Majd 等报道34例用钛网Cage和前路钢板行前路ACDF，仅用原位自体骨填充Cage，融合成功率为97%，并发症包括假关节、Cage滑移、后凸畸形和Cage有关的神经根病各1例。
圆柱螺纹钛Cage利于ACDF操作。这些设计和腰的介体融合Cage与Cloward的操作程序相似性。圆柱形的螺纹Cage通常不需要附加前路颈椎钢板，在一些病例中可原位植骨，避免或减少因骨的需要行供位点的手术。
Profeta等报道用NovusCTCage的一个比较系列。58例病人用自体髂骨移植行单节段ACDF，52例病人用NovusCTCage和原位骨行单节段ACDF。髂骨移植组有15%的塌陷，22.4%的病人术后抱怨颈椎疼痛，NovusCTCage组没有发现有塌陷，这组颈椎疼痛率为5.7%。研究者们认为此技术操作上更容易，也注意到Cage能提供一个即刻的稳定、增加颈椎的生理前凸、减少住院时间、消除供骨区的发病率。
Stephen等记述了一个前瞻系列54例NovusCTCage单节段ACDF，或自体髂骨移植和钢板内固定。结果临床并发症、失血量两组中相似，而Cage组影像学的骨不连为16%，钢板组为3%，但没有骨不连的症状需要治疗。Cage组返回工作早，供骨部位的疼痛发生少。
Matage回顾一组80例（101节段）病人用BAKC治疗神经根痛72例或脊髓病8例。Cage内仅用原位骨移植，所有神经根痛病人临床改善，而8个脊髓型患者7例得到改善。1例因Cage脱离原位需二次手术。随访中，屈曲/仰伸位影像检查中无移动。
Hacker等报道了预期的、随机组化、多中心实验的病人，用BAKCCage行单节段ACDF与不用钢板的自体骨移植进行比较，1年有效随访288例，随访两年的144例。手术时间、住院时间、临床结果两组相似。BAKC组较自体髂骨移植组证实失血更少，更少髂骨移植、略高的融合率。
Brook 等报道一系列19例患者在单节段或两个节段用碳纤维Cage行ACDF。与髂骨移植行ACDF的相比较，所有病人症状临床改善，融合率为100%。
（4）金属融合设计：钽有良好的生物活体相容性，多孔钽以相互结合的500—600μm多孔加工，允许骨长入和通过微孔。在美国，多孔钽已被用来生产髋臼杯，生产ACDF和广泛应用于临床试验。
4.骨诱导生物材料
骨生长发生蛋白（bonemorphogenetic proteins，BMPs）：是蛋白质家族的一员，可介导骨的形成。Zdeblick 用一只山羊行三个节段的颈椎介体Cage行ACDF模型重构这些位点。用BAK设计自体骨移植、BAK覆盖HA（羟磷灰石）带自体骨移植和BAK设计充填重组人BMP2（rhBMP2）。成功融合BMP组为95%，HA覆盖组为62%，BAK/自体骨移植组为48%；BMP比自体骨有更快的骨生长和通过Cage。
Boden等报道14例用BAK设计治疗腰椎间盘退变。植入浸有rhBMP2明胶海绵的BAKCage。3例用自体骨BAK融合。薄层CT扫描盲法研究评价融合部位。所有11例用rhBMP2的被定级为坚固，自体骨融合3例中只有2例坚固，没有显著的临床差异。这些实验证实BMP具有良好的成骨作用，临床已广泛用于骨不连、骨缺损等的填充诱导成骨手术中。
5.前路颈椎钢板
前路颈椎钢板用来稳定前路颈椎结构，提高多节段的融合率，降低移植物脱位的发生率，失去稳定结构条件下提供稳定的融合条件，钢板可降低移植物塌陷和弓状后凸畸形的发生率。不利方面，如增加费用，延长手术时间及钢板可能相关的并发症。要更好理解前路钢板恰如其分的角色，需讨论前路钢板的生物力学和临床适应证。
（1）张力与非张力系统：张力系统在钢板与螺钉之间有坚强的连接，而非张力系统在钢板与螺钉间结合并不牢固。带有张力连接的钢板形成一个“固定角设计”，在周期性的负载下提供一个更坚固的结构。非张力钢板连接的柔韧性依赖于钢板固定在颈椎脊柱前方的稳定性。
也有学者担心张力钢板对移植物有“应力遮挡”作用，导致骨质丢失或延迟愈合，移植物下沉或重吸收。当颈椎被坚强的张力钢板分散其应力时，将改变移植物有利的压力环境。
（2）双面皮质固定：双面皮质固定提高骨与钢板间的接触强度，也增加固定点脊髓损害的危险。Chen等测量用单层和双层皮质固定非张力钢板。疲劳负荷后，单层皮质的和双层皮质结构的刚度明显降低，单层皮质降低更明显。骨质减少的骨，接触强度成为更重要的问题，须权衡双层皮质固定的利害关系。
（3）控制下沉：前路钢板与移植物将共同分担负载。移植物置于压缩环境将有利于愈合，而且防止移植物更高压力引起移植物的塌陷。Rapoff 等用一个节段的小牛模型，证实在一个纯压力负荷下，钢板和移植物间共同分担负载。
钢板系统设计理论上能提高移植物和钢板共同承担负载的能力。
Brodke等在ACDF模型里比较DOC、ABC、CSLP、Oriond 钢板。结果表明，DOC钢板和ABC钢板能和支撑移植物有效的分载；静力钢板不能与支撑移植物分担负载。在所有测量模型中，ABC钢板与张力的CSLP和Orion系统较DOC系统的硬度明显更低。
Jatana回顾多节段ACDF或行DOC系统的治疗。两节段平均下沉2.15mm；三节段，平均下沉2.77mm；髓核部分切除术组平均下沉1.92mm。大多数的下沉发生在术后最初的两周内。
Apfelbaum等回顾ABC系统经ACDF或髓核部分摘除术。结果绝大多数的构建有1—2mm下沉，多数发生在同种异体骨移植组。大多数下沉的发生是在术后的第一个月之内。
二、临床问题
1.手术入路
从美观角度和颈阔肌颈部皮肤的纹理走向的解剖考虑皮肤横切口是一两个节段椎间盘的经典外科途径。三个节段手术可在胸锁乳突肌前缘做一个长的纵向切口。
2.单节段ACDF与融合钢板放置
单节段ACDF加置前路钢板的融合术仍有争议。多数研究显示置钢板与不置钢板融合率差异很小。虽然置板组显示更低的骨不连趋势，但没有达到统计学差异。置板组更可减少弓状后凸畸形的发生。Connolly 等回顾43例自体髂骨移植的ACDF患者，25例行前路钢板，18例未用钢板。单一节段ACDF，临床结果和融合率两组中没有显著差异，多节段置钢板的有更高的融合率。Zoega等报道27例患者单节段的ACDF置钢板和不置钢板的病人，临床效果和融合率没有显著差异，但置钢板组影像学上更少节段后凸畸形。
他认为单节段ACDF用颈椎前路钢板可减少外部固定，早期返回重体力劳动和提高吸烟者的融合率。这些争论如今依旧是临床研究的焦点。
3.多节段髓核部分摘除术的前路融合
多节段的髓核部分摘除术是现在面临的一项特殊挑战。因为支撑物与椎体间关节的高压力，可导致宿主椎体融合失败、移植物脱位或钢板脱出。
Isomi 等评估颈椎前路钢板、支撑移植物重构行单节段和三节段髓核部分摘除术的模型。疲劳试验后，三节段结构不稳定，而单节段结构稳定。Panjabi 等也研究了用支撑移植物和CSLP重构单节段和三节段髓核部分摘除术模型。疲劳试验后，三节段的在钢板末端下方，显著提高了其运动，单节段的运动上没有多大变化。Foley 等评估单用支撑物重构三节段髓核部分摘除术的模型，加载在压力敏感支撑移植物上，一个支撑物加前路钢板，一个支撑物加载后路钢板，一个支撑物加载前路钢板和后路钢板。前路钢板可提高牵张位的负荷，后路钢板则提高屈曲位的负荷。小运动量负载导致移植物椎体连接的最终失败。DiAngelo 等用相同的模型，脊柱屈曲和牵张时在支撑物上建立了一个标准压力模型相反的模型。Vaccaro 等报道前路钢板治疗两个或三个节段ACDF。两节段ACDF移植物脱位为9%，三节段为50%。
三个节段ACDF附加后路辅助固定用于防止构建失败。
4.连接板
连接板是安置一个小的颈椎前路钢板的技术，以达到重叠在支撑物椎体连接末端的结构。连接板能锁在移植物末端防止其前方脱出，连接板不产生前方张力带的作用。Vanichkachorn等报道此法治疗颈脊髓病的病人，平均3.36个节段，用腓骨和髂骨的支撑物和短的连接板防止支撑物末端从前方脱出。所有病人后路辅助固定。
平均30.8个月随访，没有钢板或移植物的移位。Riew 等报道用一个连接板行2个或3个节段ACDF。2例2个节段和12例3个节段。
仅3例患者后路辅助器械操作。2例患者出现钢板/支撑物脱位。
其中1例患者没有行后路辅助固定，引起气道损害而死亡；另1例骨质疏松患者，尽管加用后路固定仍出现最小限度的钢板脱位，但没有再手术。
5.金属器件的失败与翻修
在前路颈椎钢板系统中，出现金属钢板的失败既包括螺钉也可以是钢板。Lowrey 等报道张力金属板固定和非张力的前路钢板，39例金属器件失败，包括螺钉松动、螺钉破损和钢板破损。机械失败没有引起症状，平均随访43个月。在此期间，没有因破坏的金属器件引起的神经症状或食管损害。非张力钢板可能更明显遇到金属器件的失败。前路颈椎钢板在骨不连翻修中显示出良好的作用。骨不连可行前路或后路途径治疗。前路的支持者强调能对神经根或前路脊髓直接减压并且纠正后凸畸形。Tribus等回顾前瞻性ACDF，有症状的骨不连患者行前路假关节切除、自体髂骨移植、放置钢板，没有病人证明不稳定或需进一步手术。Coric 等回顾了因有骨不连症状而治疗，行假关节切除、同种异体髂骨移植，包括两节段和三节段的骨不连。放置前路钢板，结果100%的融合。国内长征医院认为前路翻修加后路手术时可以不做减压只做固定和融合。后路翻修时矫正颈椎的曲度要适当，不强求复位而导致神经症状的出现。高龄或合并有其他疾病估计无法接受前路翻修的患者，可以考虑后路翻修。后路翻修的效果不及前路，特别是颈椎曲度的恢复比较困难。技术性原因是造成翻修的首要因素，其次是应力遮挡。对于内固定翻修术，尽可能利用原有内植物，除非原有内植物不适合继续使用。
6.颈椎前路融合术的基本原则
颈椎前路融合术的基本原则是充分的减压、提供完整的重建结构，生物学活性的骨移植、牢固融合。骨库和骨移植替代物对自体骨移植有了可替代的选择空间。新的修复用的植入物和Cage在广泛研究调查中。骨生长因子被期待为能彻底改变脊柱假关节。各种钢板系统可为颈椎提供内在的稳定结构。支撑移植物和前路钢板加载在长结构的位置。多数学者认为长节段ACDF附加固定很重要，仅用前路钢板固定可导致失败。单一节段ACDF的前路钢板仍有争议，而钢板已显示能提高多节段的融合效果。对颈椎骨不连，钢板可以提供一个有效的挽救措施，特别是如畸形或神经系统压迫要求前路手术时。金属器件植入物的失败可发生在前路颈椎钢板，但多数没有症状而不需要手术处理。颈椎前路翻修多为技术因素所致；手术目的是充分减压，注意骨床保护，尽可能不用长条钛网置换，原有内固定器件仍可用来翻修。
三、建议阅读的书目和文献
1.赵定麟，主编。现代骨科学。北京科学出版社。2004年。
该书由数十位国内知名骨科专家共同编著而成，主要特点是侧重于临床问题解决，言简意赅的理论描述和生动翔实的图片与临床经验相结合。在临床问题上，着重表述了作者自己的临床经验和处理方法，是临床骨科医生解决实际问题的好助手。
2.冯传汉，张铁良，主编。临床骨科学。人民卫生出版社。
2004年。
该书主要以天津骨科医院为背景编著，在骨科基础理论方面有较为翔实的阐述。全书分上下两册，上册为概论、创伤总论、关节置换、小儿骨科，下册为脊柱疾患等。在本书的第六篇详细介绍了颈椎病病因、分型以及治疗的方法，分析了各种方法的优缺点。
本书对骨结核、骨肿瘤的治疗也做了重点叙述，是一本值得阅读的好书！
（第五十节）微创全髋关节置换术
一、前沿学术综述
1.概念
全髋关节置换术（totalhip arthroplasty，THA）经过近40年的发展，已经是一种非常成功的手术方法，为广大罹患髋关节疾病的患者解除了痛苦。但传统的THA手术切口通常为20—30cm，尽管拥有很好的手术视野，但也给患者带来了大量失血和术后较长的恢复时间。因此，目前问题已经不是微创技术是否可以应用于需全髋置换的患者，而是如何有效地在THA中应用该技术。
2.临床研究现状
微创全髋关节置换术在国外开展已有10余年的历史，1993年Siguier等人开始用前外侧入路连续对1037例患者行人工全髋关节置换术。美国ABC新闻频道曾把微创THA誉为“一种能使病人在术后几小时就能站起和走路的全髋关节置换术，它能带来更少的疼痛和更快的恢复（2002年9月18日）”。目前，该技术已经发展为关节置换中热门研究方向，许多关节外科医师对微创关节置换病例进行了大量的临床随访研究。该技术最初引起人们注意的是更美观的皮肤切口，与传统THA相比，切口平均缩短了13.3cm；其次，康复和住院时间也明显缩短，术后第2天患者就能开始进行积极的功能锻炼，如果采用双切口入路行THA，85%患者可以于手术当天出院（可能是由于人种以及东西方文化的差异，中国人很难做到术后当天出院）。事实上，重点不在于对皮肤切口的改进，对重要解剖结构的保护才是真正引起人们重视的焦点。在行THA时，人们为了保留外旋肌群、后方关节囊、大转子、臀肌等重要组织结构，曾经对常规切口不断进行改进以求早期恢复，但许多研究者最终发现，微创技术才是唯一能达到以上要求的最佳方案。