经尿道微波热疗（TUMT）用915—1296MHz 微波消融前列腺组织，此系统由天线、特制尿管和大部分产品都有的防止尿道温度超过41℃的冷却系统组成。某些机器有直肠温度感应器，当温度超过42.5℃时能切断能源。现有机型很多，不同机型的早期疗效没有明显差别，但消除组织的差别会产生临床效果和保持时间的不同。治疗用局麻，不需住院，依据能量不同需要30—60分钟。有尿道冷却系统者热辐射较高，可穿透4—7mm，降低尿道温度使治疗耐受性较好。某些机型的平均凝固坏死可达直径32mm。需保留尿管1—12天。某一机型90%的病人保留尿管少于24小时。最长者不超过两周。机型不同，再次治疗间隔不同。低能量者84.4%需再治疗，而高能量者3年后仅有19.8%需再治疗。
经尿道微波热疗产生明显临床改善。国际前列腺症状评分（IPSS）治疗后1年60%的病例有改善，3年后为43%。生活质量评分1年后50%有改善并保持3年。最大尿流率1年后64%有增加，2年后为57%，3年后为29%。对性欲或勃起功能没有影响，对膀胱颈同时治疗者丧失射精可高达50%，而不治疗者丧失射精为3%—6%。治疗后性功能减退主要与射精功能损害有关。急性尿潴留发生率为10%—13.5%，最常见的并发症是术后排尿不适。也有因尿管放错位置或治疗不当造成直肠瘘和阴茎组织损坏等严重并发症的报道。
组织病理学改变为：至少45℃治疗大于45分钟后，主要的病理变化是单一的出血性坏死和组织失去活力，没有明显炎症反应，存活坏死分界范围约1mm厚。Targis机器的治疗范围是从尿道到死活组织边缘平均是16（5—25）mm。尿道低温保持了尿道上皮存活和直肠保护。
（3）经尿道针刺消融术：经尿道针刺消融术（TUNA）利用射频的热特性，TUNA管有两个相差40°角的外触针，从匹配的发生器通过外触针发射460—465kHz 信号，保持中心100℃，外周大于45℃的局限性消融。通过水分子的振荡和摩擦在针的顶端产生平均3mm的凝固性坏死灶。因此较大的前列腺需要多点穿刺。操作者通过放置针的位置，调整触针外的Teflon保护膜的合适长度和发生器的功率来避免破坏包膜。功率增加并不相应地增加消融，因为高温引起焦痂而隔离组织，局限坏死灶。病人在局麻下治疗5分钟就足够了。
前瞻性多中心研究发现，59.2%病人能自解小便，不带管出院回家。平均保留尿管时间3.1天。病人对TUNA耐受性较好，偶有不适，症状评分明显改善，6个月时IPSS下降56%—61%，12个月时下降40%—70%，24个月后下降57%—73%。最大尿流率1年后增加26%—121%，残余尿量下降13%—80%。生活质量评分明显改善。
对性功能没有明显影响。逆行射精很少报道。勃起功能障碍约出现在3%的病例，但有14%—21%病人报道功能改进。
最初24小时多有血尿，随后自行改善。在12—48小时内有13.3%—41.6%的病例出现尿潴留。在术后近期内有40%病例有排尿不适和尿频，大部分病例症状轻微、持续7天或更短，血清生化指标都正常。TUNA是个安全和微创性治疗前列腺的方法，但再治疗率可高达24%，长期疗效虽有希望但尚不肯定。
组织病理学改变为：射频消融在移行区引起损害，3小时后小量出血，边缘模糊。2周后与未治疗的邻近组织分界清晰。早期有广泛的轻度炎症和水肿，随后是凝固性和出血性坏死。在大体标本上损伤范围1—3mm。TUNA对上皮和基质的破坏作用一样。
（4）高能聚焦超声：高能聚焦超声（HIFU）在前列腺深部产生高温凝固坏死。发射的1000—2000W/cm2射线能在10—30mm的椭圆面上产生80—100℃高温。用经直肠探头进行定位和治疗，仅在约定的深度达到高温。直肠温度低于42.5℃，尿道温度低于41℃，不会损伤。病人需全身麻醉、硬麻或局麻下治疗，平均住院1.7天。
高能聚焦超声能有效减轻前列腺增生的症状。治疗1年后症状评分改善35%—59%，并在4年内变化不大。最大尿流率1年后增加30%，但4年后降到12%。生活质量评分1年后增加60.5%。它不明显影响性功能。有13%的病例精量减少，没有丧失射精的报道。其他副作用有血精（13%）、血尿（9%）、急性尿潴留（4%）、会阴疼痛（11%）和附睾炎（9%）。16%的病例需再次保留导尿。4年后有43.8%病例需TURP，二者间隔时间平均为26.5个月。
组织病理学改变为：高能聚焦超声精确地定位在靶区域，一般聚集深度为3—4mm，平均消融8—14mm3组织，有范围清晰的凝固坏死，随后是出血，被颗粒组织吸收，不能见到空腔。直肠壁和前列腺包膜后壁等周围组织未损害。偶有后尿道狭窄。
（5）组织内激光凝固：组织内激光凝固（ILC）前列腺依赖于激光点的照射热量的产生。凝固坏死发生在腺体深部，而不在前列腺尿道。用一台特制的激光机，激光光纤经膀胱镜在15°—30°角通过尿道插入前列腺，每10mm3前列腺组织插入1—2次。使用的能量总量不同。低能（5—7W）需治疗10分钟，而高能者（20—50W）仅需数秒。
坏死灶可达到直径15mm。该手术可在门诊于局麻下进行。
7天内拔管。18个月后症状评分改善60%，最大尿流率增加70%，且疗效能持续至少3年。1年后的生活质量评分改善62%。它引起轻到中度勃起功能下降（18.4%），丧失射精或精量严重减少（21.6%）。阳痿和长期尿失禁未见报道。24%病例有排尿不适。
组织内激光凝固的优点是能治疗不对称的前列腺，因它受外科医生控制。它的凝固比其他激光更深。能重复治疗，对尿道黏膜无治疗作用，出血少，但症状和排尿能力改善较慢是它的不足。
组织病理学改变为：组织内激光凝固引起大范围（直径27mm）的凝固坏死，与侧射性激光前列腺切除相仿，坏死组织、活力组织和前列腺包膜都分界清晰。由于激光引发前列腺内动脉回路栓塞，在热效应外有迟发性缺血坏死。
（6）尿道水囊性热疗：用热水传导性加热前列腺是新的热疗方法。它有双气囊，远端气囊起到定位作用，另一个雪茄状治疗囊能撑大前列腺尿道。用60—70℃5%葡萄糖水循环通过膨胀的治疗囊。
管道的其余杆子是隔热的，防止非治疗组织损害（尿道低于43℃和直肠壁低于42.5℃）。治疗囊长可在2—6cm内选择（间隔5mm），用尿道麻醉，单次治疗45分钟（Argomed 机型）。
45.5%病例在治疗1周，30.6%在2周和24%在3—5周能自解小便，拔除尿管。1年后症状评分改善48%，最大尿流率增加80%，生活质量评分改善37.5%。性活动、性欲、自发性或刺激后勃起、射精量和勃起时间都无明显减退。因原有尿路问题引起的治疗前性障碍明显改善。副作用有尿路感染（32.8%）、血尿（22.4%）、稍长时间的排尿不适（11.2%）和尿潴留（12%），所有这些都不严重且容易治疗。
组织病理学改变为：尿道周围出血坏死，局灶性或广泛性尿路上皮裸露和轻微炎症，损害较一致，局限在尿道周围。坏死单一，且不到包膜。坏死区内组织完全失活，腺体干瘪，红细胞缺乏和血管大量充血。周围区域退行性改变，基底细胞增生，鳞状化生和囊状腺泡扩张。
急性和慢性炎症是轻微的和局灶的。腺泡明显萎缩程度不等。因存活坏死组织边界清晰，说明组织对热能的反应有明显的热能域值，达到此值组织完全失活。
35天后，坏死组织被玻璃化和纤维疤痕组织所替代。坏死总量依赖于温度和恰当的热传导到组织和治疗时间。
（7）前列腺内注射无水乙醇（酒精）或高渗盐水胶：用特殊设计的针能将酒精注射入前列腺。酒精注射入前列腺移行区，在广泛弥散后可产生清晰的坏死组织线。6个月后，IPSS症状评分改善44.5%，前列腺体积下降28%。但是，酒精难以控制弥散程度。
前列腺内注射较黏的化学凝胶体（酒精或高渗盐水）可用于治疗前列腺增生现已生产了多种黏胶，包括酒精、高渗盐水（24%）和醋酸。
这些黏胶在超声下能看得见，可以局限坏死区域，对非治疗区域无损害。在门诊，无需麻醉，可经尿道、经会阴或经直肠多种途径行注射治疗。病人仅有轻微不适，24—48小时内拔除尿管。在6个月后，IPSS症状评分很快改善54%，尿流率改善62%和生活质量评分改善35%—40%。没有尿潴留，也没有病人随后需要手术治疗。血清乙醇、钠和PSA浓度没有明显升高。
组织病理学改变为：钆增强的MRI和CT检查发现，局限坏死区域与B超检查和前列腺癌根治术后组织病理学改变完全一致。前列腺有双侧广泛出血坏死，伴有中到重度急、慢性炎症。由乙醇黏胶和高渗盐水黏胶引起的坏死程度没有明显差异。坏死都没有超出到前列腺外。
（8）经尿道酶解消融：经尿道酶解消融是前列腺治疗早期就产生的一种微创方法。仅有很少的报道，用胶原酶、透明质酸酶、TritonX100（表面活化剂）和庆大霉素水合物治疗狗。胶原酶和透明质酸酶对结缔组织的溶解较好。
用5000U/ml胶原酶，3000U/ml透明质酸酶，1%TritonX100和150μg/ml庆大霉素溶于0.05M 柠檬酸和20mM 钙（酶激活剂）缓冲盐溶液（pH6.7）中，注射于21条狗的前列腺后1/4区域，术后狗都有肉眼血尿，持续3.5天。酶解特异性的发生在基质消融。但仍需要对酶解的毒性和周围组织器官的副作用进行长期研究。
组织病理学改变为：治疗狗前列腺显示囊状萎缩，注射酶区域呈现海绵状。在每个腺体的约30%有这些明显改变。基质萎缩，伴有中到重度慢性炎症，后期出现串珠状囊性扩张和局灶性淋巴样的肥大。
尿道都完整和正常。膀胱、直肠、前列腺周围软组织、肝、睾丸、肾和肺都无异常，提示损害局限在前列腺内。另有10条狗用胶原酶和透明质酸酶的研究观察长达12个月，都有前列腺破坏伴有轻到中度炎症，前列腺外组织损伤很小。
三、建议阅读的书目和文献
吴阶平，主编。吴阶平泌尿外科学。山东科学技术出版社。
2004年。
该书从55—60章用6个章节，分别对良性前列腺增生的病因病理、诊断、药物治疗、微创治疗、开放手术和经尿道电切和电气化手术等进行了详细和完整的叙述，特别是经尿道电切和电气化手术，是由国内现代最优秀的三位富有经验的专家，结合自己的临床经验而写就，对临床医疗实践具有较高的参考价值。
（第四十三节）膀胱癌
一、前沿学术综述
膀胱癌在我国泌尿系肿瘤中最多见，男女比例为3∶1，男性性别是膀胱癌易患因素之一，65岁以上病例占65%以上，有资料显示，30岁以下的膀胱癌病例大多为分化高的浅表性肿瘤，复发及进展危险低。膀胱癌的好发部位依次是侧壁、后壁、膀胱颈部、输尿管开口处和三角区。按照肿瘤的生物学行为，膀胱癌分为两大类，浅表性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌，浅表性膀胱癌占到初诊病例的80%，它易复发，但仅有10%到15%的患者进展为肌层浸润性膀胱癌；另一方面，预后差的肌层浸润性膀胱癌占初发病例的20%，由于往往没有浅表性的前驱病灶，目前认为大部分肌层浸润性膀胱癌是由上皮间变和原位癌（CIS）直接进展成高侵袭性恶性肿瘤的。
1.尿路上皮癌的概念
膀胱上皮为移行上皮，90%以上的膀胱癌是膀胱移行细胞癌，1998年以Epstein、Amin和Mostof 等32人组成的协商委员会提出了“膀胱尿路上皮（移行上皮）肿瘤WHO/国际泌尿病理协会的一致分类”，其中将膀胱移行上皮肿瘤更名为尿路上皮肿瘤（urothelialtumor），但也有作者认为膀胱的尿路上皮亦能发生鳞癌、腺癌等非移行上皮肿瘤，简单地将移行上皮肿瘤更名为尿路上皮肿瘤，有时可能会引起混淆。
2.膀胱癌的多克隆和单克隆起源学说
膀胱癌常在膀胱内的不同部位多处同时发生或在间隔一段时间后再发，所以传统上被认为是一种场地变化性疾病（field changedisease），这与现代的多克隆起源学说相一致，特别是在膀胱癌初发许多年的再发时，容易用这各种多克隆起源学说来理解。事实上，许多即使是低分级的乳头状肿瘤在初发后短期内又会复发，与多克隆起源学说似乎相矛盾，单克隆起源的肿瘤细胞脱落再种植或上皮内播散的可能似乎要大一些，有一些分子生物学研究结果也支持了单克隆起源学说，如在离肿瘤较远的正常膀胱黏膜具有与肿瘤细胞相同的分子改变，如G actin、EGFR和其他肿瘤相关抗原等，同时或先后发生的多个肿瘤组织中发现了相同的杂合性缺失（LOH）和突变基因序列，可以肯定的是，至少有一部分多发的膀胱癌是由单克隆起源的肿瘤细胞布散或转移形成的。
3.浅表性膀胱癌的再分类
浅表性膀胱癌局限在基底膜以上的黏膜或黏膜下层，包括乳头状突向腔内生长的Ta期肿瘤、侵犯黏膜下固有层的T1期和上皮内癌CIS，根据肿瘤细胞的分化程度分为高分化G1（grade1）、中分化G2（grade2）和低分化G3（grade3），随着不断有研究报道T1G3和CIS很容易进展成肌层浸润性膀胱癌、预后差，有肌层浸润性膀胱癌相近的生物学行为，近几年有将非肌层浸润性膀胱癌（nonmuscleinvasivebladdercancer）这一名称代替浅表性膀胱癌的趋势，根据浅表性膀胱癌初次治疗后复发与进展的危险性，结合TNM 分期和WHO 分级，将浅表性膀胱癌分为三类：低危肿瘤（low risk tumor）、中危肿瘤（intermediate risk tumor）和高危肿瘤（high risk tumor），低危肿瘤指单发TaG1直径不超过3cm的肿瘤，这类肿瘤经TURBt 后复发率在0~37%，几乎不进展；中危肿瘤指多发TaT1，G12或直径大于3cm的肿瘤，约2%可能进展为肌层浸润性肿瘤；高危肿瘤指T1G3、多发或复发性和CIS。
4.浅表性膀胱癌的分子发生病理