椎间融合术已成为治疗椎间盘源性腰痛的金标准。术式包括前路椎间融合术（ALIF）、后路椎间融合术（PLIF）和经椎间孔椎间融合术（TLIF）。TLIF技术仍坚持环绕脊柱360°固定的理念，对神经的侵扰更小，对一些有特定适应证的病例其疗效优于PLIF。但此三种技术各有其优缺点。PLIF因为需要切除椎板经椎管入路，所以对神经根有明显的牵拉，易造成术后根性疼痛。切除椎板后硬膜外粘连及瘢痕的形成易对神经造成压迫，严重者甚至需再次手术翻修。TLIF无法解决椎管内压迫，适用范围相对较小。ALIF经椎前入路，由于缺乏后方钉杆系统的支撑，容易发生椎间融合器下沉，椎间高度丢失，导致神经根管狭窄等并发症。目前，由于椎间融合器的改进及骨诱导材料的使用，ALIF的融合率已明显提高，融合器的下沉率也大幅降低。尽管椎间融合技术是目前治疗椎间盘源性腰痛的金标准，其手术技术和器械设计也日臻完善，但高融合率并不一定代表治疗的高成功率。临床长期随访结果显示，在融合良好的病例中仍有相当比例的患者症状并未改善。而且，椎间融合术中晚期并发的邻近节段病也是脊柱外科医生必须面对的难题之一。
5.动力稳定系统的概念与应用
通过植入物产生一个相对正常的腰椎负载模式，分担退变椎间盘的载荷，同时尽量保留节段活动度，是相对理想的治疗方式。动力稳定系统就是在这种理念下设计的，它通过控制腰椎不正常的活动，保持节段生理载荷的传递，达到缓解疼痛并预防邻近节段退变的目的。
在设计上，动力稳定系统可分为棘突间牵拉装置、棘突间韧带缚扎装置、经椎弓根螺钉韧带装置及经椎弓根螺钉的半坚强固定系统。其中，棘突间牵拉装置和韧带缚扎装置主要通过支撑棘突或以异体韧带缚扎棘突达到分担椎间盘载荷的目的。经椎弓根螺钉韧带装置经历了Henry graft、Dynesys系统的发展，直至FASS系统，现已日趋成熟。
FASS系统在韧带和螺钉之间增加了支撑杆，支撑杆对椎间盘后方的直接撑开作用降低了椎间盘后方载荷；而韧带的拉力通过支撑杆传递，成为对椎间盘前方的牵开力，降低了前方载荷，克服了直接使用韧带不能分担椎间盘后方载荷的缺点。目前国际内固定协会组织正对其长期疗效进行深入的随访和研究。半坚强固定系统也称为软性稳定系统，主要通过改变连接杆形状使固定节段保留一定的活动度。
DSSI系统椎弓根螺钉间的连接杆呈“C”形，DSSII系统的连接杆呈螺旋形。这两种固定系统正处于实验研究阶段，尚未正式应用于临床。
6.人工椎间盘置换术的前景
人工椎间盘置换术能克服椎间盘摘除术和脊柱融合术存在的弊端，并且近10年的随访结果比较满意，但其能否满足人们对该技术的期望——使用40年，尚需进行长期的随访。目前的研究认为，人工椎间盘假体的并发症除与前路手术有关的血管损伤、逆行性射精、深静脉血栓外，与植入物相关的短期并发症主要包括假体位置不佳、内衬脱出、移位、椎体骨折及术后根性痛等，其发生与手术技术、假体设计、病例选择密切相关；与植入物相关的长期并发症主要包括假体材料力学失败、骨溶解、假体下沉、进行性关节突关节炎等。随假体设计工艺及材料的不断改进，材料本身的力学失败可在很大程度上得以避免，但由骨溶解引发的假体下沉是全椎间盘置换远期失败的一个更重要的原因。与髋、膝关节置换一样。骨溶解是长期植入后的一个主要问题。由于全椎间盘置换本质是半关节置换，脊柱后方的关节突关节载荷模式必然受到影响，因此容易并发进行性关节突关节炎，限制性高的假体可能对预防关节突关节炎有一定作用。
全椎间盘置换作为一种新的技术，更符合人体生理环境。因此，随相关配套技术的不断完善，全椎间盘置换也许会取代椎间融合而成为治疗椎间盘源性下腰痛新的“金标准”。但目前尚无足够证据证实其疗效优于椎间融合，且全椎间盘置换的适用范围也明显小于椎间融合。最后的结果只有让循证医学去回答了。
附：腰痛治疗方法指南（美国JBJS2004年提出，由于国情不同，仅供参考）
1.早期治疗方法
（1）药物：（1）NSAIDSA类药物；（2）对乙酰氨基酚；（3）肌松类药；（4）麻醉剂（短期）。
（2）短时间的卧床休息（不超过2天）。
（3）理疗。
（4）按摩疗法。
2.后期治疗方法（1）药物：抗抑郁药。
（2）支具治疗。
（3）理疗。
（4）注射治疗：硬膜外，神经根内侧支。
（5）神经后根切断术。
（6）IDET。
3.国际疼痛分类研究学会（IASP）于1995年制定的椎间盘内源
性破坏的诊断标准：
（1）椎间盘造影术复制出疼痛；（2）椎间盘造影术后CT（CTD）示椎间盘破裂；（3）至少1个邻近椎间盘无疼痛复制。
三、建议阅读的书目和文献
1.ThomasR.Haher，Andrew A.Merola主编。党耕町主译。脊柱外科新技术。人民卫生出版社。2004年。
本书内容共分三个部分，从内容上看，几乎涵盖了脊柱外科各类疾患的外科治疗技术，包括传统、经典的手术技术，和依据现代医学理论而产生的当代广泛应用的各种减压、内固定、矩形与脊柱融合技术，以及微创脊柱外科。它十分贴近我们的医疗实践，读后令人感觉既熟悉，又新颖。此外，书中还有大量的图示，配合正文，使得手术讲解更加生动、形象。从编写的目的上看，本书省略了有关疾病与技术的原理介绍，重点介绍治疗所需的各种手术技术。可以看出，作者们都是富有实践经验的专家，在外科技术的介绍中，既有适应证、禁忌证、手术步骤及可能发生的并发症等内容，又着重地描写了手术器械的选择、使用技巧，手术操作的重点步骤与陷阱，可能发生的失误与避免方法，其中包含着作者的丰富经验与教训，值得一读。
2.JamesH.Beaty 主编。戴克戎主译。现代骨科学（第一版）。
科学技术文献出版社。2003年。
本书是一本由美国骨科医师学会出版的骨科医师进修教程。书内用最简练的文字，讨论了各种临床疾病的诊治和相关骨科基础研究成果。全书分为五个部分，基本原则和新进展、新技术并重，并提供了相关统计数字、诊疗结果和作者经验。内容有很高的学术水平，又对临床实践有很大的指导意义。第五十一章对椎间盘源性腰痛疾病和相关治疗方法的利弊都有详实介绍，综述了最近权威期刊文章内容，可供脊柱外科医师参考。
（第五十三节）髋臼骨折
一、前沿学术综述
随着人们对髋臼损伤方式认识的深化，基于良好生物力学原理的手术治疗已成为主要治疗方法。大量的髋臼骨折内固定临床结果证实，手术通常需要广泛的手术显露，这可能会引起相关的严重并发症，如感染、伤口愈合问题、大神经或血管损伤、异位骨化等，这些并发症大部分与手术显露直接相关，更胜于创伤本身导致的损伤。随着微创技术的发展，为了避免较大的手术显露所带来的并发症，对于合适的髋臼骨折病例，采用经皮内固定已成为髋臼骨折治疗的新模式。
1.经皮固定的手术
到目前为止，经皮内固定治疗髋臼骨折的文献报道多局限于无移位或轻度移位髋臼骨折的治疗、髋臼形态良好的骨折不愈合或作为传统切开复位和内固定方法的辅助技术。该技术可防止骨折再移位，或允许那些由于对侧下肢损伤而不能承重的患者在手术侧承重。归纳为以下骨折类型比较适合经皮微创手术内固定：（1）无移位（1~3mm）但潜在不稳定的骨折，包括承重穹隆顶的骨折；（2）轻度移位骨折（3—5mm），可用经皮带套筒的螺钉获得复位；（3）通过闭合复位后可以归入上述两类情况的移位骨折（＞5mm）；（4）有移位但二期恢复良好一致性的双柱骨折；（5）肥胖患者的有移位的髋臼骨折。
2.计算机辅助骨科手术（影像导航外科）计算机辅助骨科手术（CAOS）在手术过程中利用储存的影像数据进行导航。患者的影像数据来自传统技术（CT或X线透视），并储存于电脑工作站。电脑系统利用储存的相关影像数据，制定手术路径，并为外科医生提供相对于患者解剖结构的内固定装置位置的相关信息。该系统在1996年首次应用于骨盆和髋臼骨折内固定，在尸体研究上确认其准确性后该系统在1997年正式获得临床应用批准。创伤骨科、脊柱外科和关节置换术是这项新技术具有潜在深远影响的主要应用领域。
3.预后影响因素
髋臼骨折的经皮内固定不是一项很容易掌握的技术。该技术需要依靠X线透视以确保将导针安全地置入骨中。在不能直视的情况下有可能对患者造成损伤，尽管切口很小，但患者发生并发症的危险仍然很大。错误地放置螺钉、夹钳，或不能获得骨折的满意复位、判断及固定均可导致患者的灾难性后果。想要安全地进行这种操作，必须要求术者对骨盆及周围结构三维解剖有充分的了解。另外，要认识到经皮螺钉固定治疗髋臼骨折仍然是一种实验性的外科手术。其确切的适应证、并发症及长期随访结果仍有待于进一步研究。因此，该技术应限于在髋臼骨折处理方面有丰富经验的骨科医生使用，他们能认识到该技术所带来的潜在并发症及益处。
二、临床问题
1.伤后早期治疗
髋臼骨折大多由高能创伤引起，因此必须对可能合并的致命器官损伤做出及时诊断和处理，否则将危及生命。髋臼骨折除开放性或合并某些难以手法复位的股骨头脱位外，通常不应急诊手术，以免增加不必要的手术出血。在生命体征获得稳定后，早期治疗应包括手法或骨牵引复位已脱位的股骨头，这是减少股骨头缺血性坏死率的关键，持续骨牵引还有利于防止骨片或骨断端顶压股骨头，导致股骨头软骨的再损伤。手术以伤后3—7天最佳，因此时深部创伤性出血已停止，而影响骨折复位的瘢痕组织尚未形成，最迟不超过3周，否则因瘢痕组织形成极易影响骨折复位质量，增加手术创伤和难度。
2.治疗方案的选择
任何骨折的处理都需要预先制定合理的治疗方案，这就需要对损伤进行仔细的临床和影像学评估。外科医生对急性髋臼骨折可以采用的治疗方案包括非手术治疗（保守治疗）及手术治疗。理论上，对于有移位的髋臼骨折应该像其他关节内骨折一样采用解剖复位和稳定内固定，并随后进行早期功能锻炼。如果闭合方法不能恢复关节的完整性则应采用切开的方法。虽然闭合的方法有时可以恢复髋臼的完整性，但有研究表明关节内骨折最好通过切开解剖复位和稳定的内固定进行治疗。然而，切开复位内固定手术面临着很多并发症，因此，在制定治疗方案时必须将患者获得的受益与手术风险进行比较；同时，在制定治疗方案时，患者因素及参与治疗人员的专业知识水平和骨折的因素一样重要。
（1）非手术治疗指征
（1）无移位或移位＜3mm的髋臼骨折；（2）低位横形和低位前柱骨折（Matta顶弧角＞45°）；（3）后壁骨折缺损＜40%；（4）髋臼与股骨头仍保持良好匹配的双柱骨折；（5）关节内无游离骨块；（6）有内科禁忌证，难以胜任手术；（7）局部软组织开放伤继发感染；（8）老年性骨质疏松者，但这一指征受到Helfet 质疑，在他收集的＞60岁手术病例中，仅1例再移位，与年轻病例组无显著差异。移位＞3mm的移位骨折如采用非手术治疗将继发创伤性关节炎。
（2）手术治疗指征：（1）骨折移位＞3mm；（2）合并股骨头脱位或半脱位；（3）关节内游离骨块；（4）CT片示后壁骨折缺损＞40%；（5）移位骨折累及臼顶（Matta顶弧角标准）；（6）无骨质疏松。
3.手术入路选择
手术医生选择的暴露方式必须能够满足关节面的解剖复位和固定，以恢复关节一致性的要求，同时尽量减少并发症。为此，Myo提出影响决策的5大重要因素：（1）骨折类型；（2）局部软组织条件；（3）主要相关系统损伤的表现；（4）年龄及相关功能状态；（5）损伤到手术的时间间隔。其中，骨折类型是最重要的决定因素。通常后方骨折（后柱、后壁）选用KL入路（图531），前方骨折（前柱、前壁）图531：后侧KL入路选用髂腹股沟入路（图532、图533），前、后柱（双柱、T形、前柱合并后半横形骨折）均骨折者则选用延长髂股入路（图534）。
因髋臼骨折存在伤后时间与复位难度密切相关的特点，因此同类骨折在选择手术入路时，须考虑这一因素。如某些累及负重区的横形或T形骨折，当手术时间在伤后2周内，通常选用前方髂腹股沟入路或KL入路，在受伤＞2周时，复位难度显著增大，因此必须选用侧Y 形入路（图535）或延长髂股入路或双入路。某些双柱骨折，手术时间在伤后1周内，应选用髂腹股沟入路，超过这一时间则复位固定难度加大，必须选用广泛暴露，如侧Y形入路，延长髂股入路以及髂腹股沟入路加KL入路。
4.骨折复位的评定标准
复位标准为：解剖复位，移位＜1mm；满意复位，移位＜3mm；不满意复位，移位＞3mm，＜4—5mm。
由于“满意复位”易产生3mm移位可接受的误导，故目前这一标准已改为“复位欠佳”，解剖复位和不满意复位这两个标准的术语仍继续沿用。这些标准的建立除有临床研究的基础外，尚有实验依据。
Finkenberg（1988年）通过狗动物模型证实，负重区骨折纵向移位＞1mm、水平移位＞3mm则创伤性关节炎发生率显著增高。故将这一标准用来评定临床手术复位的质量，结果Matta（1988年）组髋臼骨柱移位骨折118例中，解剖复位74%，复位欠佳16%，不满意复位10%。然而Matta认为，移位髋臼骨折即使获解剖复位者，仍有可能在某些区域表现有骨折复位欠佳，这些局部区域的复位欠佳或摄片角度，或因钢板阻挡，使X射线片难以显示。但对这些患者的随访检查却显示出良好的疗效，由此推测，成年患者的髋臼软骨对轻度压力分布改变具有一定的耐受和重塑能力。
5.术后处理