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第12章 蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血是指脑底或脑浅表部位的血管破裂,血液直接进入蛛网膜下腔而言。本病是出血性脑血管病的一个类型,分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血,血液直接流入蛛网膜下腔所致。继发性蛛网膜下腔出血是因脑实质出血,血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔或脑室引起。

引起蛛网膜下腔出血的最常见原因,是先天性颅内动脉瘤和血管畸形。由于血管瘤好发于脑底动脉交叉处,最易直接受到血流冲击,加上血管先天性发育不良,极易破裂出血。其次为高血压、脑动脉硬化、颅内肿瘤、血液病等,一般认为30岁以前发病者,多为血管畸形,40岁以后发病者多为颅内动脉瘤破裂,50岁以上发病者,则往往因高血压脑动脉硬化及脑肿瘤引起。多在情绪激动或过度用力时发病。各年龄均可发病,以青壮年多见。

有哪些症状

本病多在活动时发病,如负重、弯腰、运动、发怒、用力排便、咳嗽、行房事时。

由于引起出血的原因不同及出血缓急不同,其临床表现可有很大的差异。

突然剧烈头痛,伴呕吐,脑膜刺激征是其常见的临床“三联征”。急性出血时,由于脑脊膜受到强烈刺激,患者骤然觉头部劈裂样剧痛,疼痛可发生于前额、后枕或整个头部,并可伴有颈肩、背腰、四肢等处的疼痛。老年人头痛发生率仅为50%~68%不等,多数患者可以出现不同程度的意识障碍,轻者淡漠,失定向,谵妄,嗜睡,短暂神志模糊,重者呈深昏迷。

蛛网膜下腔出血常产生脑血管痉挛引起脑缺血症状,如影响到间脑,常伴有自主神经和内脏功能失调的症状,如面色苍白、冷汗、恶心呕吐、腹胀、便秘等。

本病患者出现脑膜刺激征,颈项强直,克氏征阳性是其特征性的体征,通常在发病1~2小时内出现。

慢性出血者或老年患者,常难表现出典型的“三联征”,头痛可不明显,或表现为胸背疼痛,可能仅有呕吐、发热。老年患者脑膜刺激征亦常不明显,而意识障碍较多见。

应做哪些检查

血尿检查:起病初期常有白细胞增多,白细胞增多常于第3周恢复正常。血糖增高,血沉可增快。血非蛋白氮可增高,可出现短暂性的蛋白尿及尿糖。

脑脊液:脑脊液的压力可超过200毫米水柱,呈均匀血性,是本病最重的临床特征。镜检可见大量红细胞。如出血时间长则红细胞皱缩、破裂,脑脊液呈红褐色,后呈黄、棕色。脑脊液中白细胞数增加,蛋白增高。

脑血管造影:可发现动脉瘤及血管畸形的存在。数字减影血管造影更可提高造影清晰度和准确性。

脑电图:轻者脑电图可正常。大的血管畸形及动脉瘤引起血肿,则可表现为局限性慢波。

脑CT:是诊断本病的重要方法,可清楚显示蛛网膜下腔积血厚度,显示病变部位、范围以及相应有否脑血肿、脑梗死、脑积水等。

老中医处方

方1

【组方】焦栀子12克,黄芩12克,大黄(后下)12克,黄柏10克,黄连6克。

【加减】

烦躁,语言含糊,加地骨皮30克,丹皮15克,生地黄20克;

大便秘结,小便失禁,手足麻木或偏废,加牛膝30克,蚕沙(包)30克,金银花30克,丹皮15克;

火热炽盛,头痛,神昏,或二便失禁,加金银花炭50克,生地黄炭60克,菊花炭30克;

呕吐,加竹茹10克,生赭石30克;

痰热上壅,风动窍闭,神志不清,颈项强直,急用至宝丹1粒,并服三七粉6克。

【主治】蛛网膜下腔出血。

【用法】每剂煎2次,共取药液400毫升,每日2次,饭后温服。

方2

【组方】半夏12克,陈皮10克,胆南星10克,枳实10克,黄芩10克,生大黄10克,钩藤(后下)10克,茯苓15克,石菖蒲15克,竹茹15克,生甘草10克。

【加减】兼见抽搐,加全蝎6克,僵蚕10克。

【主治】蛛网膜下腔出血,症见突然昏倒,不省人事,颈强,喉间痰鸣,呕吐痰涎,大便秘结,舌红,苔黄腻,脉滑。

【用法】水煎服,每日1剂。

方3

【组方】法半夏12克,石菖蒲15克,茯苓15克,竹茹15克,郁金15克,陈皮10克,枳实10克,胆南星10克,川贝母10克,生甘草10克。

【加减】

兼见大便不通,腹胀,加大黄10克,莱菔子20克;

痰浊化火,舌红,苔黄腻,加黄连6克,黄芩10克;

偏身麻木或半身不遂,加桃仁10克,川芎10克,红花6克。

【主治】蛛网膜下腔出血,症见头重痛,眩晕,颈强,呕吐痰涎,胸脘满闷,舌淡红,苔白腻,脉弦滑。

【用法】每日1剂,水煎,分2次服。

方4

【组方】羚羊角(另煎对服)3克,钩藤(后下)15克,白芍15克,丹皮10克,菊花10克,栀子10克,黄芩10克,牛膝10克,生地黄12克,石决明(先煎)30克,生甘草6克。

【加减】

痰多,加胆南星10克,鲜竹沥15毫升;

口秽,大便不通,加生大黄10克,枳实10克。

【主治】蛛网膜下腔出血,症见突然昏倒,不省人事,面红气粗,颈项强直,或神昏不语,四肢拘挛,舌红,苔薄黄,脉弦数有力。

【用法】水煎2次,共取药液400毫升左右,分2次服,每日1剂。

方5

【组方】生地黄12克,枸杞子10克,菊花10克,山萸肉10克,丹皮10克,生蒲黄(包)10克,山药10克,泽泻15克,茯苓15克,旱莲草30克,白茅根30克,女贞子20克。

【加减】

头痛较剧,虚火上扰,加钩藤15克,白蒺藜15克,珍珠母(先煎)15克;

阴虚火旺,加黄柏10克,知母10克;

兼有瘀血,舌暗或有瘀斑,加牛膝15克,川芎10克,桃仁10克。

【主治】蛛网膜下腔出血,症见头痛,以空痛为主,目眩干涩,口干咽燥,颈强,五心烦热,腰膝酸软,舌红少苔,脉弦细或细数。

【用法】水煎服,每日1剂。

方6

【组方】当归15克,怀牛膝15克,川芎10克,地龙10克,赤芍10克,桃仁10克,红花10克,生大黄(后下)6克,羌活12克,生地黄12克,蒲黄(包)20克,葱白2根。

【加减】

头痛剧烈,加全蝎6克,僵蚕10克;

兼有痰浊,舌苔白腻,加法半夏10克,陈皮10克;

兼见血虚,加女贞子15克,旱莲草15克。

【主治】蛛网膜下腔出血,症见头痛如针刺,伴有头昏目眩,颈强,舌质紫暗或有瘀斑,脉细涩。

【用法】水煎,早晚分服,每日1剂。

方7

【组方】龙胆草10克,栀子10克,黄芩12克,夏枯草10克,菊花10克,柴胡10克,当归12克,生地黄12克,丹皮10克,葛根15克,车前子(包)10克。

【加减】

嗜睡,加石菖蒲10克,远志10克;

谵妄者,加黄连10克;

肢体瘫痪者,加桑枝30克,川牛膝15克,地龙10克;

抽搐,加僵蚕10克,全蝎4条,天麻10克,钩藤10克。

【主治】蛛网膜下腔出血,症见头痛剧烈,多位于巅顶、后枕和顶部,急躁易怒,恶心呕吐,颈项强直,夜寐不安,面红目赤,舌质红,苔薄黄,脉弦数。

【用法】水煎,分2次服,每日1剂。

方8

【组方】石菖蒲6~10克,炙远志6~10克,郁金10~12克,天竺黄10~12克,半夏10~20克,茯苓10~20克,天南星10~30克,泽泻10~30克,生石决明(先煎)20~30克,怀牛膝10~15克。

【加减】

脑出血严重,加参三七3克,花蕊石12克,水牛角30克;

抽搐,加全蝎3克,钩藤15克;

血压高,加生牡蛎15克,夏枯草12克;

痰涎清稀,苔白腻,用生半夏、生南星,另加鲜竹沥;

便秘,加生大黄9克,芒硝6克,或番泻叶6克。

【主治】脑梗死、蛛网膜下腔出血等,症见突然昏仆,半身不遂,面色潮红,喉中痰鸣,舌偏红,苔白腻,脉弦滑。

【用法】水煎,早晚分服,每日1剂。

方9

【组方】陈皮15克,法半夏10克,茯苓15克,竹茹10克,合欢皮15克,佩兰15克,石菖蒲15克,葶苈子30克,天竺黄(研末冲服)5克,甘草5克。

【加减】

头痛重,葶苈子可逐渐加至50~60克,但应注意发生腹泻;

痰盛,加川贝母15克;

痰瘀均重,加龙胆草7.5克,大黄(后下)15克,枳实15克;

伤津,加天花粉25克;

风重,加石决明(先煎)50克。

【主治】蛛网膜下腔出血。

【用法】水煎2次,共取药液400毫升,每日2次,早晚饭后温服。

方10

【组方】牛蒡子30克,陈皮15克,茯苓15克,合欢花15克,佩兰15克,石菖蒲15克,半夏10克,竹茹10克,天竺黄(研末冲服)5克,甘草5克。

【加减】

头痛重者,牛蒡子可用至50克;

痰盛者,加川贝母15克;

痰火均重者,加龙胆草7.5克,大黄(后下)15克,枳实15克;

伤津,加天花粉25克。

【主治】蛛网膜下腔出血。

【用法】水煎取液,分2次服或鼻饲,每日1剂,10天为1个疗程。

【说明】同时用脱水剂降颅压、止血及对症治疗。

方11

【组方】山栀子(炒焦)6~12克,黄连1~6克,黄芩6~12克,黄柏3~10克,大黄1~12克。

【加减】

初期火热炽盛,头痛,神昏,二便失禁者,加金银花炭40~60克,菊花炭12~30克,地黄炭30~60克,待疼痛减轻神志清醒后,加生地黄15~30克,金银花及其炭各10~15克;

头晕,呕吐,加竹沥12克,重用山栀子炭;

大便秘结,小便失禁,手足麻木或偏废,加牛膝炭12~30克,蚕沙(包)12~30克,金银花20~30克;

烦躁及舌咽神经麻痹,语言不利,加地骨皮30克,丹皮10~15克,生地黄15~20克。

【主治】蛛网膜下腔出血。

【用法】水煎服,每日1剂。

【说明】同时应用西药常规降颅压、止血、止痛、镇静、预防感染。

方12

【组方】天麻10克,钩藤20克,石决明(先煎)20克,栀子10克,黄芩10克,杜仲12克,牛膝15克,益母草12克,川芎10克,三七粉6克(冲)。

【主治】蛛网膜下腔出血,烦躁,呕吐,头痛剧烈,多位于后枕部和前额,面红目赤,便秘溲黄,嗜睡,可有抽搐或瘫痪,舌红苔黄,脉弦数。

【用法】每日1剂,水煎2次,药液混合后分2~3次温服。

有哪些单验方

以葱白2根,切碎置于肚脐上,覆以纱布,再用艾灸10~15分钟,可开窍醒神。

仙鹤草、钩藤、桑寄生各60克,龙胆草、生地黄、玄参、白芍各10克,三七3克(冲)。水煎服,日1剂。

仙鹤草适量,捣碎敷脐,外覆纱布,可凉血止血。

夏枯草30克,水煎服或用菊花6~10克,决明子10克,开水冲泡,每日代茶常饮。适用于肝阳上亢之证。

出血后绝对卧床休息4~6周,保持大便通畅,控制高血压,积极治疗其他可能引起再出血的病症,如咳嗽、感染性疾病、动脉硬化等。

饮食宜清淡,如有动脉硬化者尤应坚持低脂低盐饮食。

保持乐观的精神,避免情绪上的波折,参加适宜的文体活动,劳逸结合。起居有规律,不可过度劳累。

日常生活锻炼,如洗刷、更衣、家务、散步、交谈、阅读等有助于患者智能、记忆力、理解力的恢复。

在发病4周后,为预防瘫痪肢体挛缩、变形,可进行功能锻炼。