白指标改变更有参考意义。
(7)X线表现。①早期很难看出变化。发病数月后能看到骨骼有局限性疏松或破坏区。②椎间隙可略变窄。③有不同程度新生骨，有时可形成骨桥。
2.鉴别诊断
(1)脊柱结核见表6-1。
(2)本病因有腰痛、腹胀等症状，易被误诊为肾周围脓肿、阑尾炎或胃肠功能紊乱等。
(三）治疗
(1)卧床休息和支持疗法。
(2)抗生素治疗早期应用，两种抗生素联合静脉滴注，并要求足量及足够长时间。
(3)保守治疗无效及出现脊髓压迫症状时，应及早切开引流。
（第三节）化脓性关节炎
本病属中医关节流注和骨痈疽范畴，系关节内化脓性感染。临床多见于儿童和青少年，男多于女。好发部位为膝、髋关节，其他关节亦有发病。
(一)诊断依据
1.初期起病急骤，恶寒发热，患关节疼痛、肿胀、灼热，功能受限。舌苔薄白，脉紧数。化验白细胞增高，关节穿刺为浆液性渗出液。
2.酿脓期寒战高热，体温可达40-41°C，苔黄脉数。关节微痛，拒按、肿胀，皮肤潮红。患肢肌肉痉挛，关节呈屈曲位畸形，功能障碍。血象20x109/l，血沉快，关节穿刺呈混浊絮状液。
3.脓溃期全身中毒症状不减，局部红肿热痛更甚，关节刺为脓液，直到脓肿向外破溃，穿破皮肤形成窦道，见全身与局部症状方可缓解。但患者出现神疲乏力，气少懒言，面白无华，舌淡苔少，脉细数，一派虚弱体征。晚期关节可致纤维性或骨性强直。
4.X线片早期关节间隙增宽、脱位、半脱位或骨骺滑脱，关节囊肿胀，骨密度减低；晚期关节间隙变窄，骨质破坏。周围骨质增生硬化，关节边缘骨赘形成。最终关节间隙消失，呈纤维性或骨性强直。
（二）鉴别诊断
1.风湿性关节炎常为多关节发病，疼痛呈对称性、游走性，关节积液中无脓细胞和细菌，抗“0”为阳性。
2.类风湿性关节炎常为多关节对称性发病，无游走性。手足小关节常受累。关节肿胀但不红，晚期有关节畸形和功能障碍。类风湿因子多为阳性。MRI可提供诊断依据。
3.关节结核起病缓慢，常有午后潮热，夜间盗汗，两颧潮红等结核特有体征，关节肿而无红，皮温可稍高。
4.急性化脓性骨髓炎全身症状与局部症状均相似，主要区别是病灶位置，一个在干骺端、一个在关节。
（一）初期
早期发现，早期治疗，是防止关节功能障碍的关键。
1.内治疗法清热解毒，利湿化瘀。黄连解毒汤合五味消毒饮加减。
2.外治疗法
（1）局部用药。托毒生肌散、玉露膏或金黄膏等敷于患处。
（2）关节穿刺。当关节腔积液明显时，即可行关节穿刺，抽吸出积液后注入冰黄液或抗生素，每日或隔日1次。
（3)关节制动。为减轻疼痛和关节畸形，可选用牵引，夹板或石膏托等固定。
（二）关节切开引流
1.内治疗法清热解毒，凉血利湿。五味消毒饮合黄连解毒汤加减，酌情配服安宫牛黄丸或紫雪丹。
2.外治疗法
(1)局部外用药。同初期。
(2)关节腔穿刺。抽净关节腔内絮状混浊积液，用生理盐水反复灌注冲洗，最后注入抗生素。
(3)患肢制动。同初期。
(三）溃脓期
1.内治疗法将溃未溃或初溃脓出不畅者，八珍汤或十全大补丸加减。
2.外治疗法促进病灶局限或早日破溃。
(1)切开排脓。及时切开排脓冲洗并放置引流条。
(2)患肢制动。估计愈后关节强直不可避免时，应将患肢固定于功能位。
以上3期的西医西药治疗原则同化脓性骨髓炎。
(四）恢复期
(1)全身症状好转，局部炎症消退后，应及时做关节功能锻炼，配合按摩、理疗等以促进关节功能的恢复。CPM锻炼等。
(五）后遗症的治疗原则
(1)关节粘连功能受限者，可采用体育疗法或按摩。逐渐松解粘连。必要时可在麻醉下做手法松解术，术后坚持功能锻炼。
(2)关节强直。①强直在功能位，坚固不痛，对工作影响不大者，不必做特殊治疗。②强直在非功能位，坚固不痛，但对工作生活影响大者，应做截骨矫形术。③关节强直不坚固而有疼痛者，可做关节成形术或关节融合术。
(3)陈旧性病理脱位。①关节活动尚好，功能障碍不大，无明显疼痛者，可对症治疗，无须手术与复位。②严重脱位，功能障碍明显或有疼痛，须做手术复位并关节融合。
(4)关节周围软组织挛缩。经恢复期的治疗无明显改善者，须做软组织松解术。以上所有手术必须在病变完全静止3-6个月，全身情况恢复后方可施行。