近年这方面报道越来越多，主要方法是对按以前的标准要进行根治性膀胱切除的患者通过经尿道膀胱肿瘤电切、以顺铂为主的联合化疗加上放射治疗后再进行电切，若取得临床上的完全缓解（CR）就保留膀胱密切随访，否则行根治性膀胱切除术，这样使一部分肌层浸润性膀胱癌患者膀胱肿瘤得到了有效的治疗又保留了膀胱，提高了生活质量，5年生存率并没有降低，但是否就此延误了经过新辅助化疗没有获得完全缓解要做根治性膀胱切除患者的治疗，要进一步观察。
6.全膀胱切除术后的尿流改道问题尿流改道发展至今，可分为四大类：（1）输尿管乙状结肠吻合术、输尿管乙状结肠吻合乙状结肠直肠造口术（Modelsky 手术）等尿粪合流手术，以及直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术或直肠膀胱乙状结肠会阴造口等尿粪分流手术。因此类手术并发较多尿路感染、高氯性代谢性酸中毒及肾功能损害，现已很少被采用。（2）输尿管直接或间接腹壁造口术，如输尿管腹壁造口术、回肠膀胱术（即回肠膀胱腹壁造口术）或结肠膀胱术。此类手术操作简单，对已有上尿路损害者较为适用，但需佩带尿袋，护理较麻烦，生活质量不高。（3）原位可控膀胱术（新膀胱术），使用胃、回肠或结肠贮尿囊与尿道吻合。此类手术患者可恢复近乎生理性的排尿功能，近15—25年来越来越受到重视，应用越来越多，从1994年开始应用于女性也获得了很好的效果，但不适用于尿道有病变患者。（4）可控膀胱腹壁造口术，使用肠管或胃（很少用）通过输出道腹壁造口。此类手术患者虽然不能经尿道排尿，但可自控尿液，特别适用于尿道有病变或尿道危险因素高的患者，可提高术后生活质量。
原位膀胱替代手（原位可控膀胱或新膀胱术）利用回肠、结肠或胃（很少）制成储尿囊再与尿道残端吻合形成的可控性原位膀胱替代（continent orthotopic bladdersubstitute），术后患者排尿功能最接近生理状态。随着手术技巧等改进，原位膀胱替代术后的尿控率有很大提高，围手术期并发症已明显减少，不少医疗中心根治性膀胱切除术后行原位膀胱替代术的比例已达到50%以上。原位膀胱替代术的适应证是适合做根治性膀胱全切患者，无尿失禁，男性在尿道和精阜周围没有肿瘤，女性在膀胱颈及其周围无肿瘤，肾、肝和肠道功能正常。常用的原位膀胱替代方法有Studer法、Hautmann法和Tpouch法，三种方法均用回肠，对系膜缘剖开后分别行U 形交叉折叠、M 或W 形和T形排列。术后很少发生因回肠过短而发生的维生素B12或胆盐吸收不良。因回肠黏膜接触尿液而发生的常见代谢紊乱是高钾低氯性酸中毒，特别在术后早期容易发生，常用碳酸氢钠来纠正。原位膀胱替代术的术后随访与指导非常重要，拔除导尿管后，尿液中的细菌必须予以清除，刚拔除导尿管后的排尿间隔时间应小于2个小时，即使在夜间也要用定时闹钟叫醒排尿，应在坐位时先放松盆底肌再用力增加腹压，必要时由上至下按压下腹部，经常测定血电解质和血气，早期发现可能出现的电解质或酸碱平衡紊乱，注意代谢性酸中毒的表现可能是非特异性的恶心、食欲不振、疲倦、乏力和呕吐，每日补充碳酸氢钠2—6g有助于防治酸中毒。原位膀胱替代术的控尿率白天可达87%—98%，夜间达72%—95%，保留性神经的手术提高了控尿率。
7.转移性膀胱癌的治疗
顺铂为主的化疗是转移性膀胱癌（N+和M+）的标准治疗，常用的方案有MVAC、CMV、CM和CAP（cyclophosphamide、adriamycin和cisplatin）。淋巴结转移比内脏器官转移的疗效好，中枢神经转移灶几乎无效果，内脏器官转移中肺转移疗效较好，其他内脏器官转移特别是肝转移疗效很差，肝与骨的转移极少有持续的疗效，对顺铂为主的方案有效时很快就见效。70岁以上的老年人若全身情况较差，药物剂量应减少20%—30%，并密切观察化疗的耐受性、及时调整剂量。对常规化疗无效的晚期膀胱癌的治疗，主要是合用造血生长因子时增加化疗药物剂量，还有一些新的药物与方案，如吉西他滨（Gemcitabine）、泰素（Taxol）和多烯泰素（Docetaxel）。吉西他滨每周1次用3周，休息1周。在联合G CSF时，单用泰素总的有效率可达到42%，泰素与顺铂或卡铂联用有效率可提高到50%—80%。
8.膀胱癌患者的随访策略
随访的总原则是要及早发现肿瘤复发或可能的进展，使患者得到治愈性的治疗，尽可能减少经济支出和不引起患者的忧虑。随访方案决定于疾病的自然史，Ta、T1、G1、G2肿瘤患者第1年应该随访3—4次，以后每半年随访1次，G3T1肿瘤患者应每3个月随访1次直到3年，以后每半年随访1次。随访内容应包括尿细胞学和膀胱镜检查，其他的有助于诊断的尿液检查方法（如BTAtest）带有研究性质。根治性膀胱切除后有可能发生尿道和上尿路肿瘤，但早期发现这些病变有可能治愈，也会发生盆腔的局部复发和远处转移。因此根治性膀胱全切后合理随访要包括尿道、上尿路、盆腔和常见的远处转移部位。
膀胱全切后尿道癌的发生率为3.5%—17%，上尿路肿瘤的发生率为1%—9%。每年1次的X线胸片、IVP、盆腔及腹部CT和骨扫描应该包括在随访内容中。
三、建议阅读的书目和文献
Walsh.CampbellsUrology （EighthEdition）.W.B.SaundersCompany.2002年.该书在有关膀胱癌的分子生物学的阐述中，详细描述了膀胱癌的化学致癌物病因和非化学致癌物因素，包括职业因素和吸烟在膀胱癌的发病中所起的作用。介绍了不同性别、种族和国家地区之间发病率和死亡率的差别及可能的原因，详细描述了抑癌基因P53、RB、p15、p16、p21、p27、p19的异常在膀胱癌发生和发展中的作用，对膀胱癌的尿液细胞学检查和膀胱镜检查，B超、CT、MRI、胸部X线或CT和骨扫描在膀胱癌的分期诊断中所起的重要作用均有详细介绍，尤其对膀胱癌治疗，除介绍了根治性膀胱切除外，还介绍了许多有前景的术前放疗、新辅且化疗、围手术期化疗和术后辅助化疗等方法。
（第四十四节）肾癌
一、前沿学术综述
肾脏肿瘤中约90%为肾细胞癌，即通常所指的肾癌，约占全身恶性肿瘤的2%—3%，在男性泌尿生殖系统恶性肿瘤中居第二位，约15%，仅次于膀胱癌。近年来，随着影像学的广泛应用和微创技术的发展，对肾癌的诊断治疗研究不断深入，肾癌的疗效有了明显提高。
肾癌的病因仍不明确，吸烟、肥胖、职业、经济文化背景、高血压等是肾癌发生的危险因素。在我国，肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势，各地区肾癌的发病率及死亡率差异较大。其中发病人群中男女比例约为2∶1，城市地区高于农村地区，二者最高相差43倍。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50—70岁。
肾癌绝大多数发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤。10%—20%为多发，直径平均7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔。肾癌可分为散发性和家族性，双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的2%—4%，遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。传统的肾癌分型包括肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌、肾乳头状腺癌、肾颗粒细胞癌、肾肉瘤样癌、肾未分化癌；2004年WHO 将肾癌类型主要分为肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌。其常见的病理类型为透明细胞癌，约占肾癌的85%。对于肾癌的分期，目前采用的为2002年AJCC肾细胞癌TNM 分期。肾癌的分级，以往常用的是1982年Fuhrman四级分类，目前采用高分化、中分化、低分化（未分化）的三级分类标准，即将Fuhrman分级中的I、II级合并为一级即高分化、III级为中分化、IV级为低分化或未分化。
目前已明确的遗传性肾癌有VHL综合征、遗传性乳头状肾癌、遗传性平滑肌瘤病肾癌、BHD（Birt HoggDube）综合征，其中最常见的是VHL综合征，为一种常染色体显性遗传疾病，其抑制基因可能在第3染色体短臂上，常伴有多发器官肿瘤。
随着影像学检查的广泛应用，无症状肾癌所占比例逐年增多，国内文献报道无症状肾癌占33%，国外约50%。典型肾癌的症状表现为血尿、疼痛、肿块。部分肾癌尚可表现为副瘤综合征症状，如高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等。转移性肾癌则具有相应的症状，如病理性骨折、咯血等。
影响肾癌预后的因素最主要的是病理分期，其次包括组织学类型，乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头状肾细胞癌I型的预后好于II型；集合管癌预后较透明细胞癌差。此外，组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素亦与预后有关。
二、临床问题
1.局限性肾癌的治疗
局限性肾癌是指2002年版AJCC的TNM 分期中的T1—T2N0M0期肾癌，临床分期为I、II期。外科手术是局限性肾癌的首选治疗方法，手术方式有根治性肾切除手术、保留肾单位手术，可通过开放或腹腔镜途径进行。
（1）对于临床偶发肾脏小肿块是否可以采取随访观察Frank I等报道，在直径小于1cm的肾脏肿块中，46.3%为良性肿块，而直径在1—4cm之间的肿块中，21%为良性肿块。那么，是否可以对小的肾脏肿块行观察等待疗法呢？SamN.Chawla等总结近40年的文献报道，共计286例影像学检查具有增强性质的小的肾脏肿块纳入研究分析，平均直径为2.60cm（中位数为2.48cm，1.73—4.08cm），这些患者由于不能耐受手术或不愿接受手术治疗等原因而行等待随访治疗。
结果表明，平均随访时间为34个月（中位数为32个月，26—39个月），能够纳入统计学分析的234例肿块的年平均增长速度为0.28cm（中位数为0.28cm，0.09—0.86cm）。在所有的286例肿块中，有131例（46%）明确病理结果，其中120例（92%）为肾细胞癌。这120例肾细胞癌患者在至少12个月无其他治疗的观察期后进行手术，肿瘤年平均生长速度为0.40cm（中位数0.35cm，0.24—1.6cm），与未行手术治疗继续行观察随访的肾肿块在年增长速度上有显著差异（P＝0.0001），而在肿块最初的直径上无显著差异（P＝0.34）。在观察期间，其中有3例（1%）发现有远处脏器转移。研究者同时发现，在89例获得病理分级的患者中，绝大多数（89%）为高分化。因此，对于那些尚不能明确诊断的具有影像学增强性质的小肾脏肿块，如患者暂不能耐受手术或不愿行手术治疗时，可考虑采取严密的随访观察治疗，随访主要依靠影像学检查，随访过程中如发现肿块增长明显，高度怀疑肾癌可能时，手术治疗仍是治疗的标准方法。当然，文献也有不足指出，比如，不能完全按照随机化分组原则，无法确定所有肿块的性质等。
（2）保留肾单位的手术适应证
有关保留肾单位的手术近年备受关注，尽管目前仍没有完全随机化试验来比较保留肾单位手术和根治性肾切除术的报道，但是对于那些单发、直径较小（＜4cm）、范围局限、对侧肾功能良好的肾肿瘤，保留肾单位手术是首选治疗方法。
随着对其治疗的研究逐步深入，使手术治疗肾癌的同时尽可能保留功能肾单位的观点被广泛接受，其术式有肾部分切除术、楔形肾部分切除术、肾肿瘤剜除术等。目前对保留肾单位手术的适应证分为绝对适应证、相对适应证和选择性适应证。
绝对适应证指肾脏根治切除术将导致肾功能失代偿，如双侧肾癌、孤立肾肾癌、已经并发对侧肾功能中重度受损的肾癌（由于泌尿系先天畸形、肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系感染或结石、糖尿病或高血压等系统性疾病等）。
相对适应证指根治术将导致肾功能可能或将来可能失代偿，如存在影响对侧肾功能的肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系感染、结石以及全身性疾病（如糖尿病或高血压等）。
选择适应证指根治术后不会发生肾功能失代偿，此为对侧肾功能正常且没有现时受到损害的危险。
由于临床诊断小肾癌病例的增多，保留肾单位手术已为泌尿外科医生更加重视，对于绝对适应证和相对适应证的病例在无瘤生存的原则下接受保留肾单位手术多无争议，如果是选择适应证的病例，则在选择根治术或保留肾单位手术时尚有不同观点，一般认为对小肾癌（直径小于4cm）患者行保留肾单位手术治疗无瘤生存的可能性更大，但近来一些医疗中心大病例数的研究结果显示，对T1期肾癌包括T1b期行保留肾单位手术治疗的患者，术后生存率与接受肾脏根治术的患者效果相当。
（3）保留肾单位手术中切除范围
保留肾单位手术并非仅行肿瘤剜除术，单纯肿瘤剜除术易造成肿瘤残留及局部复发。肾癌的多中心病灶和假包膜外癌浸润（包括假包膜外肾实质浸润、小静脉癌栓等）是造成保肾手术肿瘤残留、局部复发的重要因素。因此，从理论上确定适当的安全切除范围，使保肾手术既可保留足够多的肾单位，又避免肿瘤残留，具有非常重要的意义。关于保肾手术的安全切除范围，国内外通常采用的切除范围为假包膜外1cm的正常肾实质。
Duvdevani 等报道301例保留肾单位手术结果，术中常规行冰冻病理检查切缘，肾肿瘤大小1—12.5cm，平均3.56cm，切除肿瘤周围正常肾组织厚度1—8mm，术中冰冻病理切缘阳性2例（0.7%），但根治性肾切除后的石蜡切片未见肿瘤残留，切缘阴性的299例术后石蜡切片切缘阳性4例（1.3%），其中1例术后9个月复发，行根治性肾切除术，其他3例术后随访26、59、120个月未见复发。其他295例平均随访51个月，3（1%）例死于转移，2（0.7%）例于术后6、100个月复发。
因此，手术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查。