（第一节）肩关节脱位
一、概述
在关节脱位中，肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50。这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等，肩关节脱位多发生在青壮年，男性较多。
肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移至锁骨下，形成锁骨下脱位。后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内旋位跌倒时手部着地引起。肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。
二、诊断
1.病史要点外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍。
2.查体要点伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚，在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（Dugas征，即搭肩试验阳性）。
后脱位临床症状不如前脱位明显，主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出的肱骨头，上臂略呈外展及明显内旋的姿势。
3.辅助检查X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。
4.诊断标准
（1）患者多有明显外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍。
（1）查体伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，外观呈“方肩”畸形，Dugas征阳性。
（3）X线明确脱位类型。
5.诊断流程见图4-3。
1.保守治疗脱位后应尽快复位，选择适当的麻醉方法（臂丛麻醉或全身麻醉），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行，注意防止在复位过程中造成医源性骨折，习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或神经损伤等附加损伤。常用复位手法有：
（1）手拉足蹬法（hippocrate，s法）。患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位(图4-4），复位时可听到响声。
（1）科氏法(ICoher法）。此法在肌肉松弛下进行容易成功，切勿用力过猛，防止肱骨颈受到过大的扭转力而发生骨折。手法步骤：一手握腕部，屈肘到90°，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位，并可听到响声（图4-5）。
（3）牵引推拿法。伤员仰卧，第一助手用布单套住胸廓向健侧牵拉，第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵拉，第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋内收，三方面同时徐徐持续牵引，术者用手在腋下将肱骨头向外推送还纳复位（图4-6）。
后脱位可用足蹬法或牵引推拿法复位。
复位后肩部即恢复圆钝丰满的正常外形，腋窝、喙突下或锁骨下摸不到脱位的肱骨头，搭肩试验变为阴性，X线检查肱骨头在正常位置上。如合并肱骨大结节撕脱骨折，因骨折片与肱骨干间多有骨膜相连，在多数情况下，肩关节脱位复位后撕脱的大结节骨片也随之复位。
复位后处理：肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾、绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐图4-6牵引推拿法渐做肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位。后脱位复位后则固定于相反的位置（外展、外旋和后伸位)。
2.手术复位有少数肩关节脱位需要手术复位，其适应证为：肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；合并腋部大血管损伤者。
3.陈旧性肩关节脱位的治疗肩关节脱位后超过3周尚未复位者，为陈旧性脱位。关节腔内充满瘢痕组织，与周围组织粘连，周围的肌肉发生挛缩，合并骨折形成骨痂或畸形愈合，这些病理改变都阻碍肱骨头复位。
陈旧性肩关节脱位的处理：脱位在3个月以内，年轻体壮，脱位的关节仍有一定的活动范围，X线片无骨质疏松和关节内、外骨化者可试行手法复位。复位前，可先行患侧尺骨鹰嘴牵引1-2周；如脱位时间短，关节活动障碍轻亦可不作牵引。复位在全麻下进行，先行肩部按摩并作轻轻的摇摆活动，以解除粘连，缓解肌肉痉挛，便于复位，复位操作采用牵引推拿法或足蹬法，复位后处理与新鲜脱位者相同。必须注意，操作切忌粗暴，以免发生骨折和腋部神经血管损伤。若手法复位失败，或脱位已超过3个月者，对青壮年伤员，可考虑手术复位。如发现肱骨头关节面已严重破坏，则应考虑做肩关节融合术或人工关节置换术。肩关节复位手术后，活动功能常不满意，对年老患者，不宜手术治疗，鼓励患者加强肩部活动。
4.习惯性肩关节前脱位的治疗习惯性肩关节前脱位多见于青壮年，究其原因，一般认为首次外伤脱位后造成损伤，虽经复位，但未得到适当有效的固定和休息，由于关节囊撕裂或撕脱、软骨盂唇及盂缘损伤没有得到良好修复，肱骨头后外侧凹陷骨折变平等病理改变，关节变得松弛，以后在轻微外力或做某些动作如上肢外展外旋和后伸动作时可反复发生脱位。肩关节习惯性脱位诊断比较容易，X线检查时，除摄肩部前后位平片外，应摄上臂60°-70°内旋位的前后X线片，如肱骨头后侧缺损可以明确显示。
对习惯性肩关节脱位，如脱位频繁宜用手术治疗，目的在于增强关节囊前壁，防止过分外旋外展活动，稳定关节，避免再脱位。手术方法较多，较常用的有肩胛下肌关节囊重叠缝合术和肩胛下肌止点外移术。
5.治疗流程见图4-7。
四、预后评价
无并发症的肩关节脱位很少需要手术复位，大多预后良好。复位后应当外固定，以减少复发率。但Rove等报道，年龄小于20岁组复发率高达94，20-30岁组亦达79，随年龄增大复发率呈下降趋势。
（第二节）肘关节脱位
一、概述
肘关节脱位为常见损伤，约占肘部损伤的5.4，多见于青少年和成年人，老年人和儿童少见。肘关节是由肱桡关节、肱尺关节和上尺桡关节3个关节所组成，这3个关节均包裹在一个关节囊内，有一个共同的关节腔，关节囊的前后壁薄弱而松弛，但其两侧的纤维层则增厚形成桡侧副韧带和尺侧副韧带；关节囊纤维层的环行纤维，形成一坚强的桡骨环状韧带，包绕桡骨小头。肘关节从整体来说，以肱尺关节为主，与肱桡关节、上尺桡关节协调运动，使肘关节作屈伸动作。肘部的三点骨突标志是肱骨内、外上髁及尺骨鹰嘴，伸肘时这三点成一直线，屈肘时，这三点成一等腰三角形，因此又称“肘后三角”。肘关节脱位是最常见的脱位之一，多发生在青壮年，儿童与老人少见。按脱位的方向，可分为前脱位、后脱位、侧脱位3种，以后脱位最为常见。
1.病史要点多因传导暴力或杠杆作用所造成。患者跌倒时，肘关节伸直、前臂旋后位掌面触地，传达暴力使肘关节过度后伸，以致鹰嘴尖端急骤撞击肱骨下端的鹰嘴窝，产生有力的杠杆作用，使止于尺骨冠状突上的肱肌及肘关节囊的前壁被撕裂，肱骨下端向前移位，尺骨鹰嘴突则向后移位，这就造成临床上常见的肘关节后脱位。由于暴力作用不同，尺骨鹰嘴还可以向内侧或外侧移位，形成关节侧方脱位。若屈肘位跌倒，肘尖触地，暴力由后向前，可将尺骨鹰嘴推移至肱骨的前方，而成为肘关节前脱位，多并发尺骨鹰嘴骨折。偶尔可出现肘关节分离脱位，因为肱骨下端脱位后插入尺桡骨中间，使尺桡两骨分离所致。不少病例合并尺骨冠状突骨折，肱肌被剥离，骨膜、韧带、关节囊被撕裂，以致在肘窝形成血肿，该血肿容易发生骨化，成为整复陈旧性肘关节脱位的障碍，或影响复位后肘关节的活动功能。另外，肘关节脱位可合并肱骨内上髁骨折，有的还夹入关节内，影响复位，若被忽略会造成不良的后果。移位严重的肘关节脱位，可能合并血管、神经损伤，应予注意。
2.查体要点
(1)症状。肘关节疼痛、肿胀、活动功能障碍。
⑵体征。
1）肘关节后脱位：肘关节呈屈曲135°位弹性固定，肘窝前饱满，可摸到肱骨下端，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚，呈靴状畸形，“肘后三角”骨性标志的正常关系改变，与健侧对比前臂前面明显短缩。若有侧方移位，还呈现肘内翻或肘外翻畸形。
2）肘关节前脱位：肘关节疼痛、肿胀、活动功能障碍，肘关节过伸、屈曲受限，呈弹性固定，肘前隆起，可触到脱出的尺桡骨上端，在肘后可触到肱骨下端及游离的鹰嘴骨折片，前臂前面较健侧长，“肘后三角”正常关系改变。
3）肘关节侧方脱位：肘关节左右径增宽，并有内翻或外翻畸形。
3.辅助检查X线检查可确诊并可辨别有无并发骨折，必要时可行多排螺旋CT并行二维重建来确诊。
4.分类
（1）肘关节后脱位。
（1）肘关节前脱位。
（3）肘关节侧方脱位。
(4）肘关节分裂脱位。
5.鉴别诊断新生儿肱骨远端全骨骺分离：易误诊为肘关节脱位。幼儿肘部骨突标志不易摸清，若肱骨外髁未骨化，其X线片表现难以鉴别，唯一可参考者是发病年龄和移位方向。幼儿肘关节脱位常见为外侧脱位，而全骺分离远段往往内移，根据整复过程中的“手感”进行鉴别较为可靠。
6.诊断流程见图4-8。
1.保守治疗新鲜肘关节脱位或合并骨折的脱位主要治疗方法为手法复位，对某些陈旧性骨折，为期较短者亦可先试行手法复位。
(1)单纯肘关节脱位。取坐位，局部或臂丛麻醉，如损伤时间短（30min内）亦可不施麻醉。令助手双手紧握患肢上臂，术者双手紧握腕部，着力牵引将肘关节屈曲60°-90°，并可稍加旋前，常可听到复位响声或复位的振动感。复位后用上肢石膏将肘关节固定在功能位，3周后拆除石膏，做主动的功能锻炼，必要时辅以理疗，但不宜做强烈的被动活动。
(2)合并肱骨内上髁撕脱骨折的肘关节脱位。复位方法基本同单纯肘关节脱位。肘关节复位之时，肱骨内上髁通常可得以到复位；如果骨折片嵌夹在关节腔内，则在上臂牵引时，将肘关节外展（外翻），使肘关节内侧间隙增大，内上髁撕脱骨片借助于前臂屈肌的牵拉作用而脱出关节并得以复位；若骨折片虽脱出关节，但仍有移位时，加用手法复位，并在石膏固定时加压塑形，也有如纽扣样嵌顿无法复位者，要考虑手术切开。
(3)陈旧性肘关节脱位（早期）。超过3周者即定为陈旧性脱位，通常在1周后复位即感困难，关节内血肿机化及肉芽组织形成、关节囊粘连等。手法复位在臂丛麻醉下，做肘部轻柔的伸屈活动，使其粘连逐渐松解。将肘部缓慢伸展，在牵引力作用下逐渐屈肘，术者用双手拇指按压鹰嘴，并将肱骨下端向后推按，即可使之复位，经摄X线片证实已经复位后，用上肢石膏将肘关节固定略90°位，3周左右时拆除石膏做功能锻炼。
2.手术治疗
(1)手术适应证。①闭合复位失败者或不适于闭合复位者，这种情况少见，多合并肘部严重损伤，如尺骨鹰嘴骨折并有分离移位者。②肘关节脱位合并肱骨内上髁撕脱骨折，当肘关节脱位复位，而肱骨内上髁仍未能复位时，应施行手术将内上髁加以复位和固定。③陈旧性肘关节脱位，不宜试行闭合复位者。④某些习惯性肘关节脱位。
(2)开放复位。臂丛麻醉，取肘后正中纵行切口。肱骨内上髁后侧暴露并保护尺神经，沿肱三头肌两侧纵行切开，暴露肘关节后，将周围软组织和瘢痕组织剥离，清除关节腔内的血肿、肉芽和瘢痕，辨别关节骨端关系并复位，缝合关节周围组织。为防止再脱位可采用1枚克氏针自鹰嘴至肱骨下端固定，1-2周后拔除。
(3)关节成形术。多用于肘关节陈旧脱位，软骨面已经破坏者或肘部损伤后关节僵直者。臂丛麻醉，取肘后正中纵行切口。切开肱三头肌腱，暴露肘关节各骨端，将肱骨下端切除，保留肱骨内、外髁一部分，切除尺骨鹰嘴突的顶端及部分背侧骨质，尺骨冠状突尖端亦切小一些，保留关节软骨面，桡骨小头若不影响关节活动可不切除，否则切除桡骨小头。根据新组成的关节间隙，如狭窄可适当将肱骨下端中央部分切除0.5cm呈分叉状，理想的间隙距离应为1-1.5cm。关节间衬以阔筋膜的关节成形术，对于骨性强直的肘关节有良好作用。注意使用阔筋膜作关节面及关节囊时，要使阔筋膜的深面面向关节腔一侧，将阔筋膜衬于关节面缝合后，检查伤口，将肘关节对合，观察关节成形的情况，逐层缝合伤口。术后用上肢石膏托将肘关节固定于90°，前臂固定于旋前旋后的中间位，抬高患肢，手指活动。几天后带上肢石膏托进行功能锻炼，3周左右拆除固定，加强伤肢功能锻炼，并辅以理疗。
3.治疗流程见图4-9。
四、最新进展
人工肘关节置换技术已相当成熟，它适用于类风湿关节炎、骨性关节炎、创伤性关节炎、骨肿瘤等患者，也可用于创伤性骨毁损的患者。对于肘关节陈旧脱位，软骨面已经破坏者或肘部损伤后关节僵直者，可考虑行人工肘关节置换术。
（第三节）髋关节脱位
髋关节由髋臼和股骨头构成，是典型的杵臼关节，髋臼周围有纤维软骨构成髋臼盂唇，增加髋臼深度，股骨头软骨面约占球形的2/3。髋关节周围有坚强的韧带和强壮的肌群，有很好的稳定性以适应其支持体重和行走功能，因此，髋关节脱位多为高能量损伤造成。按照股骨头脱位后的方向可以把髋关节脱位分为前脱位、后脱位和中心性脱位，以后脱位最常见，中心性脱位实际是髋臼骨折后的脱位。
一、髋关节后脱位
（一）概述
后脱位占髋关节脱位的85-90，多由间接暴力引起，当髋关节屈曲90°时，内收内旋回骨干，使股骨颈前缘与髋臼前缘形成杠杆支点，当股骨干继续内收内旋时，股骨头受杠杆作用离开髋臼，造成后脱位，或外力作用于膝部沿股骨干方向向后，或外力作用于骨盆由后向前，亦可使股骨头向后脱位，有时合并髋臼后缘或股骨头骨折。
（二）诊断
1.病史要点患者往往有明显的外伤史，如高空坠落、车祸等，有些患者能够回忆受伤时髋关节处于屈曲位，受伤后患者感髋部疼痛，不能活动。
2.查体要点
(1)髋关节处于屈曲、内收、内旋弹性固定位，下肢有短缩畸形，大粗隆向后上脱位可达Nelaton线之上，患侧臀部可以触及股骨头。